冠状动脉造影读片与病变判断要领

读片与病变判断要领冠状动脉造影冠状动脉造影历史1929年，WernerForssmann完成首例心导管术1941年，Cournand和Richards首次将心导管术用于诊断，测定心排血量，心导管术的安全性得到证实1956年，Forssmann,Cournand和Richards获诺贝尔奖1958年，美国Cleveland的儿科医师F.MasonSones在向1例瓣膜病患者的主动脉瓣注射造影剂时，意外地将造影导管插入了右冠状动脉并注射了30ml造影剂，选择性冠状动脉造影开始1967年，MelvinP.Judkins（1922-1985）和Amplatz分别设计出冠脉造影专用导管……RyanTJ.Circulation,2002,106:752.冠状动脉造影历史WernerForssmann(1904-1979)1929年，WernerForssmann完成首例心导管术冠状动脉造影历史F.MasonSones(1919-1985)1958年，Sones完成首例选择性冠状动脉造影冠状动脉造影历史MelvinP.Judkins(1922-1985)1967年，MelvinP.Judkins（1922-1985）设计出冠脉造影专用导管冠状动脉造影提供的信息冠心病诊断：了解冠状动脉有无固定狭窄，确诊CAD冠状动脉畸形：开口与走形无变异、肌桥、血管瘤、瘘评价心外膜冠状动脉血流：

TIMI血流分级评价心肌灌注情况：TMPG决定是否或能否血运重建：狭窄部位、范围、程度评价血运重建风险：病变评分等血运重建随访：有无再狭窄等……冠状动脉造影读片

冠状动脉分段与命名ACC/AHA,1975.冠状动脉造影读片

冠状动脉分段与命名ACC/AHA,1975.病变血管支数冠状动脉造影读片

单支病变多支病变－双支病变－三支病变－左主干病变左主干病变ACC/AHAGuidelines,1999.根据LAD,LCX,RCA和LM是否存在目测直径狭窄≥50%的狭窄血管支数分类病变部位:有关定义冠状动脉造影读片

ACC/AHAGuidelines,1999.CaraccioloEA,etal.Circulation,1995,91:2335-44.Denovo病变与桥血管病变前降支近段病变－LAD近段一半血管段≥50%的病变－LAD之D1分叉前病变≥50%的病变开口病变－定义：位于主动脉或主要血管3mm以内的病变，一般占10%－分类：主动脉-冠状动脉开口病变和非主动脉主动脉-冠状动脉开口病变，后者主要指LAD与LCX开口病变，属分叉病变范畴左主干等同病变－前降支近端(第一间隔支近端)以及回旋支近端(第一钝缘支近端)狭窄程度≥70％的病变（CASS,1995）冠状动脉造影读片

病变程度（LesionSeverity）：目测与QCA目测病变程度一般较QCA严重冠状动脉造影读片

病变形态:Ambrose形态学分类AmbroseJA,etal.JAmCollCardiol,1985,5:609–616.ACC/AHAGuidelines,1999.

缺损程度分级I级:仅有管壁模糊缺损;II级:缺损直径1～2mm;III级:缺损直径>2mm冠状动脉造影读片

病变成角RyanTJ,etal.Circulation,1988,78:486-502.定义－狭窄近端与远端血管腔中心线形成的角度（以舒张末期，非短缩体位为准）分类－非成角：病变成角＜45°－中度成角：病变成角≥45°－重度成角：病变成角≥90°冠状动脉造影读片

1.ThomsenHS,etal.BritJRadiol,2003,76:513-8.

2.van‘tHofAWJ,etal.Circulation,1998,97:2302-6.病变近段扭曲（ProximalTortuosity）病变近段扭曲分度（一）1－中度（moderate），病变位于2个≥75°的弯曲以远（占15.3%）－重度（severe）：病变位于3个≥75°的弯曲以远病变近段扭曲分度（二）2－中度：2个≥60°或1个≥90°－重度：2个或以上≥90°

病变近段扭曲分度（二）2－靶病变近端所有≥60°的弯曲的度数总和冠状动脉造影读片

病变范围:ACC/AHA分类RyanTJ,etal.Circulation,1988,78:486-502.长度比例局限（Discrete）＜10mm55.0％节段性或管状（Tubular）10－20mm34.8％弥漫性（Diffuse）≥20mm10.2％冠状动脉造影读片

