入院记录(模板)

入【2】院记载姓名：出生地：福建省福州市性别：男.女性职业：居平易近年纪：岁入院日期：2006-02-1511：00婚姻：未.已婚病史记载时光：2006-02-1611：40平易近汉族病史陈述者：患者本人（靠得住）族：主诉：重复右上腹痛1月余.促使患者就诊的重要症状或体征及中断时光.高度归纳综合,简明扼要,不超过20个字.个体确切没有症状而是经由过程体检发明的检讨成果可作为主诉.现病史：本次疾病产生.演化.诊疗等方面的具体情形,按时光次序书写.内容包括：发病时光.症状.演化及伴随症状的细节;与辨别诊断有关的阳性及阴性材料;外单位（注明医疗机构,不写“当地”）诊疗经由及成果（治疗情形不写“具体治疗情形不详”）.缘于2003年2月初无明显诱因消失右上腹中断性闷痛,无阵发性加剧,无向它处放射,随体位转变不能缓解,伴有恶心.吐逆,吐逆数次,为胃内容物吐逆为反射性,无咖啡样液体.无头痛.头晕,无畏寒.发烧,无心悸.胸闷.气促,无腹胀.腹泻.便秘,无粘液脓血便及黑便,无黄疸,无尿频.尿急.尿痛 •就诊于福州市第一病院，诊断为“胆囊炎”,查血常规.B超未见明显平常，赐与“654-非那根.依诺沙星.25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后,症状缓解.1周前上述症状再次发生发火,就诊于福州市第一病院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改良,3天前行B超检讨提醒：1.慢性胆囊炎;2.轻度脂肪肝•今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：WBC18.20 X109L,N73%,以“慢性胆囊炎急性发生发火收入我科•发病以来，患者精力•睡眠•饮食尚可，大小便无平常,体重无明显变化.既往史：包括一般健康状态.疾病史.传染病史.预防接种史.手术外伤史.过敏（食物及药物）史.输血史等.平昔身材健康，否定“结核”.“肝炎”等传染病史，否定“高血压.糖尿病”等病史，否定药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详.体系回想：呼吸体系：无重复咽痛.咳嗽.咳痰.咯血.呼吸艰苦.胸痛史.轮回体系：无心悸.胸闷.活动后气促.紫绀.下肢水肿.心前区痛.晕厥史.消化体系：无腹痛.腹泻.便秘.呕血.黑便.黄疸史.泌尿体系：无腰痛.尿频.尿急.尿痛.排尿艰苦.血尿.尿量平常.夜尿增多.面部水肿史.造血体系：无乏力.头昏.目眩.牙龈出.鼻衄.血皮下出血.骨痛史.代谢及内排泄体系：无食欲亢进或食欲减退.多汗.畏寒.多饮.多尿.双手震颤.性情转变.明显肥胖.明显瘦削.毛发脱落.色素惊慌.肝掌及蜘蛛痣.小我史：包括出生地及阅历地,重点懂得疫源地和地方病风行区;生涯及饮食习惯,烟酒癖好程度;曩昔及今朝职业及其工作情形,有无粉尘.毒物.放射性物资.传染病患者接触史;月经史16,3-4/30-32,48;婚姻状态及生育情形;嫖妓史.与本次疾病有关的问题讯问要到位,如肺癌病人小我史要描写抽烟情形.出生并发展于原籍.否定疫区客居史及疫水接触史,从事职业,否定放射线及特别毒物接触史.无烟酒等癖好（如有烟酒史应写明多长时光,每日用量,是否戒除）.无嫖妓史.24岁娶亲,爱人身材健康,夫妻关系和气.育有2男2女.（女）月经史：14,（3〜4）/（20〜21）,51.家族史：包括怙恃.兄弟.姐妹.后代健康状态;家族成员疾病诊治情形;遗传性疾病史.与本次疾病有关的问题讯问要到位,如直肠.结肠肿瘤病人家族史要反响家庭成员结肠息肉患病情形.怙恃体健.父已病故（逝世因不详）,母患有“糖尿病”.家族中无相似病史.否定有家族性疾病及遗传病史.

