专家幻灯阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用

专家幻灯阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用第1页，共49页，2023年，2月20日，星期三目录心血管病一级预防阿司匹林应用回顾多项指南推荐阿司匹林用于心血管高危人群的一级预防新证据肯定阿司匹林在一级预防的地位阿司匹林的安全性及规范应用第2页，共49页，2023年，2月20日，星期三坚实的循证证据

阿司匹林一级预防循证之旅研究发表时间受试对象受试者数男/女（%）随访时间（年）主要结果BMD1988健康男性医师5139100/05.8TIA显著下降50%；总死亡率下降10%PHS1989健康男性医师22071100/05首次心梗下降44%；致死性心梗下降66%；糖尿病亚组:首次心梗下降61%TPT1998缺血性心脏病高危人群5499100/06.8缺血性心脏病降低20%HOT1998高血压人群1879053/473.8心血管事件下降15%；心梗下降36%PPP2001伴有1项以上心血管危险因素者449543/573.6心血管死亡下降44%；心血管事件降低23%WHS2005健康女性医务工作者398760/10010.1首次脑梗死下降24%；老年女性：心梗和脑梗死分别降低34%和30%；糖尿病亚组：脑梗死发生率下降58%NEnglJMed1989;321:1825–8Lancet1998;351:1755–62首次心肌梗死下降44%缺血性心脏病降低20%心血管事件下降15%；心梗下降36%心血管死亡下降44%；心血管事件降低23%缺血性卒中下降24%Lancet1998;351:233–41Lancet2001;357:89–95NEnglJMed2005;352:1293–304第3页，共49页，2023年，2月20日，星期三1989年-PHS研究：阿司匹林降低首次心肌梗死风险NEnglJMed1989,321:129-35首次心肌梗死44％P<0.00001100200250心肌梗死例数239139安慰剂组阿司匹林组0.68%0.56%0.30.6安慰剂组阿司匹林组0.9重要心血管病事件18%主要心血管病事件（%/yr）P=0.01PHS,Physicians’HealthStudy：内科医师研究共22,071例健康男性医生，患者随机分至阿司匹林或安慰剂组，旨在评估小剂量阿司匹林能否减少心血管死亡第4页，共49页，2023年，2月20日，星期三1998年-HOT研究：阿司匹林显著减少DBP控制良好的高血压患者主要心血管事件风险事件RR(95%CI)P主要心血管事件0.85(0.73-0.99)0.0315%心肌梗死0.64(0.49-0.85)0.00236%00.51利于阿司匹林利于安慰剂Lancet1998;351:1755–62HOT,HypertensionOptimalTreatmentTrial：高血压最佳治疗研究共纳入18,790例高血压患者，9,399

例被随机分配每天接受低剂量阿司匹林75毫克治疗，其余患者接受安慰剂治疗。研究目的在于评价最佳的目标舒张压以及在高血压治疗基础上加用低剂量阿司匹林的潜在受益。第5页，共49页，2023年，2月20日，星期三1998年-TPT研究：

阿司匹林显著降低总缺血性心脏病事件风险阿司匹林组非阿司匹林组%havingeventLancet1998;351:233–4120%TPT,ThrombosisPreventionTrial：血栓形成预防试验共纳入5499例45~69岁的英国男性，所有参与者均具有高缺血性心脏病风险，研究旨在评价华法林及阿司匹林对缺血性心脏病一级预防的作用（22析因设计）年第6页，共49页，2023年，2月20日，星期三2001年-PPP研究：

阿司匹林显著降低患者所有终点事件风险心血管死亡总心血管事件风险降低率%0%10%20%30%40%50%44%23%Lancet2001;357:89–95PPP,PrimaryPreventionProject：一级预防研究;纳入4495例具有至少一项危险因素患者，旨在观察阿司匹林和维生素E（22析因设计）对心血管事件一级预防的疗效第7页，共49页，2023年，2月20日，星期三2005年-WHS研究：

