诊断与治疗指南解读详解2

诊断与治疗指南解读详解演示文稿现在是1页\一共有42页\编辑于星期日（优选）诊断与治疗指南解读现在是2页\一共有42页\编辑于星期日新版欧洲指南的要点

1.急诊处理

2.再灌注治疗

3.直接PCI

4.溶栓治疗5.抗栓治疗

6.特殊人群

7.后勤保障

8.风险分层与影像检查

9.长期治疗

现在是3页\一共有42页\编辑于星期日第3版《心肌梗死全球统一定义》

“心肌梗死（MI）全球统一定义”是一个真正全球化的文件并将在全世界范围内应用，目前我国2010年STEMI指南亦推荐使用该定义。继2000年、2007年两个版本后，在ESC2012上发布了由ESC、美国心脏病学会（ACC）、美国心脏学会（AHA）和世界心脏联盟（WHF）共同制订的第3版《心肌梗死全球统一定义》。

现在是4页\一共有42页\编辑于星期日第3版《心肌梗死全球统一定义》要点：逐渐增加、小批量心肌坏死可通过敏感性和心肌组织特异性标志物增加来监测。心肌坏死可能源于非缺血性机制如心衰，可称为心肌损伤而不称心梗。检测心梗首选标志物是心肌肌钙蛋白（cTn）,cTn增加超过99%正常参照人群（上限参考值）可能意味着心梗。现在是5页\一共有42页\编辑于星期日心肌梗死分型根据临床或病理学不同，心梗可分5型。1型：是自发性MI，与动脉粥样硬化斑块破裂有关；2型：是继发于缺血失衡的MI，主要因心肌氧供与需氧量不平衡（如冠脉痉挛或其他重大疾病）而非冠脉疾病引起；现在是6页\一共有42页\编辑于星期日心肌梗死分型3型：是无生物标志物测定数据的致死性MI，即有些心源性死亡患者有前驱心脏不适症状和心电图改变，但标志物水平改变无临床意义；现在是7页\一共有42页\编辑于星期日心肌梗死分型4型和5型心梗与血管再生过程有关4a型即PCI相关性MI，常通过cTn升高＞99%正常值上限5倍或正常基线水平升高、平稳或降低时cTn升高＞20%诊断。仍需有支持诊断的阳性症状、心电图改变、血管造影结果和区域变化成像；4b型与支架内血栓形成有关；5型是冠状动脉搭桥术相关的MI

，常通过心肌标志物升高99%正常值上限10倍及心电图改变，血管造影及血管成像诊断。现在是8页\一共有42页\编辑于星期日心肌梗死分型经导管主动脉瓣置入术（TAVI）可能引起心肌损伤。因定义TAVI所致心梗缺乏有力证据，可应用5型诊断标准进行诊断。最近钆显像磁共振成像可区分局部缺血性心脏病和其他心肌异常。心梗定义一致性将形成一个解释不同临床试验的标准方法。现在是9页\一共有42页\编辑于星期日争议文件关于肌钙蛋白的新内容最有争议。很多急性心梗患者接受PCI，但很难知晓后续增高的cTn是急性心梗过程产生还是PCI操作所致。有人认为cTn在此时过于敏感，需证据证明术后某种程度的cTn含量升高确实导致患者自然病程变化。换言之，如手术所致心梗随后事件（如死亡）风险增高，手术相关急性心梗定义则非常重要。现在是10页\一共有42页\编辑于星期日新版欧洲指南的要点

1.急诊处理

2.再灌注治疗

3.直接PCI

4.溶栓治疗5.抗栓治疗

6.特殊人群

7.后勤保障

8.风险分层与影像检查

9.长期治疗

现在是11页\一共有42页\编辑于星期日急诊处理

⑴与患者首次医疗接触（FMC）后立即启动诊断与治疗程序；

⑵在10分钟内尽快完成12导联心电图；

⑶对所有拟诊STEMI的患者启动心电图监测；

⑷对于有进行性心肌缺血体征和症状的患者，即使心电图表现不典型，也应当积极处理；

⑸院前处理STEMI患者必须建立在能够迅速和有效实施再灌注治疗区域网络基础上，尽可能使更多的患者接受直接PCI；现在是12页\一共有42页\编辑于星期日急诊处理

⑹能够实施直接PCI的中心必须提供24小时/7天的服务，尽可能在接到通知后60分钟内开始实施直接PCI；

⑺所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，努力达到并坚守下列质量标准：首次医疗接触到记录首份心电图的时间≤10分钟；首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓≤30分钟，直接PCI≤90分钟（如果症状发作在120分钟之内或直接到能够实施PCI的医院，则≤60分钟）。

