临床医学概要急性白血病描述

临床医学概要急性白血病描述学习目标了解急性白血病病因和发病机制掌握临床表现熟悉辅助检查掌握诊断要点掌握治疗要点了解预后授课内容概述分类病因和发病机制临床表现辅助检查诊断要点鉴别诊断治疗要点预后一、概述定义：

白血病（leukemia）是起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病，受累细胞（白血病细胞）出现增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，大量蓄积于骨髓和其他造血组织，并浸润淋巴结、肝、脾等组织器官，从而抑制骨髓正常造血功能。

临床主要表现：贫血、出血、感染及浸润等征象。二、分类急性淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病（急性髓系白血病）白血病分类法英美分类及（FAB）分型急性非淋巴细胞

白血病分类M1

急性粒细胞性白血病

（未分化型）M2急性粒细胞性白血病

（部分分化型）M3急性早幼粒细胞白血病急性非淋巴细胞

白血病分类M4急性粒-单细胞性白血病M4EO急性粒-单细胞性白血病伴嗜酸粒细胞增多M5急性单核细胞性白血病M6红白血病M7急性巨核细胞性白血病急性淋巴细胞

白血病分类L1小细胞为主，浆少，大小一致L2大细胞为主，浆多，大小不一致L3大细胞为主，浆多，大小一致，空泡急性白血病MICM分型形态学分类morphology+cytochemistry免疫学分类

immunology细胞遗传学分类

cytogenetics分子生物学分类molecularbiology免疫分型血细胞表面表达相应的分化抗原，针对抗原制备出相应的单克隆抗体（MoAb）国际上将这些血细胞分化抗原统一命名为CD(clusterdesignations)MoAb已能正确识别人淋巴细胞、髓细胞、和白血病细胞表面抗原已知的CD数量已超过200多个三、发病情况我国白血病年发病率约3-4/10万。在恶性肿瘤所致的死亡率中，白血病居第6位（男性）和第8位（女性），在儿童及35岁以下成人中居第1位。我国AL比CL多见，其中AML最多。成人以AML多，儿童以ALL多。男性发病率略高于女性（1.81：1）。CML随年龄增长而发病率逐渐升高。2023/4/3

1.生物因素---病毒：(1)50年代初分离出第一株小鼠白血病病毒(MLV)，并证实是多种动物白血病的主要致病因素，为RNA病毒。(2)80年代初，分离出人类T细胞白血病病毒Ⅰ型（HTLV-Ⅰ），并证实是人类T细胞白血病的病因。EB病毒、HIV病毒与淋巴系统恶性肿瘤有关。

四、病因和发病机制2023/4/32.物理因素----电离辐射：X射线、γ射线、中子、放射性同位素等均可诱发白血病。方式:一次性大剂量照射或小剂量反复照射。

广岛长崎核爆炸后其发病率比未照射人群增加了30和17倍，患者多为AL和CML病因2023/4/3病因大剂量照射可引起骨髓抑制机体免疫力下降DNA突变、断裂和重组2023/4/3

3.

化学因素：损伤骨髓造血的化学因素均可致白血病。1.化学物质：苯、杀虫剂、染发剂等。2.药物国际抗癌研究中发现有50种药物可引起AL。

烷化剂：氮介、CTX、马法兰、白消安。氯霉素、保泰松、乙双吗啉。化学因素所致AML多见

病因2023/4/3

4.遗传因素：证据来源于家族性白血病。同卵孪生子中，一个患白血病，另一个患病机会可高达20%。同胞兄弟姐妹之间同患白血病的机会比一般正常人高4倍。Faconic（先天性再障）贫血--各种癌变。唐氏综合症，50/10万，高20倍。病因2023/4/35.

