4-1镇静催眠、中枢兴奋药

第四章中枢神经系统药

第一节镇静催眠药

第七节中枢兴奋药

学习目标掌握地西泮的作用、用途、及主要不良反应。列表比较安定、苯巴比妥在镇静催眠方面的不同。说出水合氯醛的作用特点。结合实际归纳对失眠患者的护理方法。叙述咖啡因的作用、用途、不良反应。掌握尼可刹米、洛贝林的作用特点、应用。说出中枢兴奋药的应用原则及药物过量时的应急处理方法。睡眠的作用

人生在世，从生到死，其实只处于两种生理状态：清醒与睡眠。只有清醒才能学习、工作、运动、生活娱乐，也只有充分睡眠才能保证高度的清醒。人每天都要睡眠，晚上睡不好，第二天就会无精打采、疲乏无力、精力不够集中。若为学生，则直接影响学习效率；若为工作人员，则直接影响工作效率，可见睡眠对于人类来说是多么重要。世界睡眠日2001年，国际精神卫生和神经科学基金会共同发起了全球睡眠和健康计划，举办了一项全球性的活动--“世界睡眠日”，并将它定在每年的3月21日。2003年3月21日，中国睡眠研究会宣布把“世界睡眠日”引入中国。第一节镇静催眠药概念:是指对中枢神经系统具有选择性抑制,能够引起镇静催眠的药物。镇静药(sedatives):催眠药(hypnotics):

能缓和激动,消除躁动,恢复安静情绪的药物能促进和维持近似生理睡眠的药物.失眠的类型①难入睡②难熟睡③易醒④早醒

生理性睡眠：快动眼睡眠(REM)非快动眼睡眠(NREM)（rapideyemovementsleep)(nonrapideyemovementsleep)ⅠⅡⅢⅣ

浅睡眠

深睡眠眼动活跃大脑皮层高度抑制多梦消耗物质补充呼吸快，HR快生长激素达高峰骨骼肌松弛躯体生长发育智力、记忆、躯体休息入睡：SWS（80分～120分）→FWS（20分～30分）→SWS，成人一夜交替4～6次。失眠治疗原则:1.努力寻找病因,对因治疗.尤其要注重心理护理.2.非药物治疗.食疗,环境因素,个人卫生疗法.体育健身.4.应用催眠药推荐使用最低有效量,最短使用时期.3.药物治疗适应证:健康人暂时性失眠;老年人间断性失眠.镇静催眠药连服产生耐受性,习惯性,成瘾性,成瘾者停药后出现戒断症状.耐受性:

镇静催眠药连服1-2周后机体反应性↓,需增加剂量才能产生满意疗效.习惯性:久用镇静催眠药产生精神上的依赖.成瘾性:

久用镇静催眠药产生躯体上的依赖.1.

苯二氮䓬类分类及特点:2.

巴比妥类3.

其它类安全性较高，即使大剂量也不会出现麻醉和中枢麻痹与苯二卓类相比安全性较差。水合氯醛目前虽仍应用，但较少应用。新型药物;佐匹克隆,扎来普隆①剂量:小→中→较大→大→中毒药物作用特点作用:镇静睡眠抗惊厥麻醉呼吸肌麻痹

②长期、反复使用→耐受性和依赖性3.常用镇静催眠药的分类(1)苯二氮䓬类：如地西泮（安定）(2)巴比妥类：如苯巴比妥(鲁米那）(3)其他：如水合氯醛根据作用时间的长短分为三类：长效类：地西泮（diazepam，安定，