体魄检讨体温：36.3脉搏：80次/分呼吸：18次/分血压：130/75mmHg发育正常,养分中等,慢性病面庞,自立体位,步入病房,神志清晰,查体合作,对答贴题.全身皮肤粘膜无黄染,未见皮疹.皮下出血点,无肝掌及蜘蛛痣,全身浅表淋巴结未触及肿大.头颅无畸形,毛发无脱落,眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大同圆,对光反射敏锐.耳廓无畸形,外耳道无平常排泄物,乳突无压痛,听力粗试无障碍.鼻翼无扇动,鼻腔通行,鼻中隔无偏曲,鼻旁窦无压痛.口唇红润,牙齿分列整洁,无龋齿.义齿,牙龈无溢脓.出血,伸舌居中,咽无充血,双侧扁桃体未见肿大,声音无嘶哑.颈软无抵抗,气管居中,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,双侧甲状腺未触及肿大.胸廓对称无畸形,胸骨无压痛.双肺呼吸活动对称,肋间隙无增宽,双侧语颤一致,未触及肋膜摩擦感或皮下捻发感,叩诊呈清音,呼吸规整,双肺呼吸音较粗,未闻及干.湿性罗音及肋膜摩擦音.心前区无隆起,心界无扩展,心率80次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹部平展,无胃肠型及逆蠕动波,腹肌软，全腹无压痛•反跳痛，肝脾肋下未触及，麦氏点无压痛,Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛,叩诊无移动性浊音,肠鸣音正常,3-5次/分,未闻及气过水音及血管杂音.肛门及外生殖器未查.脊柱四肢无畸形,无杵状指（趾）,双下肢无水肿.神经体系：角膜反射.腹壁反射正常,肌张力正常,肌力5级,肢体无瘫痪,肱二头肌.肱三头肌腱反射.膝腱反射.跟腱反射均正常消失,Babinski征.Chaddock征.Oppenheim征.Hoffmann征Kernig征未引出.心理反射消失，病理反射未引出.磨练及其他检讨：暂缺.最后诊断： 初步诊断：本科病在先,他科病在后主病在先,次病在后病程记载内容：患者病情变化情形,重要的帮助检讨成果及临床意义,上级大夫查房看法,会诊看法,大夫剖析评论辩论看法,所采取的诊疗措施及后果,医嘱更改及来由,向患者及亲属告诉的重要事项等.初次病程记载包括：病例特色.诊断根据.辨别诊断及诊疗筹划等.初次病程做到：病例特色要简洁,归纳综合归纳，凸起“特色”二字，不是全盘拷贝现病史和体魄检讨.诊断根据按第一诊断写出根据,重要的阴性体征和检讨成果是诊断的干证，也列作诊断根据.辨别诊断针对第一诊断进行消除剖析,对诊断不明的病人诊断剖析不要太简略.诊疗筹划具体一点，针对性强一点.上级医师查房记载指上级医师查房时对患者病情.诊断.辨别诊断.当前治疗措施疗效的剖析及下一步诊疗看法的记载.应有查房时光,上级医师全称,即姓名+职务（主任.副主任）,无职务的用职称（主任医师.副主任医师.主治医师）.疑难病例评论辩论记载指由科主任或具有副主任医师以上专业技巧任职资历的医师主持.召集有关医务人员对诊断艰苦或疗效不确切病例的评论辩论记载.包括：评论辩论日期.主持人.参加人员姓名及专业技巧职务.评论辩论看法等.交代班记载指患者经治医师产生变更之际,交班医师和交班医师分离对患者病情和诊疗情形进行扼要总结的记载.包括：入院.交代班日,患者姓名.性别.年纪,主诉.入院情形.诊断.治疗经由,今朝病情.诊断.留意事项或交班诊疗筹划.签名等.转科记载指患者住院时代须要转科时,经转入科室医师会诊赞成接收后,由转出和转入科室分离书写的记载.