阿司匹林仅降低健康女性首次卒中危险RidkerPM,etal.NEJM2005,352:1293-1304随访年数0246810P=0.040.000.010.02累积的卒中发生率安慰剂阿司匹林阿司匹林0246810P=0.0090.000.010.02安慰剂累积的缺血性卒中发生率

随访年数17％24％WHS，Women‘sHealthStudy：女性健康研究研究共纳入39,876例45岁及以上的健康女性，患者随机分至阿司匹林或安慰剂组，研究的主要终点为首次主要心脑血管事件的发生第8页，共49页，2023年，2月20日，星期三2011年Meta分析：阿司匹林全面降低CVD事件风险AmJMed.2011;124:621-9P=0.05P＜0.0001P=0.05P=0.02第9页，共49页，2023年，2月20日，星期三阿司匹林的百年传奇历史阿司匹林最早作为止痛药广泛应用在临床，后来发现阿司匹林可以抑制血小板的聚集，现在更多用在心血管疾病的防治。第10页，共49页，2023年，2月20日，星期三阿司匹林——医学史上的经典药物有着百年历史的阿司匹林与安定、青霉素并称“医学史上三大经典药物”。安定青霉素阿司匹林第11页，共49页，2023年，2月20日，星期三阿司匹林有着辉煌的历史，然而近年来阿司匹林在一级预防的获益出现了一些不同声音！第12页，共49页，2023年，2月20日，星期三阿司匹林用于一级预防的获益不明确？2014年5月FDA发布警告，不支持无心血管事件人群常规应用阿司匹林用于心脏病发作的一级预防。/ForConsumers/ConsumerUpdates/ucm390539.htmFDA认为鉴于当前一些证据未能确定阿司匹林作为预防用药在一级预防人群中的获益，但其出血风险是存在的，因此不支持阿司匹林作为无心血管病史人群的预防性用药。FDA认为鉴于当前一些证据未能确定阿司匹林作为预防用药在一级预防人群中的获益，但其出血风险是存在的，因此不支持阿司匹林作为无心血管病史人群的预防性用药。p=0.544HR0.94(95%CI:0.77–1.15)无阿司匹林阿司匹林6543210012345发生主要终点事件患者比例(%)至事件发生时间（年）2014JPPP研究显示阿司匹林未降低主要终点事件风险JAMA.2014Nov17.doi:10.1001/jama.2014.15690.研究纳入60–85岁患者至少合并下列一项危险因素：高血压、血脂异常、糖尿病，随机分至阿司匹林肠溶片100mg/d或不服用阿司匹林第13页，共49页，2023年，2月20日，星期三患者基线心血管风险过低

是导致阿司匹林获益不明显的主要原因JPPP研究为什么主要终点没有得出阳性结果？

随访人群整体CVD风险低，需更长时间随访专家针对FDA警告的观点：

不否认阿司匹林在一级预防的作用/sites/larryhusten/2014/05/05/fda-comes-out-against-aspirin-to-prevent-first-heart-attacks/JAMA.2014Nov17.doi:10.1001/jama.2014.15690旧金山加利福尼亚大学心脏病专家EthanWeiss,M.D在临床实践中，我仍然会在一级预防人群中使用阿司匹林，但主要限于最高危的人群。如果一级预防人群中那些风险等同于二级预防的人群，我们有足够的理由相信他的获益是毋庸质疑的。郭艺芳教授当前甚嚣尘上的全面否认阿司匹林在一级预防中价值的观点有失偏颇。在临床实践中应积极合理的为心血管风险水平增高的患者应用阿司匹林。大部分患者使用了多种预防药物，降低了整体心血管风险第14页，共49页，2023年，2月20日，星期三2014JPPP研究次要终点获益