斑块量（PlaqueMass）EllisSG,etal.Circulation,1999,100:1971-6.斑块量＝（≥50%的病变长度）×（％直径狭窄）×正常参考血管直径（mm）正常参考血管直径同一冠状动脉节段基本正常管腔的直径（一般需要测量近端和远端进行平均）如果同一节段内无正常区域，只要没有直径≥1.5mm的边支，则可采用相邻节段直径作为参考血管直径冠状动脉造影读片

冠脉钙化轻度：仅在心脏活动状态下可见中度：勿需在心脏活动状态下即清晰可见重度：严重的明显钙化ACCClinicalDataStandards,2001.冠状动脉造影读片

血栓负荷（ThrombusLoading）ACCClinicalDataStandards,2001.含血栓病变伴有明确边界的局限性腔内充盈缺损，多数与紧邻的血管壁分开，伴有或不伴造影剂滞留冠状动脉造影读片

ACCClinicalDataStandards,2001.病变时间:慢性闭塞与非慢性闭塞病变慢性闭塞病变（CTO）－传统定义：急性＜12h，亚急性12h－1个月，早期慢性1-3个月，晚期慢性＞3个月－ACC定义：完全闭塞（TIMI0级或1级）伴以下任何一项：①明确闭塞时间≥3个月；②有桥侧支非慢性完全闭塞－完全闭塞（TIMI0级或1级），但不符合慢性完全闭塞的病变特征（ACC,2001）冠状动脉造影读片

BraunwaldHeartDisease,7thed.AldermanE,etal.CoronArteryDis,1992,3:1189-207.侧支供血概述－在AMI6h以内的患者，近半数出现造影可见的侧支血管;在梗死24h后，几乎均可出现造影可见的侧支－在狭窄程度小于90%时，侧支通常无法显影－侧支类型：自身与非自身侧支；单一侧支与多重侧支Rentrop侧支分级－0级：无侧支－1级：可见侧支。有造影剂通过侧支，但靶血管不显影

－2级：部分侧支。造影剂能进入靶血管，但非完全显影

－3级：完全侧支。造影剂能进入靶血管并使其完全显影冠状动脉造影读片

侧支供血对侧桥侧支充分闭塞段较短水母样自身桥侧支尽管远端血管显影，导丝往往难于通过病变冠状动脉造影读片

侧支供血冠状动脉造影读片

定义－冠状动脉造影左主干狭窄程度≥50%的病变，约占CAG病例的5%根据部位分类－开口（近端1/3）－中段或干段（中1/3）－远段（远1/3，包括分叉）Ellis等根据供血分类－有保护：存在通畅血管桥或自身右向左的良好侧枝循环－无保护：不存在上述移植血管桥和自身的侧枝循环Miketic等根据供血分类－有保护：未闭塞桥血管供应前降支或回旋支－部分保护：侧支供应前降支或回旋支－无保护：前降支或回旋支无侧支血流或通畅血管桥供血EllisSG,etal.Circulation,1997,96:3867-72.MiketicS,etal.ZKardiol,2000,89:508-12.PCI-targetedAnalysis:左主干病变冠状动脉造影读片

定义－近端开口（Ostial）－中段（Mid-shaft）－分叉（Bifurcation）－环状（Circular）－闭塞（Occlusion）JonssonA,etal.CardiovascSurg,2003,11(6):497-505.近端开口（Ostial）中段（Mid-shaft）分叉（Bifurcation）环状（Circular）闭塞（Occlusion）环状（Circular）：左主干全段病变，伴2处或以上严重狭窄PCI-targetedAnalysis:左主干病变Jonsson分类冠状动脉造影读片

PCI-targetedAnalysis:闭塞病变分析内容闭塞时间与类型－至少有1/4的CTO无法判断时间－功能性闭塞多较完全闭塞容易，但有例外闭塞段长度－闭塞段大于15mm成功率降低CTO病变部位特征－CTO起始部有无分支或弯曲－CTO断端形态：锥形断端的成功率高于乳头形冠状动脉造影读片

PCI-targetedAnalysis:慢性闭塞病变Suzuki分级Class1Class2Class3Class4TIMI分级0000闭塞时间1－3m＞3m＞3m＞3m病变长度all≤2cm≤2cm＞2cm＞2cm形态alltaperedabruptallabrupt弯曲度－－－－＋PCI成功率（%）70－9050－8040－7025－50血运重建建议PCIPCIPCItapered－PCIabrupt－CABGCABGSuzuki,1995.&Kijima,2004.冠状动脉造影读片