内容同交代班记载.阶段小结经治医师每月所作病情及诊疗情形的总结.内容同交班记载.交代班和转科记载可代替阶段小结.挽救记载指患者病情危重,采取挽救措施时所作的记载.包括：病情变化情形,挽救时光（记载到分）及措施,参加挽救人员姓名及专业职务等.出院记载指经治医师对患者此次住院时代诊疗情形的总结.包括：入院日期.出院日期.入院情形.入院诊断.诊疗经由.出院诊断.出院情形.出院医嘱.医师签名等.首次病程记录2006-12-06,16：30患者,女性,岁,已婚,闽侯人,因“右上腹痛伴发烧.吐逆3天”于2006-12-06,11：59入院.病例特色：中年女性,自发症状短,无明显诱因.病史：缘于入院前3天无明显诱因开端消失右上腹痛,呈阵发性压榨样痛,可向后腰部.右肩部放射,与进食无明显关系,活动时明显,并消失畏冷.发烧（具体不详）,伴腹胀.恶心.吐逆,吐逆黄色液体,量不多,无腹泻.便秘,肛门停滞排气等,遂求诊当地诊所,予对症治疗后,热退,腹痛稍缓解,今上述症状加重,求诊我院门诊，急查血常规示：白细胞计数24.83X109/L,粒细胞百分比89.4%，血红蛋白浓度87g/L,血小板计数274X109/L;拟“腹痛待查”收住我科.7年前患甲亢,经治疗后未再发生发火.否定家族遗传疾病史.4•查体：体温：37.0°C，脉搏：85次/分，血压：135/80mmHg，神清，全身浅表淋巴结均未触及•心肺未及明显平常.腹稍膨隆,腹肌软，右上腹压痛.无反跳痛，肝脾肋下未触及,麦氏点无压痛,Murphy征阳性，肝上届位于第6肋间.肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常.5•帮助检讨：急查血常规示：白细胞计数24.83X109/L,粒细胞百分比89.4%血红蛋白浓度87g/L，血小板计数274X109/L初步诊断：腹痛待查：急性胆囊炎？急性胰腺炎？肝脓肿？诊断根据及辨别诊断：胆石症和急性胆道沾染：急性胆囊炎为发生发火性的右上腹绞痛,并放射至腰背部,伴发烧,体征是胆囊区压痛，墨菲（Murphy）征阳性,B超检讨有助于诊断.患者有右肩及腰部放射痛，有恶心.吐逆.发烧;Murphy征阳.根据患者的临床表现，斟酌该病可能性大，需生化•肝胆B超或CT以进一步明白，急性胰腺炎表现为急性腹痛.恶心.吐逆.发烧,腹痛可向腰背部放射,体征有上腹部压痛.血清淀粉酶大于500U（苏氏）及B超或CT检讨可确诊•根据患者的临床表现，应当斟酌该病；3•肝脓肿：根据患者的临床表现及血常规，应当斟酌该病可能，可行肝脏B超进一步明白.诊疗筹划：按消化内科常规护理，二级护理;暂予抗沾染.制酸.破坏胃粘膜.养分支撑等处理;明日完美三大常规.粪0B.生化24项.乙肝两对半.PT+APTT.多肿瘤蛋白芯片.血沉等磨练，申请心电图.胸片.B超（肝胆胰脾•泌尿体系）等检讨.圳宾病程记录2006-12-06副主任查房记载患者仍诉腹痛•发烧，食欲不振，大便未排，小便正常，饮食•精力•睡眠差•查体：体温：37.5°C,余如前.帮助检讨回报：血常规：白细胞计数20.44X109/L，粒细胞计数17.03X109/L，粒细胞百分比83.44%，红细胞计数XIO12/L,血红蛋白浓度75g/L，血小板计数计数216X109/L.生化全套：总蛋白58g/L，白蛋白31g/L，丙氨酸转氨酶58U/L,谷草转氨酶52U/L，胆碱酯酶2046U/L，钾3.1mmol/l，钠136mmol/l,余根本正常.APTT39秒,PT-INR2.13;血尿淀粉酶均正常，血沉93mm/h，尿酮体（+++），尿蛋白弱阳性，尿胆兀（一）.