阿司匹林显著降低非致命性心肌梗死和TIA风险JAMA.2014Nov17.doi:10.1001/jama.2014.15690.阿司匹林可使患者非致命性心肌梗死风险显著下降47%，TIA风险显著下降43%第15页，共49页，2023年，2月20日，星期三目录心血管病一级预防阿司匹林应用回顾多项指南推荐阿司匹林用于心血管高危人群的一级预防新证据肯定阿司匹林在一级预防的地位阿司匹林的安全性及规范应用第16页，共49页，2023年，2月20日，星期三阿司匹林用于心血管疾病的一级预防

应针对高心血管风险患者TherapeuticsandClinicalRiskManagement2015:111043–1045哪些人群应该使用阿司匹林作为一级预防？阿司匹林用于CVD一级预防应重点针对存在高心血管风险的患者：医生应评估阿司匹林用于一级预防的风险和获益并结合患者意愿第17页，共49页，2023年，2月20日，星期三2011中国心血管疾病预防指南推荐

10年风险＞10%的人群使用阿司匹林进行一级预防血压控制在150/90mmHg以下的高血压患者，同时合并下列情况之一者，可应用阿司匹林（75-100mg/d）进行一级预防：①年龄在50岁以上②具有靶器官损害③糖尿病患有2型糖尿病，40岁以上，同时有心血管危险因素者，应使用小剂量阿司匹林进行心血管疾病的一级预防10年缺血性心血管病风险≥10%的人群132中华心血管病杂志2011年1月第39卷第1期第18页，共49页，2023年，2月20日，星期三2013抗血小板治疗中国专家共识推荐

对心血管高危人群使用阿司匹林中华心血管病杂志2013年3月第41卷第3期合并下述3项及以上危险因素者，建议服用阿司匹林75-100mg/d：男性≥50岁或女性绝经期后高血压[血压控制到＜150/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)]糖尿病高胆固醇血症肥胖（体质指数≥28kg/m2）早发心脑血管疾病家族史（男＜55岁，女＜65岁发病史）吸烟合并3项及以上危险因素者属心血管中高危人群，建议使用阿司匹林第19页，共49页，2023年，2月20日，星期三2014ESC声明建议心血管高危患者

使用阿司匹林进行一级预防JAmCollCardiol2014;64:319–27建议心血管风险高危患者，即主要CVD风险≥2/100人年，并且无明显增加的出血风险患者可考虑使用阿司匹林进行CVD一级预防（IIaB）第20页，共49页，2023年，2月20日，星期三2015ADA指南推荐中高危糖尿病患者

可使用阿司匹林进行一级预防10年CVD风险10%5%10年CVD风险>10%(大部分男性>50岁或女性>60岁合并至少一项危险因素*的糖尿病患者使用小剂量阿司匹林进行一级预防根据个体临床情况进行判断，可考虑使用小剂量阿司匹林中危高危DiabetesCare2015;38(Suppl.1):S49–S57.2015ADA糖尿病指南推荐：2013版中国2型糖尿病防治指南*危险因素指心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿中国2型糖尿病指南2013推荐：大部分>50岁的男性或>60岁的女性合并一项危险因素*者，推荐使用小剂量阿司匹林具有一个或多个危险因素的中青年（即男性<50岁或女性<60岁）患者，无心血管病危险因素的年龄较大患者（即男性>50岁或女性>60岁），可考虑使用小剂量阿司匹林CVD，Cardiovasculardisease：心血管病；ADA，AmericanDiabetesAssociation,美国糖尿病学会第21页，共49页，2023年，2月20日，星期三2015年综述：

肯定了阿司匹林在糖尿病高危患者中的地位giventhemorbidityandmortalityassociatedwithASCVD,diabeticsathigh-riskfordevelopingASCVDshouldbeprescribedaspirin.CurrCardiolRep.

