静脉血栓栓塞症 预防治疗观念的更新和进展

静脉血栓栓塞症—

预防治疗观念的更新和进展精选课件病例1

现病史：一名56岁男性患者，查出臀部、髂腰部及盆腔恶性脂肪肉瘤。曾经3次手术切除，一个月前发生双髂静脉血栓形成。

此次发现腰背部及盆腔肿瘤复发，并有明显压迫症状，拟再次手术。目前患者服用华法林抗凝。

问题：术前、术后如何抗凝？

是否需要植入腔静脉滤器？精选课件病例2

现病史：72岁，男性，1周前因外伤致左股骨颈骨折，拟行手术治疗。

既往史：高血压、糖尿病史，药物治疗，控制尚可。

精选课件

对于此患者在PE和DVT预防治疗方面，该如何处理？1.下肢是否应用IPC?2.应用IPC并联用低分子肝素?3.术中是否应用可回收的下腔静脉滤器?4.如果下肢应用IPC还同时监测双下肢和髂静脉超声吗?精选课件病例3

现病史：67岁，男性，右下肢DVT病史4年，曾口服华法林抗凝1年，遗留右下肢轻中度肿胀。1个月前右下肢肿胀加重并出现晕厥，在当地医院诊断为肺动脉栓塞，抗凝溶栓治疗，恢复较好，无明显心肺功能不全。目前华法林抗凝，INR2.2。

此次来我院要求行腔静脉滤器植入术。

问题：是否需要植入腔静脉滤器？精选课件问题4

下肢浅静脉曲张患者是否需要预防性抗凝？精选课件问题5

妊娠期妇女下肢DVT的抗凝治疗？精选课件深静脉血栓(DVT)、肺栓塞(PE)、静脉血栓栓塞症（VTE）深静脉血栓(DVT)是指在下肢静脉、腔静脉或上肢静脉形成血栓肺栓塞(PulmonaryEmboliPE)是指血栓移动并栓塞至肺动脉,减少或阻断肺血流引起的一种严重临床病症，有较高的病死率栓塞肺动脉的栓子75%～90%来源于下肢深静脉和盆腔静脉丛内的血栓VTE=DVT+PE精选课件9血管壁血液成分血流改变静脉血栓形成

病理生理

（19世纪德国病理学家VIRCHOW提出血栓形成三大原因）

VIRCHOW三角精选课件病因

19世纪，Virchow提出深静脉血栓形成的三大因素：静脉血流滞缓：术中麻醉下肢肌肉松弛血流滞缓左髂总静脉易回流受阻——尸检发现，左髂总静脉粘连高达55%。静脉壁损伤

1.化学性：高渗葡萄糖溶液、血管活性物质

2.机械性：静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤；股骨颈骨折股总静脉骨盆骨折髂总静脉或其分支，可并发髂股静脉血栓血液高凝状态大型手术、烧伤或严重脱水使血液浓缩晚期癌症血液呈高凝状态

大剂量应用止血药物等精选课件DVT的病理分类周围型：

腘静脉或股浅静脉下段以下，小腿肌间静脉丛血栓中央型髂股静脉血栓形成，左侧多见，混合型

全下肢深静脉均有血栓形成顺行扩展

逆向繁衍特殊类型：股青肿股白肿累及动脉肢体血循障碍精选课件

危险因素（继发）

既往DVT外科手术严重感染卒中创伤骨折高龄中心静脉导管精选课件

危险因素（继发）

吸烟妊娠/产后期肾病综合症血小板异常制动精选课件

危险因素（继发）

恶性肿瘤化疗肥胖心力衰竭长途旅行心肌梗死慢性呼吸疾病精选课件

风险程度分类

低度风险＜40岁的较小手术（＜30min）无其他危险因素中度风险有危险因素的较小手术

40—60岁无危险因素的非大手术＜40岁无危险因素的大手术精选课件

风险程度分类

高度风险＞60岁有危险因素的非大手术

40~60岁有危险因素的大手术极高风险＞40岁既往有VTE病史的大手术髋，膝关节置换术髋部骨折手术重度创伤脊髓损伤精选课件不做预防情况下DVT的发生率卒中49~59%髋关节置换47~54%多发性创伤43~53%脊髓损伤31~66%全膝关节置换