valium）、氟西泮、氯氮卓中效类：硝西泮、氟西泮短效类：三唑仑、艾司唑仑、奥沙西泮

苯二氮䓬类

苯二氮䓬类（benzodiazepines，BDZ）是目前最常用的镇静催眠药。

【体内过程】1.口服吸收好，i.m吸收不规则，i.v可快速显效；2.与血浆蛋白结合率高，分布容积大；3.主要经肝药酶代谢，代谢产物仍具活性半衰期也较长。

【药理作用及应用】

1.抗焦虑作用：主要用于焦虑症及神经官能症，首选地西泮和氯氮卓。

2.镇静催眠作用:用于失眠症、术前镇静。

特点：①不影响FWS，停药后很少出现“反跳”多梦现象；②耐受性、成瘾性较小；

③不引起麻醉；3.抗惊厥、抗癫痫作用用于破伤风、小儿高热、子痫等引起的惊厥，首选地西泮和三唑仑。

能抑制由大脑皮层、丘脑、边缘系统等癫痫病灶异常放电的扩散，癫痫持续状态首选安定。4.中枢性肌松作用

作用的机制，可能与抑制脑干网状结构下行系统对脊髓γ神经元的易化作用，以及增强脊髓神经元的突触前抑制作用有关(抑制脊髓多突触反射)。用于肌肉痉挛、腰肌劳损及肌僵直。不良反应及用药监护常见副作用：思睡、乏力、头昏。驾驶员禁用。过量/i.v过速：呼吸、心跳减慢、血管扩张、血压下降。给药应慢5mg/min有耐受性、依赖性。不宜突然停药。孕妇、乳妇、重征肌无力、青光眼禁用。定期查血及肝功能。

巴比妥酸巴比妥类

【药物分类】长效苯巴比妥6-8h原型经肾排出中效戊巴比妥、3-6h主要肝内破坏异戊巴比妥短效司可巴比妥2-3h主要肝内破坏超短效硫贲妥1/4h全部肝内破坏

【药理作用】

巴比妥类为普遍性中枢抑制药，剂量由小到大，相继出现镇静、催眠、抗惊厥、麻醉及呼吸麻痹等作用。1.镇静、催眠作用特点:

⑴缩短FWS，久用停药后可出现反跳现象；⑵不易唤醒，有后遗反应；⑶成瘾性，耐受性较大；⑷可引起麻醉；⑸毒性大，安全范围小。2.抗惊厥、抗癫痫麻醉和麻醉前给药⑴麻醉：静脉麻醉和诱导麻醉，用硫喷妥钠；⑵麻醉前给药：常用苯巴比妥。【不良反应】1．副作用：次晨出现头昏、乏力、精神不振、嗜睡等后遗反应。2．过敏反应3．耐受性和依赖性：停药后出现戒断症状。4．急性中毒：深度昏迷、呼吸抑制、反射减弱或消失、血压下降。（1）排除毒物洗胃导泻NaHCO3碱化尿液血液透析法

解救措施：（2）对症治疗：吸O2，输液，升压药等。水合氯醛（Chloralhydrate）作用特点：1.不影响FWS，停药后无反跳现象；2.大剂量有抗惊厥作用；3.对胃肠道有强刺激作用；4.久服也可引起耐受性、成瘾性；5.大剂量对心脏有抑制作用。其他镇静催眠药

商品名成分艾司唑仑艾司唑仑多美康片（针）（速眠安）米达唑仑佐匹克隆（忆梦返）佐匹克隆唑吡坦唑吡坦抗焦虑药丁螺环酮5HT1A受体的部分激动剂，抗焦虑有利于催眠。市售新型镇静催眠药丁螺环酮（buspirone,布斯哌隆）

抗焦虑作用显著无抗惊厥、催眠和中枢肌松作用用于普通焦虑状态佐匹克隆（zopiclone,依梦返）结构非苯二氮卓类与GABAA

受体上不同于BDZ受体的部位结合具有镇静、抗焦虑、肌松和抗惊作用催眠特点：入睡快，延长睡眠时间，明显增加深睡眠，轻度减少REM常见口苦，头痛第二节中枢兴奋药1.定义：能提高CNS机能活动的一类药。2.分类：按作用部位分（1）主要兴奋大脑皮层的药，如咖啡因；（2）主要兴奋延脑呼吸中枢的药，如尼可刹米、山梗菜碱等；（3）主要兴奋脊髓的药，如士的宁(马钱子碱