2015Mar;17(3):566.阿司匹林一级预防应用流程图：患者：糖尿病既往无CV事件10年ASCVD风险评分10年风险评分＞10%处方阿司匹林处方阿司匹林10年风险评分＜5%不处方阿司匹林不处方阿司匹林10年风险评分5%-10%风险超过获益获益超过风险结论：基于动脉粥样硬化心血管疾病相关的发病率和死亡率，对于存在高动脉粥样硬化心血管疾病风险的糖尿病患者应给予阿司匹林第22页，共49页，2023年，2月20日，星期三2015《阿司匹林用于心血管疾病一级预防的专家建议》发布2015年9月，发表于《临床心血管病杂志》中国心血管病相关专家小组（统称）制定

目的：汇集心内科、内分泌科、消化科等多学科专家，共同讨论阿司匹林一级预防心血管病的热点问题作者：廖玉华杨天伦高传玉郭涛徐新娟周晓芳刘劲松文重远郑强荪临床心血管病杂志,2015,31:919-921第23页，共49页，2023年，2月20日，星期三专家建议指出：国内外绝大部分指南认可阿司匹林在心血管高危人群一级预防中的应用2015《阿司匹林用于心血管疾病一级预防的专家建议》：基于疗效及药物经济学的综合考虑,国内外绝大部分指南均认可在心血管高危人群中使用阿司匹林进行一级预防临床心血管病杂志,2015,31:919-9212015《阿司匹林用于心血管疾病一级预防的专家建议》第24页，共49页，2023年，2月20日，星期三目录心血管病一级预防阿司匹林应用回顾多项指南推荐阿司匹林用于心血管高危人群的一级预防新证据肯定阿司匹林在一级预防的地位阿司匹林的安全性及规范应用第25页，共49页，2023年，2月20日，星期三2016ADA糖尿病指南继续推荐10年心血管风险＞10%患者使用阿司匹林进行一级预防DiabetesCare2016;39(Suppl.1):S60–S71对于心血管风险增加但出血风险不增加的1型或2型糖尿病患者（10年心血管风险＞10%），应考虑使用阿司匹林（75-162mg/d）作为一级预防策略。StandardsofMedicalCareinDiabetes——201610年心血管风险＞10%人群：包括大部分年龄≥50岁伴有至少1项主要心血管危险因素（早发心动脉硬化性血管病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）第26页，共49页，2023年，2月20日，星期三2016ADA糖尿病指南

扩大了阿司匹林一级预防适宜人群范围ADA新指南在肯定阿司匹林用于一级预防的同时扩大了其适用人群范围，上版指南中接受阿司匹林治疗的年龄界限为男性＞50岁、女性＞60岁，而本次指南中男女年龄界限统一定为≥50岁DiabetesCare2015;38(Suppl.1):S49–S572016ADA指南≥50岁2015ADA指南男＞50岁，女＞60岁DiabetesCare2016;39(Suppl.1):S60–S71第27页，共49页，2023年，2月20日，星期三2015USPSTF发布阿司匹林用于心血管病

预防建议声明草案近日，美国预防服务工作组（USPSTF）发布了一项阿司匹林用于心血管病预防建议声明草案。USPSTF是由预防和初级保健方面的专家组成的顶级独立专家小组，针对各种临床预防服务的有效性，工作组进行严格而公正的评价，其建议被认为是临床预防服务的“金标准”之一。/Page/Document/draft-recommendation-statement/aspirin-to-prevent-cardiovascular-disease-and-cancer第28页，共49页，2023年，2月20日，星期三USPSTF建议声明正式稿预计2016年初公布USPSTF建议声明于2015年9月15日至10月12日在网上公开征求意见，目前征求意见工作已完结，USPSTF将结合相关意见对建议声明进行进一步的完善，预计2016年初将公布建议声明正式稿。file:///C:/Users/Administrator/Downloads/aspirincvddraftfact%20(9).pdf第29页，共49页，2023年，2月20日，星期三USPSTF证据审查和建议声明制定过程证据审查草案建议声明草案使用最终的研究计划，循证实践中心的研究小组单独收集和审查现有已发表的证据，并创建一个证据审查草案。工作组对证据审查草案及服务的有效性进行讨论。根据讨论内容，工作组创建建议声明草案。该证据审查草案和建议声明草案同时公布在USPSTF网站上公开征求意见公开征求意见完成证据审查完成建议声明循证实践中心对所有证据审查草案相关的意见进行审查，并进行适当的处理，之后创建最终的证据审查文件。该工作组对最终的证据审查资料和任何的新证据进行讨论。之后工作组审查建议声明草案的所有意见，进行适当地处理，并创建一个最终的建议声明。/Page/Name/steps-the-uspstf-takes-to-make-a-recommendation进行大量的证据审查工作是USPSTF建议声明更新的前提第30页，共49页，2023年，2月20日，星期三2015USPSTF建议声明更新——