30~39%后路前列腺切除26~34%普外科24~27%妇产科16~34%心肌梗死18~30%普通内科19~36%神经外科20~28%精选课件

DVT形成的常见部位小腿腓肠肌部位是DVT形成的最常见部位,

发生率约30-60%腘静脉或髂股静脉发生率约10-20%静脉管径越大所形成的栓子也越大精选课件

下肢DVT临床表现

急性期：周围型：临床症状并不明显，易被忽略，Homans征阳性中央型或混合型：可出现患肢肿胀，疼痛、发硬、活动后加重、浅静脉扩张，皮温升高查体：单侧下肢可凹陷性均匀肿胀Homans征直腿伸踝试验

Neuhof征压迫腓肠肌试验注意！！下腔静脉血栓----双下肢

精选课件肺栓塞

(PE)血块在静脉内破裂及脱离，经血液流经心脏再进入肺部的血管中，会导致肺栓塞。假如因而导致肺部大部分面积阻塞，便有致命之虞。肺栓塞(PE)迁移栓子Tapson,NEnglJMed2008;Anderson&Audet,深静脉血栓(DVT)精选课件PE的临床表现

PE表现多样（症状轻重不一）缺乏特异性肺栓塞---无声的杀手!!!精选课件

VTE诊断周围血管超声检查超声心动图 直接显示肺动脉主干及左右分支的栓塞 实时动态观察左右心室功能 估测肺动脉压CTPA能准确诊断大面积PE/次大面积PE

高质量CTPA检查阴性不需要进一步检查 及治疗静脉造影精选课件中国骨科大手术后DVT发生率THR：全髋关节置换术TKR：全膝关节置换术吕厚山等，中华骨科杂志1999;19:155-156.余楠生等，中国骨科2005;1:44-48

邱贵兴等，中华骨科杂志2006;26;819-822.陆芸等，中华骨科杂志2007;27:693-698.精选课件24VTE在中国并不少见Country/RegionExtrapolatedIncidencePopulationEstimatedUsedPulmonaryembolisminAisa(ExtrapolatedStatistics)China3,103,8631,298,847,624India2,545,2051,065,070,672Japan304,288127,333,022HongKong16,3816,855,125PulmonaryembolisminEurope(ExtrapolatedStatistics)Belgium24,72910,348,2762

France144,39660,424,2132

Germany196,97082,424,6092

/p/pulmonary_embolism/stats-country.htm精选课件下肢深静脉血栓（DVT）预防和治疗

精选课件孕妇的抗凝长期治疗PE的治疗滤器使用早期下床初始治疗目标INR导管溶栓治疗进展VTE的治疗进展精选课件卧床制动的观点变化急性DVT病人是否需要卧床？精选课件以往的研究中早期下床时间：

Partsch的研究：抗凝后下床配合压力治疗；

Schellong的研究：抗凝后2天；

Aschwanden的研究：4天内在监护下每天4小时传统的床上制动治疗和早期的下床活动在新发PE的发生率方面并无差异。

急性DVT的早期下床早期的下床活动优于床上的休息制动，但是同时需要抗凝治疗(Grade1A).2008年ACCP8指南精选课件说明：如果水肿和疼痛很严重，下床活动的时间可能要推迟。正如第4.1节所述，我们建议对此类患者采取加压疗法。急性DVT的早期下床2.14.对于发生下肢急性DVT的患者，我们建议早期下床活动优于卧床休息（2C级）。2012年ACCP9指南精选课件急性DVT时的滤器使用2.13.1.对于发生下肢急性DVT的患者，我们不推荐在抗凝治疗的基础上植入下腔静脉（IVC）滤器（1B级）。