PCI-targetedAnalysis:分叉病变分析内容分叉病变类型和斑块分布－病变类型决定分叉病变支架术术式，斑块移行可能性等－边支开口或近端有无明显狭窄分叉成角－Y型小于70°，T型大于70°；前者边支容易进入，但易于发生斑块移位主支和边支血管直径与重要性－主支和边支的界定：若边支意义超过主支应作为主支处理－边支是否需要保护－支架术式：V或对吻支架、改良T支架、Y支架、Crush支架术等冠状动脉造影读片

PCI-targetedAnalysis:分叉病变Lefevre分型LefevreT,etal.CathetCardiovascIntervent,2000,49:274-83.TopolEJ,etal.TextbookofInterventionalCardiology,4thed,2003.冠状动脉造影读片

PCI-targetedAnalysis:分叉病变Duke分型SavianRD,etal.ManualofInterventionalCardiology,2001.冠状动脉造影读片

PCI-targetedAnalysis:分叉病变Safian分型

ColomboA.ACC,2005.冠状动脉造影读片

PCI-targetedAnalysis:分叉病变Sanborn分型DeLezo.EuroPCR,2005.冠状动脉造影读片

PCI-targetedAnalysis:分叉病变Medina分型

冠状动脉造影读片

支架内再狭窄病变:Mehran分型MehranR,etal.Circulation,1999,100:1872-8.DES时代的ISR病变:节段内分析冠状动脉造影读片

SIRIUSTrial.心外膜冠状动脉血流:TIMI分级冠状动脉造影读片

GradePerfusionTIMIFlow0无灌注梗死相关动脉完全闭塞，无造影剂通过狭窄部位1造影剂穿过伴微量灌注少量造影剂穿过狭窄病变，但不能使远端动脉血管床充分显影2部分灌注造影剂能通过狭窄部位并使远端血管段显影，但造影剂流经狭窄部位的速度较近端血管段缓慢；或与非严重狭窄部位相比，狭窄部位远端造影剂排空迟缓3完全灌注造影剂迅速充盈远端血管床，前向血流到达病变远端血管床的速度与到达病变近端血管床的速度相当。造影剂排空正常，即受累血管床造影剂的排空速度与该血管或对侧血管的未受累血管床的排空速度相当TheTIMIstudygroup.NEnglJMed,1985,312:932-6.StoneGW,etal.JAmCollCardiol,1998,31:23-30.远端血管床在3个心动周期内完全显影称为PAMI3级，在3个心动周期以上完全显影则为PAMI2级心外膜冠状动脉血流:PAMI分级冠状动脉造影读片

GibsonCM,etal.Circulation,1996,93:879-88.原理－根据造影剂到达远端界标（landmark）的影像桢数来判定冠脉血流等级－使冠状动脉血流指标成为一个连续变量，避免了TFG的主观性和半定量特性方法－确定首桢与末桢－确定末稍界标－TIMI桢数的校正（LAD/1.7;常规采用30桢/秒的电影速度，否则应进行标化转换）校正TIMI桢计数（CTFC）冠状动脉造影读片

校正TIMI桢计数（CTFC）:首桢的定义冠状动脉造影读片

GibsonCM,etal.Circulation,1996,93:879-88.校正TIMI桢计数（CTFC）:末稍界标的定义冠状动脉造影读片

GibsonCM,etal.Circulation,1996,93:879-88.冠状动脉慢血流现象（CSFP）冠状动脉造影读片

JAmCollCardiol,2004,44:57-62.定义－心外膜下冠状动脉无阻塞病变，但血管延迟显影（TIMI2级血流），患者常伴有复发性胸痛诊断………至少2位独立分析者一致发现…………－心外膜冠状动脉造影正常或接近正常（<40%）－至少一支主要血管TIMI血流2级（需要≥3个心动周期才能使远端血管床显影）机制与治疗－可能与微血管功能异常有关，T-钙通道拮抗剂治疗有效Gibson,Circulation,1999,99:1945-1950.TIMI3级血流不同CTFC的住院死亡率冠状动脉造影读片

van‘tHofAWJ,etal.Circulation,1998,97:2302-6.GibsonCM,etal.Circulation,2000,101:125-30.心肌灌注:Zwolle系统与TMPG冠状动脉造影读片