基于最新的证据审查分析结果WhatdidtheUSPSTFdo?TheUSPSTFcommissionedthreesystematicreviewsandadecisionanalysismodeltodevelopitsrecommendations.Usingbenefitandharmdata,theyestimatedoverallbenefitstodifferentgroups.Themodelstartedbyassumingapopulationthatwasnotalreadytakingnon-steroidalanti-inflammatorydrugs(NSAIDs),andwithnoriskfactorsforgastrointestinalbleeding.Theyusedariskcalculatortopredictthe10-yearriskforaheartattack,stroke,orotherdeathduetoheartdisease.Theythenconsideredthelikelihoodofbenefit(cardiovasculareventsandcancersavoided)versustheriskofharms(e.g.,gastrointestinalulcers,andstrokescausedbybleedinginthebrain),andhowthatchangedovertime.Theeffectsweremodestbutforsomegroups,anetbenefitwasfound.ASAcanreducetheriskofheartattacksandstrokesbyabout22%,althougheffectsonall-causemortality(anyreasonfordeath)aremoremodest(6%basedonpooleddata).Dataontheeffectivenessinreducingtheriskofcolorectalcancerwasalsoobserved.However,ittakes10yearsormorebeforeabenefitisseen–whichcanbeupto40%,witha33%mortalitybenefit.Thelongeryourlifeexpectancy,thegreaterchanceyouhavetoexperiencebenefit.Thenetbenefitsandriskwerethensummarizedfordifferentagegroups./an-aspirin-a-day-to-prevent-heart-attacks-strokes-and-cancer//pubmed为了更新本次建议声明，USPSTF进行了3项系统综述和1项决策分析。根据使用获益和危害数据，评估了不同组群的整体获益。另外，对不同年龄组的净获益和风险进行了总结。第31页，共49页，2023年，2月20日，星期三10项RCT数据分析：

阿司匹林可显著降低总体心肌梗死/冠脉事件风险数据分析结果显示，阿司匹林可显著降低总体心肌梗死/冠脉事件风险达15%。总体心肌梗死/冠脉事件风险降低15%RR,0.8595%CI,0.79-0.9215%/pubmed/26491760纳入10项RCT，N=103787，检测阿司匹林用于CVD一级预防的疗效第32页，共49页，2023年，2月20日，星期三9项RCT数据分析：

阿司匹林可使非致命性MI/冠脉事件风险显著降低20%20%/pubmed/26491760RR,0.80,95%CI,0.72-0.88第33页，共49页，2023年，2月20日，星期三7项研究数据显示：使用小剂量（≤100mg）阿司匹林可降低卒中风险15%/pubmed/264917607项研究中阿司匹林的使用剂量为≤100mg每日一次或隔日一次，对这些研究中的总体卒中预后进行了分析，结果显示，使用低剂量阿司匹林（≤100mg）可使总体卒中风险降低15%。第34页，共49页，2023年，2月20日，星期三对于出血风险不高的40-69岁人群