心电图示：窦性心动过速，普遍导联ST-T转变,建议：查血钾•胸片所示未见明显平常.B超示：肝脓肿（直径约10cm）•朱金照副主任查房后指导：根据患者的临床表现•血常规•生化.B超提醒，肝脓肿诊断明白，细菌性的可能性大，明日可抽脓治疗并作细菌造就进一步明白;赤色素下降斟酌与细菌毒素克制骨髓造血有关，今朝予增强抗沾染.补钾.保肝利胆.养分支撑及其它对症处理.病情续不雅，遵嘱履行.赖圳宾2006-12-09 副主任查房记载今日查房，患者诉腹痛缓解,无发烧，仍食欲不振，大便小便正常，饮食•精力•睡眠差•查体：体温：37.0C，余如前.朱金照副主任查房后指导：经抗沾染治疗后，腹痛.发烧等症状已有所好转，予复查血常规.电解质.凝血四项，中断予抗沾染.补钾.保肝利胆.养分支撑及其它对症处理.病情续不雅，遵嘱履行.赖圳宾2006-12-12 副主任查房记载今日查房，患者仍诉腹痛缓解，无发烧，食欲有所改良，大便小便正常，饮食.精力.睡眠差.查体：体温：37.0C，右下肺听诊呼吸音削弱，上腹部轻压痛,余如前•帮助检讨回报：血常规：白细胞计数15.03X109/L,粒细胞百分比79.34%，红细胞压积22.2%，血红蛋白浓度66g/L,血小板计数计数373X109/L•电解质：钾3.1mmol/l,钙1.71mmol/l.PT-INR1.44;朱金照副主任查房后指导：经抗沾染治疗后，现病情有所好转，一般情形可，凝血功效较前改良，可予今日下昼行肝脓肿穿刺治疗术，并予复查胸片，中断予抗沾染.补钾.保肝利第5页，-共12页胆.养分支撑及其它对症处理.病情续不雅,遵嘱履行.赖圳宾2006-12-12肝脓肿穿刺抽吸术记载今日下昼患者在彩超引诱下，局麻下行肝脓肿穿刺抽脓治疗，抽出土黄色粘稠脓液约110ml，并用海超及甲硝唑混杂冲洗脓腔,取部分脓液作细菌造就.药敏及脓液常规等检讨,术顺,术后患者无不适,安返病房,嘱其平卧2小时.病情续不雅.操作者：洪俊峰.赖圳宾2006-12-15胸穿记载患者于今日下昼行右肋膜腔穿刺术•患者取坐位，以B超定位点为穿刺部位•常规消毒皮肤,戴无菌手套，铺无菌洞巾，用2%盐酸利多卡因4ml在肋骨上缘的穿刺点自皮肤至肋膜壁层进行局部浸润麻醉以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针在麻醉处徐徐刺入，当针锋抵抗感消掉时，将60ml打针器接到针座后胶皮管上，松开止血钳，抽出淡黄色胸水约450ml,分离送常规•生化•术毕拔出穿刺针,以氨尔碘消毒穿刺点，笼罩无菌纱布，榨取穿刺部位少焉后用胶布固定，嘱患者静卧•全部术程顺遂，患者无不适反响•操作者：赖圳宾•曾志军.赖圳宾2006-12-15副主任查房记载今日查房,患者诉腹痛缓解,低热,盗汗,食欲有所改良,大便小便正常,饮食.精力.睡眠差.查体：体温：37.2°C，右下肺听诊呼吸音稍削弱，上腹部轻压痛，余如前•帮助检讨回报：血常规：白细胞计数11.24X109/L，粒细胞百分比78.54%,红细胞压积27.3%，血红蛋白浓度81g/L,血小板计数计数608X109/L.电解质:钾4.0mmol/l,钙1.95mmol/l.朱金照副主任查房后指导：现一般情形可，白细胞较之前明显下降，赤色素有所回升，血小板升高为炎症反响所致，今日予抽胸水并行胸水生化.常规检讨以进一步明白胸水性质及减轻气促症状，中断予抗沾染.补钾.保肝利胆.养分支撑及其它对症处理.