现在是13页\一共有42页\编辑于星期日急诊处理

解析：FMC概念，并非指从患者到达医院时间点、而是由患者寻求急救后获得初步心梗诊断时（可在急救车或当地医院）起始，指南要求将从此时间点至接受再灌注时间缩短至90分钟，这与我们关注的从急诊室至接受再灌注时间概念不同，评价治疗时间延迟的起始点由以往的“进门时间”前移为“首次医疗接触时间”，对早期救治要求更严格。现在是14页\一共有42页\编辑于星期日急诊处理

解析：在我国，在患者到达医院后通常能予快速处理，而患者发病至入院前常延误大量时间。新指南倡导建立STEMI网络管理系统非常值得我国借鉴，使急救系统和患者知晓各医院能否开展急诊介入治疗情况将有助于更快、更准地将患者送往“合适”医院，争取救治时间。现在是15页\一共有42页\编辑于星期日再灌注治疗

⑴所有症状发作<12小时并且有持续ST段抬高或新发左束支传导阻滞的患者，均有接受再灌注治疗的指征；

⑵如果有进行性缺血证据，即使症状发作时间>12小时或仍然有胸痛和心电图变化，有指征实施再灌注治疗（优先选择直接PCI）。

现在是16页\一共有42页\编辑于星期日再灌注治疗

解析：新指南对发病12小时仍有缺血证据的患者在处理上更加积极：所有症状发作12小时并且有持续ST段抬高或新发左束支传导阻滞的患者，均有接受再灌注治疗的指征；建议对发病12~24小时后仍有症状、ECG仍有缺血表现患者可实施PCI，这与国内实践有不同，目前对发病超过12小时患者，临床多不再考虑PCI，新指南这一更新非常重要。现在是17页\一共有42页\编辑于星期日再灌注治疗

解析：另外，指南不建议对冠脉阻塞时间较长（24小时以上）并无缺血表现患者行PCI（Ⅲ类推荐），亦不建议对完全闭塞动脉常规实施PCI，亦带来重要启示。现在是18页\一共有42页\编辑于星期日直接PCI

⑴如果是有经验的团队在首次医疗接触后120分钟内实施，与溶栓治疗相比，优先建议实施直接PCI；

⑵在合并严重心力衰竭或心源性休克的患者，有指征实施直接PCI，除非预计PCI相关的延迟时间长并且患者是在症状发作后早期就诊；

⑶与单纯球囊成形术比较，直接PCI时优先考虑支架术；

现在是19页\一共有42页\编辑于星期日直接PCI

⑷在症状发作>24小时并且没有缺血表现的患者（无论是否进行了溶栓治疗），不建议对完全闭塞的动脉常规实施PCI；

⑸如果患者没有应用双重抗血小板治疗（DAPT）的禁忌症并且可能依从双重抗血小板治疗，与金属裸支架（BMS）相比，应当优先选择药物洗脱支架（DES）；现在是20页\一共有42页\编辑于星期日直接PCI

⑹应用阿司匹林和下列1种二磷酸腺苷（ADP）

受体拮抗剂进行双重抗血小板治疗：对没有使用过氯吡格雷的患者，如果没有卒中/一过性脑供血不足病史并且年龄<75岁，应用普拉格雷；替格瑞洛；或没有普拉格雷或替格瑞洛时或禁忌应用时，应用氯吡格雷；

⑺必须应用1种可以注射的抗凝药物：比伐卢定优于肝素+糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂；依诺肝素优于普通肝素；在没有应用比伐卢定或依诺肝素的患者，必须使用普通肝素。

现在是21页\一共有42页\编辑于星期日直接PCI

此外，应当考虑常规进行血栓抽吸。对非休克患者不建议常规使用主动脉内球囊反搏。指南还支持采用经桡动脉入路而非经股动脉入路，但是仅限于有经验的术者。

现在是22页\一共有42页\编辑于星期日直接PCI

解析：新指南优先推荐选择DES，这与我国实践中要求保证BMS置入比例也相悖。指南制定基于大规模、高证据级别临床试验结果，其推荐更客观、权威。PCI后接受DAPT是必需的，指南的用药选择推荐有些变动，研究证据显示，新抗血小板药物对血小板抑制作用更显著，其推荐地位前移，氯吡格雷的地位有所下降。现在是23页\一共有42页\编辑于星期日直接PCI