终生使用阿司匹林的获益超过风险/Page/Document/UpdateSummaryDraft/aspirin-to-prevent-cardiovascular-disease-and-cancer?ds=1&s=aspirinUSPSTF根据年龄、性别、和CVD风险对常规使用阿司匹林进行一级预防的获益和风险进行了评估，结果显示，对于40-69岁人群，无论10年CVD风险水平如何，终生常规使用阿司匹林进行一级预防可有净获益。基线CVD风险中至高度的40-59岁人群使用阿司匹林可获得最大净获益。心血管风险越高，净获益越大第35页，共49页，2023年，2月20日，星期三对于10年CVD风险≥10%的50-69岁人群USPSTF支持阿司匹林用于CVD一级预防对于60-69岁、10年心血管疾病风险＞10%的人群，服用阿司匹林可以得到一个较小的净获益，使用时应考虑个体情况，USPSTF给出了“C”级推荐。而对于年龄＜50岁或＞69岁的人群，USPSTF认为目前证据还不足以做出推荐。建议声明草案，推荐低剂量阿司匹林用于50-59岁人群的心血管疾病的一级预防。这一建议潜在的条件包括：10年心血管疾病风险≥10%，出血风险无增加，患者愿意服用低剂量阿司匹林至少10年且预期寿命大于10年/Page/Document/draft-recommendation-statement/aspirin-to-prevent-cardiovascular-disease-and-cancer第36页，共49页，2023年，2月20日，星期三中国心血管预防指南更新工作正在进行中第一版《中国心血管病预防指南》于2011年1月发表在中华心血管病杂志，至今已差不多5年时间，目前相关机构和工作人员正在进行指南的更新工作，预计2016年将会发布更新稿。第37页，共49页，2023年，2月20日，星期三未完待续：值得期待的阿司匹林用于心血管疾病一级预防研究CleveClinJMed.2015Feb;82(2):91-6第38页，共49页，2023年，2月20日，星期三阿司匹林的新征途……阿司匹林的新传奇仍会继续上演作为解热镇痛药物阿司匹林抗血小板作用的发现开始了防治心脑血管疾病之旅阿司匹林的诞生阿司匹林被证实在CVD二级预防中获益阿司匹林被证实在CVD一级预防中获益阿司匹林新领域的拓展成为CVD二级预防的基石新里程碑，开始用于预防首次心梗发生第39页，共49页，2023年，2月20日，星期三目录心血管病一级预防阿司匹林应用回顾多项指南推荐阿司匹林用于心血管高危人群的一级预防新证据肯定阿司匹林在一级预防的地位阿司匹林的安全性及规范应用第40页，共49页，2023年，2月20日，星期三共识建议抗血小板治疗前应进行出血风险筛查和预防性用药评估抗血小板治疗的适应证评估消化道出血的风险（符合下列≥1项）：消化道溃疡及并发症病史消化道出血史双联抗血小板治疗或联合抗凝治疗检测Hp，如阳性则给予治疗下列≥2项危险因素：年龄≥65岁；使用糖皮质激素；消化不良或胃食管反流病预防性使用PPI或H2RAHp：幽门螺杆菌；PPI：质子泵抑制剂；H2RA：H2受体拮抗剂是否中华内科杂志.2013;52（3）:264-270第41页，共49页，2023年，2月20日，星期三阿司匹林导致消化道出血的绝对风险低

TheAmericanJournalofMedicine.2006;119:624-638.22项阿司匹林vs.安慰剂的研究荟萃分析出血率第42页，共49页，2023年，2月20日，星期三识别易发生消化道损伤的人群消化道出血/溃疡病史65岁以上联合使用NSAIDs/糖皮质激素联合使用抗血小板或抗凝药有消化不良或有胃食管反流症状HP感染、吸烟、饮酒等中华内科杂志，2013，52（3）：264-270.第43页，共49页，2023年，2月20日，星期三多重策略可降低胃肠道并发症发生风险根除幽门螺杆菌，质子泵抑制剂，和个人出血风险评估可以降低胃肠道并发症的风险胃肠保护药物可有效减少阿司匹林引起的潜在的胃肠道副作用中华内科杂志.2013;52（