病情续不雅，遵嘱履行.赖圳宾2006-12-18今日查房，患者诉腹痛•盗汗缓解，食欲有所改良,大便小便正常，饮食•精力•睡眠差•查体：体温：37.0C，右下肺听诊呼吸音削弱，上腹部轻压痛,余如前•帮助检讨回报：血常规：胸水生化：总蛋白49g/L，葡萄糖7.8mmol/L，氯化物105.4mmol/L.常规示：白细胞计数1.02X109/L,单核细胞20%,多核细胞80%,红细胞计数：0.98X109/L，李凡他实验（+）,透明度混浊•根据患者胸水检讨斟酌为渗出性，为反响性肋膜炎所致，明日再行肝脓肿穿刺治疗术，余治疗同前.病情续不雅.2006-12-19肝脓肿穿刺抽吸术记载2006-12-19肝脓肿穿刺抽吸术记载今日下昼患者在彩超引诱下，局麻下行肝脓肿穿刺抽脓治疗,抽出灰色粘稠脓液约70ml，并用海超及甲硝唑混杂冲洗脓腔,术顺,术后患者无不适,安返病房,测血压：129/76次/分,脉搏92次/分,嘱其平卧12小时.病情续不雅.操作者：洪俊峰.赖圳宾2006-12-21主任查房记载今日查房，患者诉胸闷•气促，无诉腹痛•无热•盗汗，精力•睡眠•食欲尚可，大小便正常•查体：体温：37.0°C,右下肺听诊呼吸音消掉，右中肺呼吸音削弱，上腹部轻压痛，余无特别•帮助检讨回报：B超示：右侧胸腔积液.朱金照副主任查房后指导：今日再次予抽胸水减轻胸闷气促症状，明日予复查血常规.凝血四项，中断予抗沾染.补钾.保肝利胆.养分支撑及其它对症处理.病情续不雅，遵嘱履行.赖圳宾2006-12-21胸穿记载患者于今日下昼行右肋膜腔穿刺术.患者取坐位,以右侧肩胛下角线第九肋上缘为穿刺部位.常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用2%盐酸利多卡因4ml在肋骨上缘的穿刺点自皮肤至肋膜壁层进行局部浸润麻醉•以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针在麻1050ml.术毕拔出穿刺针，以氨尔碘消毒穿刺点，笼罩无菌纱布，榨取穿刺部位少焉后用胶布固定，嘱患者静卧.全部术程顺遂，患者无不适反响.操作者：赖圳宾.陈志平.赖圳宾2006-12-24今日查房，患者诉胸闷.气促缓解，无诉腹痛.无热.盗汗，精力.睡眠.食欲尚可，大小便正常.查体：体温：36.8C,右下肺听诊呼吸音稍弱,上腹部轻压痛，余无特别.帮助检讨回报：血细胞剖析6分类：白细胞计数&86X10V/L,粒细胞百分比57.6%,淋巴细胞百分比35.9%,红细胞压积27.6%,血红蛋白浓度82g/L,血小板计数355X10"9/L.凝血四项：根本正常.朱金照副主任查房后指导：现患者一般情形可，急性沾染已得到掌握，明日予复查肝脏B超,如肝脓肿未能很好的接收,可请肝胆外科行肝脓肿置管引流术，治疗上中断予抗沾染.补钾.保肝利胆.养分支撑及其它对症处理.病情续不雅,遵嘱履行.赖圳宾2006-12-26 肝脓肿穿刺抽吸术记载今日下昼患者在彩超引诱下，局麻下行肝脓肿穿刺抽脓治疗,抽出灰色粘稠脓液约70ml，并用海超及甲硝唑混杂冲洗脓腔，术顺，术后患者无不适，安返病房，测血压：125/76次/分，脉搏80次/分，嘱其平卧12小时.病情续不雅.操作者：洪俊峰.赖圳宾2006-12-28朱金照副主任查房记载今日查房,患者诉盗汗,睡眠差,无腹痛.胸闷.气促,无畏冷.发烧,精力.食欲尚可,大小便正常.查体：体温：36.8°C,右下肺听诊呼吸音稍弱，上腹部轻压痛，余无特别•帮助检讨回报：(2006-12-25)B超示：肝右叶混杂性占位(大小约6.11x4.95cm)，穿刺术后较前缩小，胆•胰•脾未见明显平常.