);（4）促脑功能恢复的药，如吡拉西坦、胞磷胆碱等

大部分中兴药对呼吸中枢有直接或间接的兴奋作用，临床主要作为综合治疗措施的一部分，用于抢救呼吸衰竭。但作用维持时间短，需反复给药,大剂量易致惊厥，后转入衰竭疗效不确实。因此，对呼吸衰竭应综合救治。①防治原发病。②去除诱因的作用。③畅通气道和改善通气。④改善缺氧。⑤密切观察监护。咖啡因（Caffeine）[药理作用]1.对CNS的兴奋作用：一杯咖啡或茶里含有大约100-150mg咖啡因。一.主要兴奋大脑皮质的药物（1）小剂量：兴奋大脑皮层，振奋精神；（2）大剂量：兴奋呼吸中枢，使呼吸加深加快。喝茶或咖啡后有何感觉?2.对心血管作用：对血压影响不大。（1）兴奋心脏，使心缩力↑，心输出量↑；（2）直接扩张冠状A和肾A血管，但对脑血管有收缩作用。3．平滑肌

有较弱的松弛胆道和支气管平滑肌作用。4.其他:（1）促进胃酸分泌，诱发或加重溃疡。（2）利尿作用。①通过增加心输出量和直接扩张肾血管，而使肾血流量增加，②直接抑制肾小管的重吸收。[不良反应]

口服1g以上可见中枢兴奋，激动、不安、失眠、心悸、呼吸加快；长期饮用含咖啡因的饮料，可产生习惯性甚至依赖性。[临床应用]1.中枢性呼吸抑制（严重传染病、镇静催眠药过量引起的）：用较大剂量。2.一般性头痛：用APC。3.偏头痛：合用麦角胺。二.其他中枢兴奋药[作用特点]1、兴奋延脑呼吸中枢，使呼吸加深加快。

原因:(1)直接兴奋呼吸中枢;(2)间接作用—通过刺激颈动脉体化学感受器反射性地兴奋呼吸中枢;(3)提高呼吸中枢对CO2的敏感性。2、用于中枢性呼吸衰竭，但对呼吸肌麻痹所引起的呼吸抑制无效。3、过量可致惊厥。

尼可刹米（nikethamide，可拉明）

二甲弗林（dimefline，回苏灵）

直接兴奋呼吸中枢，作用比尼可刹米强100倍，适用于各种原因引起的中枢性呼吸抑制。剂量过大可引起肌肉震颤和惊厥。安全范围窄,易导致惊厥。作用快，弱而短暂,不易发生惊厥。对呼吸中枢无直接兴奋作用，而是通过刺激颈动脉体化学感受器而反射性地兴奋延脑呼吸中枢。３.用于新生儿窒息、吸入麻醉药吸入麻醉药和一氧化碳中毒。

洛贝林（lobeline，山梗菜碱）用药护理提要

使用中枢兴奋药期间应密切观察患者的呼吸、血压、脉搏、肌腱反射情况，并检测血氧饱和度。若用药后出现心率加快、心律不齐、血压升高、反射亢进、激动、震颤等，应立即减量或停药，并告知医生。必要时，可注射适量地西泮或短效巴比妥类对抗。巴比妥类药小剂量呈现

作用，随着剂量增加，分别呈现

、

、

作用过量引起而致死。用水合氯醛催眠时，口服有刺激作用，因此需稀释成

。水合氯醛给药途径有

或

。安定的催眠特点是对

无影响，能产生近似生理性睡眠。（）安定静注多用于抗惊厥及癫痫持续状态，给药时注意慢推，以免抑制延髓。巴比妥类药物中毒直接致死的原因是（

）A、肝脏损害

B、循环衰竭

C、呼吸中枢麻痹D、昏迷E、继发感染附录资料：不需要的可以自行删除儿科常见急症处理过敏性休克症状与抢救发病机理是典型的第I型变态反应，是由于抗原物质(如血制品、药物、异性蛋白、动植物)进入人体后与相应的抗体相互作用，由IgE所介导，激发引起广泛的I型变态反应。发生在已致敏的患者再次暴露于同一异种抗原或半抗原时，通过免疫机制，使组织释放组织胺、缓激肽、5-羟色胺和血小板激活因子等，导致全身性毛细血管扩张和通透性增加，血浆迅速内渗到组织间隙，循环血量急剧下降引起休克，累及多种器官，常可危及生命。临床表现

1．起病突然，约半数患者在接受抗原(某些药品或食物、蜂类叮咬等)5分钟内即出现症状，半小时后发生者占10％。最常见受累组织是皮肤、呼吸、心血管系统，其次是胃肠道和泌尿系统。