2.13.2.对于发生下肢急性近端DVT，但有抗凝剂治疗禁忌症的患者，我们推荐使用下腔静脉滤器（1B级）。

2012年ACCP9指南说明：我们不考虑永久植入下腔静脉滤器，因为过滤器本身就是延长抗凝治疗的一个指征。

精选课件急性PE时的滤器使用5.9.1.对于已接受抗凝治疗的急性PE患者，我们不推荐植入下腔静脉滤器（1B级）。5.9.2.对于有抗凝治疗禁忌症的急性PE患者，我们推荐植入下腔静脉滤器（1B级）。2012年ACCP9指南说明：我们不考虑永久植入下腔静脉滤器，因为过滤器本身就是延长抗凝治疗的一个指征。

精选课件ACCP9

2012精选课件2012年ACCP抗栓治疗和预防指南特点更多内容是循证证据，而较少临床经验指导。观点:较少“确证”内容，循证级别有所下降。精选课件ACCP抗栓指南：循证级别1:推荐(强烈):明确的获益超过风险和负担2:建议(弱推荐):获益和风险、负担接近平衡

A:高质量证据

B.中等质量证据

C:较低质量证据精选课件专家委员会的负责人认为

指南中几乎没有强烈的证据没有1A级推荐内容：“2.1.2.对于接受髋部骨折手术（HFS）的患者，我们推荐使用下述抗栓预防药物中的一种至少10至14天：低分子肝素、磺达肝癸钠、LDUH、调整剂量VKA、阿司匹林（均为1B级）或IPCD（1C级）。精选课件适宜的临床推荐方案说明：对于住院和门诊患者，我们建议只使用便携式、电池供电的IPCD，以便能每天准确记录和报告住院和门诊患者的配带时间。应努力每天使用18小时以上。一个专家组的成员强烈认为，不应把单用阿司匹林作为选择之一。精选课件骨科手术患者PE和DVT的预防无1A推荐!精选课件骨科手术后的血栓预防对于接受全髋关节或全膝关节置换手术:

使用下述抗栓措施中的一种至少10至14天:

a)低分子肝素（LMWH）、磺达肝癸钠、阿哌沙班、达比加群、利伐沙班、低剂量普通肝素（LDUH）、调整剂量维生素K拮抗剂（VKA）、阿司匹林（均为1B级）;b)或间歇充气加压泵（IPC）（如果能够严密监测而且每天应用18小时以上)（1C级）

精选课件骨科术后的血栓预防2.髋部骨折手术:

除利伐沙班,达比加群,阿哌沙班以外,其它抗凝药物均被推荐应用。3.预防开始时间：术前12小时或在术后12小时，而不是在术前4小时或术后4小时（1B级）。4.低分子肝素推荐应用于髋关节置换术、骨折术后以及膝关节置换术的血栓预防(2B,2C)并优于其他预防方法。精选课件骨科矫形术后的血栓预防5.对于接受大型骨科手术的患者，我们建议抗栓预防延期至患者出院后，最长至术后35天，而不是仅10至14天（2B级）。6.很多次提到IPC

作为辅助的预防方法(2C)精选课件预防措施－物理预防梯度压力弹力袜（GCS）间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵（VFP）精选课件42精选课件43精选课件骨科矫形术后的血栓预防7.如果不能进行药物注射,也可以给予口服药物代替

(VKA或利伐沙班、达比加群或阿哌沙班)8.对于接受大型骨科手术伴出血风险升高或对于药物和机械抗栓预防都有禁忌症的患者，我们不建议植入下腔静脉过滤器（IVC）作为初级预防（2C级）。