免疫因素：自身免疫疾病患者容易发生慢性淋巴细胞白血病

病因2023/4/3病因其他血液病---可转化为白血病骨髓增生异常综合征（MDS）淋巴瘤多发性骨髓瘤阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）2023/4/31.增殖失控无节制增殖。2.分化障碍分化停滞。3.凋亡受阻白血病细胞蓄积。4.免疫逃逸AL极其有限的抗原性。5.染色体畸变激活癌基因、抑癌基因失活、凋亡抑制基因过度表达。发病机制五、临床表现(一)贫血（二）出血（三）发热（四）器官和组织浸润的表现（一）贫血约2/3患者在确诊时有中度贫血某些AL在发病前数月甚至数年可先出现难治性贫血机理：AL的白血病克隆能抑制正常多能造血干细胞以及红系祖细胞无效性红细胞生成溶血其它：急性失血、化疗药物阻碍DNA代谢（二）出血约1/3以上患者起病时伴出血倾向未并发DIC而死于出血者占38～44%并发DIC而死于出血者占20～25%可发生各系统出血严重者可发生颅内出血出血体征急性粒单核细胞白血病-皮肤瘀斑急性巨核细胞白血病—皮肤出血急性巨核细胞白血病—皮肤出血出血体征返回出血机制血小板减少和功能异常：最重要的原因血管壁损伤凝血障碍：最常见的类型是DIC抗凝物质增多：感染可使出血加重（三）发热半数以上患者以发热起病可以是低热，也可以是高热>38.5℃常提示继发感染感染以咽峡炎、口腔炎最多见，肺部感染、肛周炎及肛周脓肿也常见皮肤粘膜感染易形成蜂窝织炎胃肠道感染常是脓毒血症的主要来源泌尿系感染时尿路刺激症状不明显早期多由革兰氏阳性菌引起长期反复抗生素治疗后，革兰氏阴性菌多见发热发生感染的机制中性粒细胞数量减少和功能缺陷免疫缺陷：化疗及肾上腺皮质激素的应用可加重免疫紊乱皮肤粘膜屏障的破坏更有利于病原体的入侵院内感染：细菌常呈耐药性（四）器官和组织浸润的表现1淋巴结肿大50%ALL诊断时有淋巴结肿大，多为浅表淋巴结肿大在ANLL中以M4及M5发生淋巴结肿大多见2.肝脾肿大以ALL最为显著表现：食欲减退、腹胀、乏力、消瘦3.骨骼和关节疼痛：胸骨压痛（四）器官和组织浸润的表现4.眼部：绿色瘤、眼球突出、复视5口腔和皮肤：牙龈增生6.中枢神经系统白血病急淋最常见常发生在缓解期，也可发生在活动期轻者无症状或轻度头痛重者：脑膜炎表现，但不发热可引起：压迫和浸润视神经——失明视网膜浸润——出现盲点交通性脑积水——头痛、恶心、视力模糊、眼外展麻痹2023/4/3齿龈肿胀浸润体征急性单核细胞白血病(M5)急性粒单核细胞白血病-M4牙龈增生器官和组织浸润的表现7、睾丸：无痛性肿大，易致髓外复发心脏和呼吸系统六、实验室检查血象和骨髓象细胞化学免疫学检查染色体和基因改变粒-单系祖细胞半固体培养血液生化改变脑脊液改变2023/4/31.血常规：1.白细胞质和量的改变：出现相当数量的原始及幼稚细胞（白血病细胞）。约2/3的病人白细胞增高，可超过100×109/L，称为高白细胞性白血病。1/3白细胞数减低或正常，如＜1.0×109/L，称为白细胞不增多性白血病。原始和（或）幼稚细胞占30～90%2.贫血和血小板减少。M6可见幼红细胞。实验室检查（形态学）2023/4/32.骨髓象：1.骨髓增生旺盛。如增生低下，称为低增生性白血病。2.原始+第二代≥30%。形态异常，AML可见Auer小体。3.正常的幼红细胞和巨核细胞明显减少。实验室检查（形态学）2023/4/3

3.细胞化学染色鉴别急性白血病类型实验室检查（形态学）4.各亚型的免疫学鉴别

M1M2M3M4M5M6M7CD13+++++——CD33+++++——CD14—±—++——CD41——————+Ret—————++Lectoferrin—+—+———各亚型的免疫学鉴别

CD2CD7CD19HLA-DRCD33T++———B——++—5.染色体和基因改变类型染色体改变基因改变M2t(8;21)(q22;q22)AML1/ETOM3t(15;17)(q22;q21)PML/RARa,RARa/PMLM4EOInv/del(16)(q22)CBFB/MYH11染色体和基因改变类型染色体改变基因改变M5t/del(11)(q23)MLL/ENLL3t(8;14)(q24;q32)MYC与IgH并列ALLt(9;22)(q34;q11)Bcr/abl,m-bcr/abl6.血液生化检查大量白血病细胞破坏使血、尿中尿酸明显增高M5或M4血清及尿溶菌酶明显增加M3易发生凝血机制异常M5，M4血清和尿溶菌酶活性增高。7.脑脊液改变--CNSL压力增高白细胞数增多（>0.01*109/L）蛋白质增多>450mg/L糖定量减少涂片可以找到白血病细胞四、诊断要点临床表现：贫血、出血、感染血象：wbc↑↓见原始、幼稚细胞骨髓象：原始细胞>30%诊断诊断成立后，应进一步分型。鉴别诊断全血细胞减少——风湿热——再生障碍性贫血儿童发热、关节肿痛、心动过速鉴别诊断骨髓增生异常综合征某些感染引起的白细胞异常巨幼细胞贫血特发性血小板减少性紫癜急性粒细胞缺乏症恢复期五、治疗要点(一)一般治疗---支持对症（二）抗白血病化学治疗1.治疗策略（1）诱导缓解治疗（2）缓解后治疗：化疗、造血干细胞移植2.急淋治疗3、急性髓细胞性白血病治疗（一）一般支持对症治疗治疗高白细胞---白细胞＞100*109/L(白细胞分离、ALL用地塞米松10mg/m2,AML用羟基脲～2.5g/6h,总量6～10g/d)2.防治感染：培养、静脉给药、足量3.纠正贫血:吸氧、输红细胞控制出血：使血小板维持在30×109/L左右4.防治高尿酸血症：多饮水，别嘌醇5.维持营养（二）化学治疗策略：目的——达到完全缓解并延长生存期原则——早治、联合、充分、间歇、分阶段、个体化应用——每一疗程持续7～10天，间歇2周再用第二疗程诱导缓解阶段→完全缓解→巩固强化阶段4～6疗程→维持阶段完全缓解白血病的症状和体征消失血象：Hb≥100g/L，中性粒细胞绝对值≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，外周血白细胞分类中无白血病细胞骨髓象：原粒细胞+早幼粒细胞≤5%，红细胞及巨核细胞系列正常化学治疗急淋白血病治疗：（1）诱导缓解----VP方案（儿童）长春新碱+泼尼松VLP、VDP、VLDP方案（成人）在缓解前或至少缓解开始时需作中枢神经系统白血病预防性治疗：甲氨蝶呤、阿糖胞苷缓解后治疗：巩固化疗、异基因造血干细胞移植。化学治疗急非淋白血病（1）诱导缓解诱导缓解方案：DA、HOAP、HA方案、维A酸、砷制剂（2）缓解后治疗---巩固强化方案：原方案、骨髓移植。其他方案毋须长期维持AML的治疗1、诱导缓解治疗：

普遍采用的方案：

DA（3+7）方案中枢神