侵袭性真菌感染的治疗

侵袭性真菌感染的治疗流行病学现状发生率NNIS：04年为90年代的倍北京：03年为90年代的倍哈尔滨：04年是90年代的倍。OropharyngealCandidiasisC.albicansCatheter-relatedCandidiasisC.parapsilopsisC.albicansC.kruseiC.glabrataC.tropicalisHepatosplenicCandidiasisSystemicCandidiasisDisseminationfromGItractC.albicansC.tropicalisC.kruseiC.glabrataC.albicans念珠菌血症—白色念珠菌为主呈下降趋势非白念－热带念珠菌、光滑念珠菌和克柔念珠菌等上升，占总数41%隐球菌、曲菌的比例上升，死亡率增加不同科室的病人发生感染的真菌不同,同一个体内可能两种或以上的真菌感染.产生对氟康唑、二性霉素B的耐药菌株,并有增加的趋势。流行病学现状流行病学现状感染部位：肺部为原发灶或并发肺部感染者常见菌株：白色念珠菌、热带念珠菌感染多见20世纪后期－光滑念珠菌和克柔念珠菌感染上升；曲霉菌、隐球菌和组织胞浆菌感染病例逐渐增多，死亡率极高。我国念珠菌感染已成为血液感染的主要致病菌,占第4位。侵袭性真菌感染的特点两高、两低、一快两高：高发病率和高死亡率两低：低临床诊断率和低实验室诊断率一快：病情发展快易感因素

长期不合理应用广谱抗生素恶性肿瘤的化疗激素的应用不合理器官移植艾滋病定殖（colonization）和侵入性感染（invasiveinfectio）定殖：真菌寄生于人体浅表部位（粘膜、皮肤）。如：鹅口疮、食道炎、阴道炎、甲沟炎、龟头炎、尿布疹侵袭性感染：在血及无菌部位培养阳性在体液中发现菌丝。如：动静脉导管、脑脊液、无菌部位空腔穿刺液痰液及尿液中有菌丝或培养阳性。诊断诊断

比较困难－症状体征无特异性,与细菌感染不易区别临床－当急性或慢性感染性疾病3－7天用广谱抗生素无效，应考虑有真菌感染存在。实验室－镜检加培养、血清学诊断、组织病理学检查、分子生物学方法等。直接镜检和培养是形态学检查的基本方法。

涂片快可作为临床筛选：菌丝（-）:1.不产菌丝的真菌感染2.真菌处于静息状态治疗：酌情给与经验性治疗。菌丝（+）:1.酵母类真菌（多为白念）繁殖过程中形成芽孢连接——假菌丝2.霉菌营养或繁殖菌丝－真菌丝如毛霉菌，曲霉菌感染治疗：说明致病真菌处于活动期、繁殖期，可以诊断为真菌感染。应开始抗真菌治疗。诊断确诊：1.经活检或尸检证实有真菌侵入性感染的组织学证据。2.在2个无菌的封闭体腔内或器官中发现有感染的微生物学证据（除尿液或痰液外）。可疑感染：1.血培养阳性。2.在任何单一封闭无菌体腔内或器官中真菌培养阳性。3.血管内导管尖培养真菌菌落>15个。4.深部外科感染坏死部位真菌培养阳性。5.更换尿管前后两次尿培养阳性，或直接插管尿培养阳性。诊断可能感染：出现器官功能障碍，并发现有真菌定殖的证据，如痰、尿、胆汁等培养（＋）。RobertK.CraigW.etal..Double-blindplacebo-controlledtrialoffluconazoletopreventcandidalinfectionsincriticallyillsurgicalpatients.ANNALSOFSURGERYVol233No.4.April2001.P:542-547.

临床依据诊断情况决定治疗方案诊断侵袭性真菌感染的抗菌治疗预防性用药、经验治疗、早期积极治疗和确诊治疗

预防性用药：降低高危人群IFI的患病率和病死率氟康唑或伊曲康唑口服治疗经验性治疗：高危人群持续发热而广谱抗生素治疗无效氟康唑、伊曲康唑和两性霉素B静脉注射早期积极治疗：临床诊断成立可以大大降低病死率两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑静脉注射

侵袭性真菌感染的抗菌治疗确诊治疗：根据病原菌、部位、病情轻重来确立治疗方案氟康唑对克柔念珠菌天然耐药伊曲康唑对毛霉菌无效两性霉素B对葡萄牙念珠菌、土曲霉菌、毛霉菌抗菌活性差。新一代抗真菌药物正在不断问世两性霉素B脂质体、伏立康唑、卡泊芬净、宓卡芬净棘白菌素等预防性用药的问题：滥用氟康唑可增加耐药酵母菌的产生，这些酵母菌既可以成为定植菌，也可以成为感染的真正病原菌。经验性治疗的合理性：1.念珠菌在高危病人中发病率高。2.定殖预测侵袭性感染很重要。3.真菌感染的确诊有困难。4.延迟治疗可明显增加死亡率。5.经验性应用的抗真菌药物安全性相对较高。侵袭性真菌感染的抗菌治疗侵袭性真菌感染的抗菌治疗原则：足量、足时。临床感染表现消失及培养阴性后3－5天停药。氟康唑：作用机制：抑制真菌细胞主要成分——麦角固醇的合成。抑制真菌过氧化酶——真菌细胞内的过氧化物堆积。

侵袭性真菌感染的抗菌治疗氟康唑：对念珠菌属、隐球菌和组织胞浆菌有效对克柔念珠菌、光滑念珠菌和曲霉菌耐药不良反应少剂量：、qd、首剂加倍。疗程约6周。小于效果不好侵袭性真菌感染的抗菌治疗伊曲康唑：对常见真菌均有效。对曲霉菌效果好。对耐药克柔念珠菌、光滑念珠菌有效。对毛霉菌无效不良反应少，但价格较贵。剂量：、q12h。疗程8周以上。侵袭性真菌感染的抗菌治疗

二性霉素B：抗菌谱广、效果肯定、价格低，但毒性大，需在严密监护下使用。一般从小剂量（1mg）开始，逐步增量致出现毒性反应后减量维持。需避光、不可用盐水配置、滴注时间不可少于10h。疗程约8周以上。不良反应多，如高热、肝肾损害等，较早出现的不良