高危者？9.对于接受骨科大手术后没有无症状患者，出院前不进行超声筛查(1B)精选课件骨科矫形术后的血栓预防10.单纯小腿损伤，不建议抗栓预防(eg,Achillestendon,etc)2C11.膝关节镜检查的患者，不建议抗栓预防(2B)精选课件普外科,腹部-盆腔,肥胖症血管外科,整形手术和颈部手术DVT和PE预防无1A级推荐!精选课件普外科、胸外科、血管外、乳腺外、胃肠、泌外、胃肠、颈部、整形外科

血栓预防危险分层

级别 症状性

VTE(%)

OtherPatients极低 0.1-0.5 门诊患者,当日出院低危 0.4-0.7 脊柱(非肿瘤)中危 1.0-1.5 妇科(非肿瘤),心外科,

大多数胸外,脊柱肿瘤高危 2.7 减肥,妇科肿瘤,

肺切除术,颅骨切开术,

脑外伤,脊髓损伤 重大创伤精选课件普外,胸外,血管外科等1.极低风险:机械预防和尽早期下床活动(2C)2.低风险:IPC(2C)3.中度风险,低出血风险:低分子肝素,LDUH,orIPC;高出血风险,IPC(2C)4.高度风险:低分子肝素orLDUH(1B),plusIPC(2C)5.高度风险肿瘤患者:低分子肝素orLDUH,plusIPC,出院后延长4周(1B)精选课件普外,胸外,血管外科等不建议下肢超声筛查(2C)不建议IVC滤器预防(2C)精选课件开颅术和脊柱手术IPC首选(2C);极高风险患者,一旦出血风险减低，加用低分子肝素

或

LDUH(2C)精选课件DVT和PE预防的临床实践指导意见：药物预防:LDUH:5000Usqq12h(bid,nottid)低分子肝素(如速碧林):一天2次或1次应用，对于较高出血风险患者，应用“低剂量”的安全抗凝方案。新型口服抗凝药：很快就可以上市机械预防:如果可行，应用便携式可记录IPC否则，可应用常规IPC

可回收IVC滤器基于实际专业经验、技术条件以确保可回收精选课件临床方案：根据不同危险分层进行治疗低度风险—IPC，LMWH、LDUH或安全的低剂量新型口服抗凝药物2.中度风险—低分子肝素

or安全剂量的新型抗凝口服药物3.高度风险(短期或者长期)—低分子肝素或安全剂量新型口服抗凝药住院期间加用

IPC,如果持续高危，院外继续应用4.抗凝药物绝对或相对禁忌—应用IPC;—如较高风险应用可回收

IVC滤器，后期回收;—如抗凝禁忌缓解,出血风险降低加用抗凝药物精选课件可能引起争议（发生了DVT及PE后）对于发生的急性PE，且已接受LMWH治疗的患者，建议Qd给药优于Q12h给药（2C级）。单用抗凝治疗优于系统性溶栓治疗（2C级）和外科静脉血栓切除术（2C级）。4.1.对于发生急性症状性下肢DVT的患者，我们建议使用弹力袜治疗（2B级）。置管患者出现上肢DVT。如果导管通畅，建议不拔除导管（2C级）。精选课件可能引起争议（发生了DVT及PE后）2.3.4.对于发生下肢急性孤立性远端DVT，且已经接受过系列影像学检查的患者，如果血栓没有延长，我们推荐不抗凝治疗（1B级）；如果血栓延长，但仍在远端静脉内，我们建议开始抗凝治疗（2C级）；如果血栓延长至近端静脉内，我们推荐开始抗凝治疗（1B级）。精选课件精选课件比利时研究：

LMWH（速碧林）预防术后VTE的疗效卓越*:vs.依诺肝素p<0.0001＃:vs.依诺肝素p＝0.0265+:vs.依诺肝素p=0.004n=5537n=6700n=2517n=115n=122*＃JournalofEvaluationinClinicalPractice2010;16:685–692.临床上LMWH的使用率最高，占80%以上。LMWH的疗效明显优于其他抗凝药物（除磺达肝癸钠外）及不使用抗凝药物患者比利时20家医