GradeZwolleSystemTMPG0NoflowNoflow1VeryPaleDyepenetratesbutisstuckinmuscle2LessPaleSlowflowinmuscle3NormalflowinmuscleNormalflowinmuscleTMP分级与死亡率

Gibsonetal,Circulation,2000.GibsonCM,etal.Circulation,2000,101:125-130.溶栓成功的患者，不同TMP分级的死亡率竟相差7倍！冠状动脉造影读片

心肌灌注:TIMI3级血流不同TMP分级的死亡率

少见情况:冠状动脉瘘冠状动脉造影读片

RCAtoPALCAtoPA少见情况:病变近端瘤样扩张F/49,anteriorAMILAD血管瘤远端闭塞冠状动脉造影读片

M/19,anteriorAMI少见情况:川崎病与冠状动脉瘤样扩张冠状动脉造影读片

LM冠状动脉造影读片

少见情况:冠状动脉夹层F/58,Inf.OMI冠状动脉造影读片

少见情况:冠状动脉夹层冠状动脉病变风险评价1988年ACC/AHA冠状动脉病变分类病变特征A型B型C型病变范围局限性（<10mm）管状（10～20mm）弥漫（>20mm）病变形态向心性偏心性……进入难度容易近段血管中度弯曲近段血管极度弯曲是否成角非成角（<45°）中度成角（≥45°，<90°）重度成角≥90°病变外形管壁光滑管壁不规则……钙化程度轻微或无钙化中至重度钙化……闭塞程度非完全闭塞完全闭塞<3个月完全闭塞>3个月病变部位非开口开口部……分支受累不累及主要边支需要导丝保护的分叉病变无法保护主要边支血栓形成无血栓有血栓……静脉桥病变…………伴易碎病变的变性静脉桥RyanTJ,etal.Circulation,1988,78:486-502.冠状动脉病变风险评价1988年ACC/AHA冠状动脉改良病变分类EllisSG,etal.Circulation,1990,82:1193-202.Ellis等的改良的分型将B型病变分为两个亚型仅有一种病变特征为B1型病变，若有两种或两种以上B型病变特征则为B2型病变冠状动脉病变风险评价2000年SCAI简化病变分类系统KroneRJ,etal.AmJCardiol,2000,85:1179-84.类型特征病变成功率I不符合ACC/AHA的C型病变标准血管通畅96.8%II符合ACC/AHA的C型病变标准血管通畅90.0%III不符合ACC/AHA的C型病变标准血管闭塞87.6%IV符合ACC/AHA的C型病变标准血管闭塞75.0%将血管是否通畅用于病变分类，大大提高了预测病变成功的能力预测PCI主要并发症和住院死亡率等优于ACC/AHA标准，预测急诊CABG的能力与ACC/AHA分类相当冠状动脉病变风险评价1999年Ellis等的病变分类系统EllisSG,etal.Circulation,1999,100:1971-6.最强相关因素中等强度相关因素非慢性闭塞性病变（TIMI0级）退化的静脉桥病变

病变长度>10cm管腔不规则大的充盈缺损严重钙化45°成角病变伴钙化偏心病变大隐静脉桥桥龄超过10年低危中危高危极高危无上述危险因素具备1～2项中等强度相关因素，无最强相关因素具备≥3项中等强度相关性的危险因素，无最强相关性的危险因素具备2项最强相关危险因素之一冠状动脉病变风险评价其他综合评分系统Mayo的PCI总体风险评分（IntegerRiskScore）Parsonnet积分EuroSCOREClevelandClinic评分French评分Pons评分Ontario省危险评分SinghM,etal.JAmCollCardiol,2002,40:387-93.BernsteinAD,etal.AnnThoracSurg,2000,69:823-8.NashefSAM,etal.EurJCardio-thoracSurg,1999,16:9-13.冠状动脉造影与PCI病变评价即刻管腔增加与后期管腔丢失冠状动脉造影与PCI病变评价即刻管腔增加与后期管腔丢失即刻管腔增加＝介入前MLD－介入后即刻MLD后期管腔丢失＝术后即刻MLD－随访MLD管腔丢失指数＝后期管腔丢失/即刻管腔增加管腔净增加＝即刻管腔增加－后期管腔丢失局限性与常见误区