解析：指南建议在DAPT基础上，对高危（冠脉内有血栓）患者，可加用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。尽管新型抗血小板药疗效较好，但与慢性冠心病患者情况不同，对急性STEMI患者，新型抗血小板药物效果仍需2小时达峰，对需急诊开通血管患者（要求在60分钟、最迟90分钟内完成），实施再灌注时抗血小板药效尚未达峰，效果不足，故仍需适当加用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。现在是24页\一共有42页\编辑于星期日溶栓治疗

⑴在症状发作12小时之内没有禁忌症的患者，如果没有有经验的团队在首次医疗接触后120分钟内实施直接PCI，建议溶栓治疗；

⑵对于早期（症状发作后<2小时）就诊的大面积和出血低危的患者，如果首次医疗接触到球囊充盈时间>90分钟，应当考虑溶栓治疗；

⑶如果可能，应当在院前启动溶栓治疗；现在是25页\一共有42页\编辑于星期日溶栓治疗

⑷与非特异的纤维蛋白制剂比较，建议优先使用特异的纤维蛋白制剂（替奈普酶、阿替普酶和来替普酶）；

⑸必须口服或静脉给予阿司匹林。除阿司匹林外，还有指征应用氯吡格雷；

⑹在接受溶栓治疗的患者，建议进行抗凝治疗，直到实施血运重建治疗（如果实施）或住院期间连续8天；

现在是26页\一共有42页\编辑于星期日溶栓治疗

⑺抗凝药物可以是依诺肝素静脉注射后皮下注射（与普通肝素比较优选）；或给予普通肝素，根据体重调整静脉注射和滴注剂量；在应用链激酶溶栓的患者，静脉注射磺达肝癸钠，24小时后改为皮下注射；

⑻对所有接受溶栓后的患者，溶栓后有指征转运到能够实施PCI的中心；

⑼溶栓失败（60分钟时ST段回落<50％）的患者，有即刻实施补救PCI的指征；

现在是27页\一共有42页\编辑于星期日溶栓治疗

⑽对于反复发作的缺血或溶栓成功后有再次闭塞证据时，有急诊PCI的指征；

⑾在合并心力衰竭/休克的患者，溶栓后有指征实施旨在进行血运重建治疗的急诊血管造影；

⑿溶栓成功后有指征实施旨在进行梗死相关动脉血运重建治疗的急诊血管造影；

⒀在溶栓成功后稳定的患者实施血管造影的最佳时机是3–24小时。现在是28页\一共有42页\编辑于星期日溶栓治疗

解析：新指南推荐，在明确心梗诊断后12小时内首选PCI治疗。如患者就诊于无法实施PCI的医院，则须权衡，如转运至有能力行PCI的医院所需时间将超过2小

时，则应立即予溶栓。在患者接受溶栓后，因不一定再通，指南建议将溶栓后患者常规转运，未再通患者还有机会接受PCI。而在我国，接受溶栓的患者大多留在初诊医院，这一点值得思考。另外，对于溶栓再通患者，指南建议，在3~24小时内仍要行造影检查。

现在是29页\一共有42页\编辑于星期日抗栓治疗

（1）推荐小剂量阿司匹林：以往指南推荐的阿司匹林剂量为300-325mg/d。根据近期大型随机对照临床试验（CURRENT/OASIS7）的结果，大剂量阿司匹林（300-325mg/d）与小剂量阿司匹林（75-100mg/d）相比并不能额外减少缺血终点事件，反而增加了消化道出血的风险。因此，对于普通STEMI患者，新指南推荐长期服用小剂量阿司匹林（70-100mg/d）。血小板在糖尿病患者体内更新迅速，对于合并糖尿病的STEMI患者，有研究显示需要更大剂量和更频繁地用药才能达到血小板的充分抑制，但目前证据还不充分。对阿司匹林不耐受的患者则建议长期服用氯吡咯雷（75mg/d）。

现在是30页\一共有42页\编辑于星期日抗栓治疗

（2）新型抗血小板药物（普拉格雷Effient和替格瑞洛Brilinta）对血小板的抑制作用更显著，相比之下，氯吡格雷的地位有所下降（如前述）。现在是31页\一共有42页\编辑于星期日抗栓治疗

