胶质瘤立体定向放射治疗

高级别胶质瘤的立体定向放射治疗323医院高红祥精选课件确诊的高级别胶质瘤患者1、是首诊还是复发？2、通过了解病史，得到各种预后相关因素：年龄、KPS、病理、手术情况等，评价预后情况？3、遵循文献结果，判断某种特定治疗方式是否对患者预后获益（生存及并发症）？精选课件脑胶质瘤为颅内常见肿瘤，发病率约占全部脑肿瘤的35.2％一60.1％(平均44.69％)。主张以外科手术为主的综合治疗，由于肿瘤呈浸润性生长，导致多数脑胶质瘤难以全部切除且术后复发率极高。故术后辅以放射治疗具有重要意义，但正常脑组织耐受量及脑功能区结构限制了放疗剂量的提升，常规放疗总体疗效不佳，而扩大照射范围，或改变剂量分割方式也不能明显提高生存率。立体定向放射治疗技术作为不能手术或术后残留病灶治疗的有效手段，积累了丰富的经验，疗效肯定，同时无创伤、无痛苦，在脑胶质瘤的术后辅助或替代治疗中应用越来越广泛。现状精选课件现在标准的HGG治疗方案为：手术+RT+TMZ，如此一定程度上提高了预后，但中位生存期还是仅为14.6月，2年生存率为27%。StuppR,HegiME,etal.Effectsofradiotherapywithconcomitantandadjuvanttemozolomideversusradiotherapyaloneonsurvivalinglioblastomainarandomisedphase3study:5-yearanalysisoftheEORTC-NCICtrial.LancetOncol2009;10:459-66放疗可杀灭或抑制残余肿瘤细胞，延长生存期，且恶性胶质瘤具有原位复发的特点，80%发生在原发灶外2cm范围内，优化局部放疗是治疗的焦点。精选课件一立体定向放射治疗技术二应用立体定向放疗的合理性三预后因素四适应症五问题及展望精选课件一、立体定向放射治疗技术精选课件治疗设备精选课件立体定向放射治疗技术特点：靶区明确、靶区高剂量、剂量线陡峭SRS（StereotacticRadiosurgery）定义为单次的大剂量照射；F-SRT（FractionatedStereotacticRadiotherapy）定义为多次的低分割大剂量照射。HFRT（HypofractionatedRadiationTherapy），特点：低分割、单次高剂量。包含F-SRT概念，但其在靶区定义及处方剂量线选择上有本质区别。一般指IMRT所用的低分割模式。技术精选课件二、立体定向放疗的合理性精选课件早期的数据显示靶区高剂量能显著提高生存时间。WalkerMD,StrikeTA,ShelineGE.Ananalysisofdose-effectrelationshipintheradiotherapyofmalignantgliomas.IntJRadiatOncolBiolPhys1979Brachytherapy的临床数据提示中心高剂量能提高局控率及生存获益。GutinPH,PradosMD,PhillipsTL,etal.Externalirradiationfol-lowedbyaninterstitialhighactivityiodine-125implant“boost”intheinitialtreatmentofmalignantgliomas:NCOGstudy6G-82-2.IntJRadiatOncolBiolPhys1991以前的文献报道，复发病例多在原发肿瘤边缘2cm范围内，但当我们将靶区定义为GTV外放2-3cm后，近期的数据却显示大量的复发病例都集中在放射野内，这就提示了也许提高靶区内剂量能减少复发。MinnitiG,AmelioD,AmichettiM,eral.Patternsoffailureandcomparisonofdifferenttargetvolumedelineationinpatientswithglioblastomatreatedwithconformalradiotherapyplusconcomitantandadjuvanttemozolomide.RadiotherOncol2010以上可看出，提高靶区剂量意味着生存获益及局控率提高。而立体定向放疗由于其剂量线的陡降特性，使其具有了潜在的价值。精选课件三、预后因素精选课件正相关负相关患者因素KPS评分精神状态神经功能状态MGMT的甲基化1p\19q缺失胶质瘤级别年龄Ki-67指数p53、PTEN突变MMP表达VEGF表达治疗因素手术切除的程度放疗的应用化疗的应用放化疗联合应用分子靶向治疗免疫治疗MGMT与放疗敏感性有关Ki-67在病理分级中作用明显，但在胶质母细胞瘤中与预后无关精选课件预后因素：年龄、病理、KPS评分、精神状态、首发症状至治疗的时间间隔、神经功能状态、手术情况、外照射剂量。其中年龄是最重要的预后因素，以50岁为分界点；其次是KPS评分，以70分为分界点。RTOG对其三组实验1578例恶性胶质瘤患者的RPA分级精选课件各组均有统计学差异，p<0.005精选课件组别患者特点中位生存期（月）Ⅰ、Ⅱ间变型星形细胞瘤：年龄=<50,精神状态正常或年龄>50,KPS>70,症状持续>3月40-60Ⅲ、Ⅳ间变型星形细胞瘤：年龄=<50,精神状态异常或年龄>50，症状持续<3月胶质母细胞瘤：年龄<50或年龄>50,KPS>=7011-18Ⅴ、Ⅵ胶质母细胞瘤：年龄大于50，KPS小于70或精神状态异常5-9RTOG对恶性胶质瘤的回归分析精选课件四、适应症精选课件①瘤体直径小于或等于4cm，最好不超过3cm；②在CT或MR上表现为实体瘤，边界较清且未造成严重占位效应和中线移位；③肿瘤位于脑重要功能区，手术难以切除；④患者一般情况差，年龄偏大或合并其他重要器官疾病而不能耐受手术；⑤患者拒绝开颅手术；⑥手术后肿瘤残留或复发。以上是一般我们在临床上所选择的适应症，但循证医学是否支持，尚值商椎。精选课件Ⅰ级证据不支持SRS在新诊断的LGG中应用。高龄或身体情况差者可应用低分割放疗HFRT可见，在NCCN指南中并未提出HGG的F-SRT治疗。精选课件SRS应用于初诊HGG回顾性分析对115例新确诊的HGG，联合手术和外照射，采用LINAC施行SRS推量照射。基于RTOGRPA分析，将患者分为6组。两年实际生存率为45%，中位生存期为96周。与RTOG93-05研究相比，两年生存率及中位生存期有显著改善。这种改善在预后不良组（3-6级）更为突出。SarkariaJN,MehataMP,etal.Radiosurgeryintheinitialmanagementofmalignantgliomas:survivalcomparisonwiththeRTOGrecursivepartitioninganalysis.RadiationTherapyOncologyGroup.IntJRadiatOncolBiolPhys.