CAG:FinalGoldStandard?投照角度等诸多因素影响对冠状动脉病变程度的判断局限性狭窄往往容易漏诊冠状动脉功能状态的变化影响造影结果将痉挛、肌桥等误认为病变无法显示冠状动脉与毗邻血管组织的关系冠状动脉造影正常的ACS患者，可能需要进一步行IVUS或冠脉生理检查（多普勒导丝、压力导丝等）临界病变的意义难以判断：一般需要借助IVUS或生理检查忽视临床表现的价值，导致错判急性与慢性闭塞病变投照角度对结果的影响Nobuyoshi,2000.局限性与常见误区

投照角度对结果的影响局限性与常见误区

LAO+CARAO+CRAPLM病变仅于PCI时在AP位“偶然”发现SiteProjectionsRemarks主动脉-LMAP+CA;LAO+CA;常规体位sLAO便于将指引导管和LM弯曲分开LAO+CR起始向上的LM显示开口LM-LAD-CXAP+CA首选LAO+CA标准位或横位心LAO+CR垂位心RAO+CR其他体位无法展开时可试用局限性与常见误区

血管易于展开的投照角度SiteProjectionsRemarksLAD-DiagAP+CR常规dRAO+CR;RAO+CALAD-D近段分叉开口sRAO+dCRLAD-D中段分叉开口LAO+CR便于显示分叉角度CX-OMAP+CACX近中段常规体位RAO+CA;LAO(+CR)CX远段RCA-PD-PLsLAO+CR;AP+CRsLAO+CR往往优于AP+CR局限性与常见误区

主要分叉的投照角度部位首选备选RAO开口LAOLAO+CRRAO近段（1段）LAORAO中段（2段）LAO,RAORAO远段（3段）LAO;LAO+CRRAO+CA便于将AM等展开RAO3-4段LAO+CR;AP+CR局限性与常见误区

根据病变部位选择体位:RCA部位首选备选LM开口sLAO15°（＋CR/CA）LAO+CR（LM起始向上）LM体部APAP+CA（标准或横位心）AP+CR（垂位心）LAD近段AP+CA（LAD/CX/D分开）LAO+CA（横位心）RAO+CA（垂位心）RAO+CR（显示LAD开口近端）LAD远段RAO+CR或AP+CRDgAP+CA，蜘蛛位或RAO+CALAO+CR（垂位心、中段分支）AP+CR（远段分支）SBRAO或RAO+CRCX近段AP+CA或蜘蛛位或LAO+CRCX中段AP+CA或RAO+CACX远段LAO+CR或AP+CR局限性与常见误区

根据病变部位选择体位:LCALAO45LAO15+CR25局限性与常见误区

PD开口:AP-CR或LAO-CR局限性与常见误区

LAD与CX开口近段:改良蜘蛛位或足位LAO45+CA25LAO20+CA40LAO45+CA25LAO20+CA40AfterStenting局限性与常见误区

LAD与CX开口近段:改良蜘蛛位或足位局限性病变往往容易漏诊局限性与常见误区

LCX开口局限性楔形病变可能为靶病变血管功能状态对造影结果的影响冠脉内推注NG后显示局限性病变Nobuyoshi,2000.局限性与常见误区

冠状动脉痉挛:弥漫痉挛误拟行PCI局限性与常见误区

局限性与常见误区

冠状动脉痉挛:弥漫痉挛误拟行PCI冠状动脉痉挛酷似含血栓病变局限性与常见误区

冠状动脉肌桥收缩期舒张期局限性与常见误区

CAG正常的ACSGermingA,etal.IntJCardiol,2005,99:19-23.897例ACS患者行CAG，76例（8.5%）未发现狭窄在76例CAG正常患者中，发现痉挛5例（6.6%），肌桥4例（5.3%）随访11.4±6.4个月，1例发生AMI需要介入治疗CAG正常ACS患者，IVUS和冠脉生理检查可能提供重要信息局限性与常见误区

临界病变:

What’sinaname?IntermediateLesion－冠状动脉直径狭窄30%－70%

ACC/AHACAGGuidelines,1999. ACC/AHAPCIGuidelines,2001.BorderlineLesion－冠状动脉直径狭窄50%－60%的病变（左主干除外）

ACC/AHACABGGuidelines,2004.BorderlineLesion－QCA检测的较大冠状动脉40%－70%的孤立病变

ReczuchK,etal.PolHeartJ,2005,62(1).以QCA测量为准，目前尚无统一定义！局限性与常见误区