2．症状：胸闷、喉头堵塞及呼吸困难且不断加重，并出现晕厥感，面色苍白或发绀，烦躁不安，出冷汗，脉搏细弱，血压下降，后期可出现意识不清、昏迷、抽搐等中枢神经系统症状。

3．此外尚可出现皮疹、瘙痒、腹痛、呕吐、腹泻等。抢救程序

1．立即皮下或肌肉注射0．1％肾上腺素0．2—0．5ml，此剂量可每15—20分钟重复注射，肾上腺素亦可静注，剂量是1—2ml。

2．脱离过敏原，结扎注射部位近端肢体或对发生过敏的注射部位采用封闭治疗(0．00596肾上腺素2～5ml封闭注射)。

3．苯海拉明或异丙嗪50mg肌注。

4．地塞米松5～10mg静注，继之以氢化可的松200—400mg静滴。

抢救程序

5．氨茶碱静滴，剂量5mg/kg。

6．抗休克治疗：吸氧、快速输液、使用血管活性药物，强心等。

7．注意头高脚底位，维持呼吸道通畅。

以上几点是抢救过敏性休克患者的基本步骤，在抢救中应强调两点：一是迅速识别过敏性休克的发生；二是要积极治疗，特别是抗休克治疗和维护呼吸道通畅。输液反应的症状及抢救

输液反应的主要常见症状：

1、发热反应（最多见，占90%以上）；

2、心力衰竭、肺水肿；

3、静脉炎；

4、空气栓塞。

一、发热反应

1、原因输入致热物质（致热原、死菌、游离的菌体蛋白或药物成分不纯）、输液瓶清洁消毒不完善或再次被污染；输入液体消毒、保管不善变质；输液管表层附着硫化物等所致。

2、临床症状主要表现发冷、寒战、发热（轻者发热常在38℃左右，严重者高热达40－41℃），并伴有恶心、呕吐、头痛、脉快、周身不适等症状。

3、防治（1）反应轻者可减慢输液速度，注意保暖（适当增加盖被或给热水袋）。重者须立即停止输液；高热者给以物理降温，必要时按医嘱给予抗过敏药物或激素治疗，针刺合谷、内关穴。（2）输液器必须做好除去热原的处理。

二、心力衰竭、肺水肿

1、原因由于滴速过快，在短期内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负担过重所致。

2、症状病人突然感到胸闷、气短、咳泡沫样血性痰；严重时稀痰液可由口鼻涌出，肺部出现湿罗音，心率快。

3、防治（1）输液滴速不宜过快，输入液量不可过多。对心脏病人、老年和儿童尤须注意。（2）当出现肺水肿症状时，应立即停止输液，并通知医生，让病人取端坐位，两腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负担。（3）按医嘱给以舒张血管、平喘、强心剂。（4）高流量氧气吸入，并将湿化瓶内水换成20%－30%酒精湿化后吸入，以减低肺泡内泡沫表面的张力，使泡沫破裂消散，从而改善肺部气体交换，减轻缺氧症状。（5）必要时进行四肢轮扎止血带（须每隔5－10分钟轮流放松肢体，可有效地减少回心血量），待症状缓解后，止血带应逐渐解除。

三、静脉炎

1、原因由于长期输注浓度较高、刺激性较强的药物，或静脉内放置刺激性强的塑料管时间过长而引起局部静脉壁的化学炎性反应；也可因输液过程中无菌操作不严引起局部静脉感染。

2、症状沿静脉走向出现条索状红线，局部组织红、肿、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。

3、防治以避免感染，减少对血管壁的刺激为原则。（1）严格执行无菌技术操作，对血管有刺激性的药物，如红霉素、氢化考的松等，应充分稀释后应用，并防止药物溢出血管外。同时要经常更换注射部位，以保护静脉。（2）抬高患肢并制动，局部用95%酒精或50%硫酸镁进行热湿敷。（3）用中药外敷灵或如意金黄散外敷，每日2次，每次30分钟。（4）超短波理疗，用TDP治疗器照射，每日2次，每次30分钟。