1995Jul15;32(4):931-41精选课件RTOG93-05研究是唯一一个验证SRS的RCT实验，结论是SRS后加做RT无生存获益。RCT研究LUISSOUHAMI,WENDYSEIFERHELD,etal.RANDOMIZEDCOMPARISONOFSTEREOTACTICRADIOSURGERYFOLLOWEDBYCONVENTIONALRADIOTHERAPYWITHCARMUSTINETOCONVENTIONALRADIOTHERAPYWITHCARMUSTINEFORPATIENTSWITHGLIOBLASTOMAMULTIFORME:REPORTOFRADIATIONTHERAPYONCOLOGYGROUP93-05PROTOCOL.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.Vol.60,No.3,853-860,2004精选课件然而RTOG9305中SRS是在RT之前做的，从放射生物学上来讲，行RT分次治疗后的加速再增殖效应更应将SRS放在其后。RT+SRS的模式较SRS+RT的模式有生存获益，但时间间隔不宜长。精选课件SRS应用于复发HGGNCCN指南建议复发病例可行再次放疗。精选课件为什么要行SRS？复发HGG的再次手术带来高的死亡率及低的生存获益。精选课件证据一：RCT研究可带来生存获益，尤其是GBM。DooSikKong,JungllLee,KwanPark,etal.EfficacyofStereotacticRadiosurgeryasaSalvageTreatmentforRecurrentMalignantGliomas.CANCERMay1,2008/Volume112/Number9精选课件StephanieE.Combs,M.D，VerenaWidmer,M.D。StereotacticRadiosurgery(SRS)TreatmentOptionforRecurrentGlioblastomaMultiforme(GBM)。Cancer2005,104:2168-74.证据二：总生存获益，尤适合于小型的肿瘤精选课件SRS治疗HGG时选Gammaknife还是Linac？对HGG来说，由于坏死区及辐射抗拒肿瘤细胞的存在，理论上射线的分布不均匀更有效。SouhamiL,SeiferheldW,BrachmanD,etal.Randomizedcomparisonofstereotacticradiosurgeryfollowedbyconventionalradiotherapywithcarmustinetoconventionalradiotherapywithcarmustineforpatientswithglioblastomamultiforme:reportofRadiationTherapyOncologyGroup93-05protocol.IntJRadiatOncolBiolPhys2004;60:853–860无差别精选课件F-SRT应用于初诊HGGRCT研究：RTOG0023Ⅱ期实验证明术后F-SRT推量与以往RTOG数据比无生存获益。（亚组分析示全切组的中位生存期为16.6月，以往为12月，提示肿瘤负荷小的患者可能在此项治疗中获益。总生存全切组ROBERTCARDINALE,MINHEEWON,etal.PHASEⅡTRIALOFACCELERATEDRADIOTHERAPYUSINGWEEKLYSTEREOTACTICCONFORMALBOOSTFORSUPRATENTORIALGLIOBLASTOMAMULTIFORME:RTOG0023.IntJRadiationOncologyBiol.Phys.Vol.65,No.5，1422–1428,2006精选课件F-SRT应用于复发HGG考虑到SRS施行于复发的HGG会带来高几率的放射性坏死及周围正常组织的高受量，F-SRT或许可减少这些放射性毒性反应。复发的HGG经F-SRT治疗中位生存期为11月，与文献数据比较有明显获益。多因素分析提示影响复发肿瘤生存的因素为：年龄、瘤体体积。复发HGG

F-SRT联合化疗或手术补救治疗未见生存获益。对于6个月内复发的HGG，F-SRT仍然有生存获益。ShannonE.Fogh,DavidW.Andrews,JonGlassHypofractionatedStereotacticRadiationTherapy:AnEffectiveTherapyforRecurrentHigh-GradeGliomas.VOLUME28,NUMBER18,JUNE202010精选课件于6个月内复发者仍然可以获益，且较6月以上者有更大获益。复发HGG同期化疗未见生存获益。精选课件放疗时机的选择术后何时开始放疗，与预后生存有极大关系。DelayinradiotherapyshortenssurvivalinpatientswithhighgradegliomaJournalofNeuro-Oncology2007,

85（3）：339-343全切精选课件III/IV级胶质瘤，手术全切或是活检VietDo,ValGebskia,MichaelB.TheeffectofwaitingforradiotherapyforgradeIII/IVgliomas.RadiotherapyandOncology2000,