(2006-12-27)右侧胸腔积液.朱金照副主任查房后指导：现患者一般情形可,沾染已得到掌握,今改海超针为海超胶囊口服,停用甲硝唑,加用至灵胶囊,今再予胸腔穿刺抽胸水治疗,余治疗同前.病情续不雅,遵嘱履行.赖圳宾2006-12-28胸穿记载患者于今日上午行右肋膜腔穿刺术.患者取坐位，以右侧肩胛下角线第九肋上缘为穿刺部位.常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用2%盐酸利多卡因4ml在肋骨上缘的穿刺点自皮肤至肋膜壁层进行局部浸润麻醉•以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针在麻醉处徐徐刺入，当针锋抵抗感消掉时，将60ml打针器接到针座后胶皮管上，松开止血钳，抽出淡黄色胸水约600ml,留两管分离送常规•生化，最后将地塞米松•阿米卡星注入胸腔.术毕拔出穿刺针，以氨尔碘消毒穿刺点，笼罩无菌纱布，榨取穿刺部位少焉后用胶布固定，嘱患者静卧•全部术程顺遂，患者无不适反响•操作者：赖圳宾•陈志平.赖圳宾南京军区福州总病院肝脓肿穿刺治疗前谈话记载及知情赞成书姓名 性别女性年纪 岁 地址术前诊断肝脓肿手术顺应症和禁忌症相符手术顺应症，无手术禁忌症.拟施手术肝脓肿穿刺抽脓治疗 拟行麻醉局麻术前预备1.禁食;2.兀美术前检讨;3.肌注维生素K1;术中术后可能消失的并发症和医疗不测1•肝出血； 5•因各类原因操作掉败；2•消化道穿孔;血•气胸； 6•心跳•呼吸骤停3•沾染集中;；

4.术中及术后痛苦悲伤；病院声明大夫将严厉按医疗工作轨制及操作常规进行手术，尽量避免以上情形的产生•但因为某些不可预知的原因，以上情形有时仍有可能产生•当然病院会努力救治，但经挽救后即使后果不佳或无效，院方仍将按划定收取医疗费用•患者或家眷及单位应做好思惟预备.若赞成手术，签字为证•如不赞成手术，病院决不勉强.患方看法有关手术中和手术后可能产生的并发症及医疗不测，大夫已向我们具体阐明,家眷或患者及单位完整懂得，因为病情须要，经郑重斟酌，赞成手术，签字生效•若消失须要外科处理的并发症，赞成无前提转外科治疗.患者签名家眷签名与患者关系谈话医师柳刚主治医师朱金照科主任张志坚2006年12月26日胸腔穿刺手术赞成书姓名性别 女 年纪 住址临床诊断右侧胸腔积液;肝脓肿；穿刺顺应症和禁忌症相符穿刺顺应症，无穿刺禁忌症.拟施手术胸腔穿刺抽液术拟行麻醉 局麻术前预备术前预备已完美.术中术后可能消失的并发症和医疗不测胸腔穿刺术检讨属于侵入性检讨，在操作进程中可能产生以下并发症：1•气胸•血胸;2•出血;3•休克;4.局麻药过敏;5.不测心跳•呼吸骤停；6•术后沾染;7•皮下气肿•渗液.病院声明大夫将严厉按医疗工作轨制及操作常规进行手术，尽量避免以上情形的产生•但因为某些不可预知的原因，以上情形有时仍有可能产生.当然病院会努力救治，但经挽救后即使后果不佳或无效，院方仍将按划定收取医疗费用•患者或家眷及单位应做好思惟预备•若赞成手术，签字为证•如不赞成手术，病院决不勉强.患方看法有关检讨中和检讨后可能产生的并发症及医疗不测，大夫已向我们具体阐明,豕眷或患者及单位完整懂得，因为病情须要,经郑重斟酌,赞成接收检讨，签字生效•若消失须要外科处理的并发症，赞成无前提转外科治疗患者签名家眷签名与患者关系谈话医师赖圳宾主治医师朱金照科主任张志坚日期：2006年12月2