四、空气栓塞

1、原因由于输液管内空气未排尽，导管连接不紧，有漏缝；加压输液、输血无人在旁看守，均有发生气栓的危险。进入静脉的空气，首先被带到右心房，再进入右心室。如空气量少，则被右心室压入肺动脉，并分散到肺小动脉内，最后到毛细血管，因而损害较少，如空气量大，则空气在右心室内将阻塞动脉入口，使血液不能进入肺内进行气体交换，引起严重缺氧，而致病人死亡。

2、症状病人感觉胸部异常不适，濒死感，随即出现呼吸困难，严重紫绀，心电图可表现心肌缺血和急性肺心病的改变。

3、防治（1）输液时必须排尽空气，如需加压输液时，护士应严密观察，不得离开病人，以防液体走空。（2）立即使病人左侧卧位和头低足高位，此位置在吸气时可增加胸内压力，以减少空气进入静脉，左侧卧位可使肺动脉的位置在右心室的下部，气泡则向上飘移右心室尖部，避开肺动脉入口由于心脏跳动，空气被混成泡沫，分次小量进肺动脉内。（3）氧气吸入。（4）在行锁骨下静脉穿刺更换针管时，应在病人呼气时或嘱病人屏气时进行，以防空气吸入，保留硅管或换液体时的任何操作环节，均不能让硅管腔与大气相通。

输液反应的抢救方案：

1、吸氧。2、静注地塞米松10-15mg（小儿0.5-1mg/kg/次）或氢化可的松100mg（小儿5-15mg/kg/次）。3、肌注苯海拉明20-40mg（小儿0.5-1mg/kg/次）或非那根25mg（小儿0.5-1mg/kg/次）。4、肌注复方氨基比林2ml（小儿0.5ml/kg/次）。5、如果出现肢端发凉或皮肤苍白，可肌注或静注654-2针5mg（小儿0.5-1mg/kg/次），SBP<90mmHg时快速补液同时静注654-2针10mg。由于输液反应不是速发型变态反应，慎用肾上腺素，但如果输液反应并血压急速下降时用肾上腺素0.5-1mg皮下注射。小儿高热惊厥的急救高热惊厥是儿科常见急症，其起病急，发病率高，根据统计，3％～4％的儿童至少生过一次高热惊厥。小儿惊厥的发生率高，是因较成人的大脑发育不完善，刺激的分析鉴别能力差，弱的刺激就可使大脑运动社经元异常放，引起惊厥。如惊厥时间过长或多次反复发作可使脑细胞受损，影响智力发育甚至危及生命。因此惊厥发作时及时恰当的救治和护理显得尤为重要。高热惊厥临床表现可分为简单型和复杂型两种。简单型

特点：1、年龄：半岁至5岁之间，6岁上学后以后少见。2、发热：一般是由于感冒初的急性发热，惊厥大都发生在体温骤升达到38.5℃至39.5℃时。3、发作形势：意识丧失，全身性对称性强直性阵发痉挛，还可表现为双眼凝视、斜视、上翻。4、持续时间：持续时间：持续数秒钟或数分钟，一般不超过15分钟，24小时内无复发，发作后意识恢复正常快。5、脑电图：体温恢复正常后２周，脑电图检查正常。6、家族史：有很明显的家族史。简单型的高热惊厥长期预后良好，对智力、学习、行为均无影响。随着年龄的增长和大脑发育逐步建全，一般不会再发生高热惊厥。急救及护理

1、保持呼吸道通畅立即解开患儿衣领，平放床上使之去枕平卧，头偏向一侧（切忌家长搂抱、按压或颠摇患者），清除其口鼻分泌物，用裹有纱布的压舌板填于其上下齿之间，以防咬破唇舌。必要时用舌钳把舌拉出，以防舌后坠引起窒息。切忌在惊厥发作时给患儿喂药，防止窒息。2、改善组织缺氧惊厥患儿因呼吸不畅，加之耗氧增加，导致组织缺氧。脑组织缺氧时，脑血管通透性增加，可引起脑组织水肿，致使惊厥加重，缺氧程度及持续时间的长短，对惊厥性脑损伤的发生及预后均有一定影响，故应及时给予氧气吸入，并适当提高氧流量，以迅速改