（3）双联抗血小板治疗时间仍存争议：阿司匹林联合ADP受体拮抗剂的双联抗血小板治疗是所有STEMI患者抗栓治疗的基石。旧版指南中，置入支架的患者建议双联抗血小板治疗持续12个月，而未行PCI的患者则建议9-12个月。对于双联抗血小板治疗是否应该持续更长时间，目前仍缺乏结论性建议。近期有几项研究显示，延长双联抗血小板治疗至6个月或12个月以上与相对短期的疗程相比并无获益。由于样本量偏小，这些研究难以得出确切结论。目前正在进行的几项大规模临床试验包括DAPT研究，正在检验置入支架后是否更长时间的双抗治疗能带来临床获益。在上述临床试验结果尚未揭晓之前，仍推荐9-12个月的双联抗血小板治疗策略，其中置入金属裸支架的患者至少1个月，置入药物洗脱支架的患者至少6个月。所有患者均应充分了解双联抗血小板治疗的重要性，避免提前停药。现在是32页\一共有42页\编辑于星期日抗栓治疗

（4）糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂在直接PCI中的作用仍不明确：在强化双联抗血小板治疗时代，常规使用糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂在直接PCI中的作用目前尚无明确的答案，特别是使用普拉格雷或替格瑞洛后，导管室前上游使用的价值还不清楚。当冠状动脉造影发现大量血栓、慢血流或无复流以及其他血栓性并发症时，可以补救性使用糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂，但是尚无随机临床试验证实。总之，现有证据显示，如果选择比伐卢定作为抗凝药，常规额外使用糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂并不获益，单独使用比伐卢定（必要时补救性使用糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂）策略的出血风险和死亡率更低。如果选择普通肝素或依诺肝素作为抗凝药，常规使用还是”补救性使用”糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂，还存在争议。现在是33页\一共有42页\编辑于星期日抗栓治疗

（5）STEMI合并心房颤动患者的抗栓方案仍有待明确：新版指南建议，对于STEMI合并心房颤动的患者，应结合CHADS2或CHADS2-VASc评分系统选择抗栓方案。如CHADS2-VASc评分≥2分，建议联合阿司匹林、ADP受体拮抗剂和口服抗凝药物的“三联抗栓治疗”。然而，与之伴随的是出血风险增加，因此应尽可能缩短三联抗栓治疗的时间。目前有几个共识文件对此临床难题提供了指导性建议，但是均缺乏充足的循证学证据支持。指南建议，有抗凝指征并且有必要置入支架的STEMI患者，选择金属裸支架替代药物洗脱支架有可能最大程度缩短三联抗栓治疗时间，最大限度降低出血风险。但是应当权衡这些获益与置入药物洗脱支架预防支架内再狭窄的获益。

现在是34页\一共有42页\编辑于星期日抗栓治疗

（6）PPI与氯吡格雷的相互作用证据不足：质子泵抑制剂与新型强力ADP受体拮抗剂之间并没有药代学相互作用，而且没有明确的证据显示氯吡格雷与某些质子泵抑制剂之间的相互作用可产生有意义的临床结果。因此，指南中建议，对于出血风险高的患者，如有消化道出血或胃溃疡病史、高龄、同时应用抗凝药物、甾体和非甾体类消炎药物以及幽门螺旋杆菌感染等，最好考虑应用质子泵抑制剂保护胃粘膜。

现在是35页\一共有42页\编辑于星期日特殊人群

⑴必须采用同样的方式男性和女性患者；

⑵对于症状不典型的女性、糖尿病和老年患者，必须高度警惕心肌梗死；

⑶对于老年和肾功能不全的患者，必须特别注意合理调整抗栓药物剂量。现在是36页\一共有42页\编辑于星期日后勤保障

⑴所有参与STEMI患者治疗的医院，均必须有配备齐全的CCU，包括能够治疗心肌缺血、严重心力衰竭、心律失常和常见合并性疾病；

⑵对于溶栓成功不太严重的患者，至少要在

CCU观察24小时，然后转入过渡病房，继续监测

24–48小时。

现在是37页\一共有42页\编辑于星期日风险分层与影像检查

⑴在急性期，诊断不确定时，急诊超声心动图检查可以提供帮助。然而，如果结论不明确并且仍然有疑问，应当考虑进行急诊冠状动脉造影；

⑵急性期后，所有患者均应当接受超声心动图检查，评估梗死面积和静息左心室功能