第二章临床医学基础知识

临床医学基础知识贾茜2017.11.04第一节概述现代医学根据其研究内容、服务对象和服务方式，分为基础医学、预防医学和临床医学。按治疗手段：药物治疗为主的疾病归为内科学，手术治疗为主的疾病归为外科学。理疗学、放射治疗学、核医学、营养治疗学和心理治疗学。按治疗对象：妇产科学、儿科学、老年病学、围生医学、危重病医学、职业病学等。按人体的系统或解剖部位：口腔科学、皮肤病学、眼科学、神经病学、耳鼻喉科学等。按病种：结核病学、肿瘤学、精神病学。按诊断手段：临床病理学、医学检验学、放射诊断学、超声诊断学等。1993年，中华医学会全科医学分会成立，全科医学在我国正式成为一个临床医学专科。选择或判断一、学科分类二、临床医学的主要特征

与一般的应用科学相比，临床医学有其显著的特点，如：

1.临床医学研究和服务的对象是人

2.临床工作具有探索性

3.临床医学启动医学研究

4.临床医学检验医学成果

选择或判断三、临床医学的发展趋势1.微观深入与宏观扩展

分子水平与新兴学科

2.学科体系的分化与综合

专业学会与系统整合

3.医学与高科技的结合日趋密切

诊断与治疗方法

选择或判断四、循证医学概念：循证医学是应用最多的有关信息（最佳的证据）通过谨慎、明确和明智的确认和评估，做出医学决策的实践活动。核心内容：医生对患者建议或实施任何诊断（如拍X线片）、治疗（如开某种降压药）或预防保健（如每年做一次妇科检查）措施，都要尽可能基于可靠的证据，证明这种措施确实对患者有益，并且尽可能有较好的成本-效益比。目前公认最为可靠的证据来自“随机对照试验”的证据。循证医学的代表性成果是大量“临床指南”的制定和实施简答、选择或判断第二节现代医学主要诊断方法和技术一、问诊和病史采集1、采集病史是医生诊断患者的第一步。2、问诊的主要内容：①一般项目；②主诉；③现病史；④既往史；⑤系统回顾；⑥个人史和家族史，女性还应包括月经史和生育史。简答、选择或判断3、症状：患者主观感受到的不是或痛苦，或某些客观病态改变。只有主观能感受到：疼痛、眩晕主观感受，客观检查也能发现：发热、黄疸、呼吸困难主观无异常，客观检查才能发现：粘膜出血、肝大、脾大需要客观评定的：生命现象发生了质量变化，如肥胖、消瘦、多尿、少尿等广义的症状也包括了一些体征。

二、体格检查体格检查是指医师运用自己的感官，或借助于传统或简便的检查工具，如体温表、血压计、叩诊锤、听诊器、检眼镜等，来客观地了解和评估患者身体状况的一些最基本的检查方法。许多疾病通过体格检查再结合病史就可以作出临床诊断。医师进行全面体格检查后对患者健康状况和疾病状态提出的临床判断为检体诊断。选择或判断

二、体格检查1、视诊：特殊部位的视诊要借助于某些仪器，耳镜、喉镜、内镜等。2、触诊：可以进一步检查视诊发现的异常现象，也可以明确视诊所不能明确的体征。分为浅部触诊法和深部触诊法。3、叩诊：分为直接叩诊和间接叩诊法。4、听诊：目前主要采用间接听诊发，即用听诊器进行听诊。

选择或判断

三、实验诊断（一）主要内容1、血液学检查：2、体液与排泄物检验3、生化学检验4、免疫学检验5、病原学检验6、临床遗传学检查7、临床脱落细胞学检查多选1、血液学检查：血液和造血组织的原发性疾病以及非造血细胞疾病所致的血液学变化的检查。包括红细胞、白细胞和血小板的数量、生成动力学、形态学和细胞化学的检验；止血功能、血栓栓塞、抗凝和纤溶功能的检验；溶血的检验血型鉴定和交叉配血实验。血液的一般检测包括血液细胞成分的常规检测、网织红细胞检测和红细胞沉降率检测。选择或判断2、体液与排泄物检验：尿、粪和各种体液如胃液、脑脊液、胆汁等排泄物、分泌物的常规检验。尿液检测包括一般性状：尿量、气味、外观、比重、酸碱度化学检测：尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿胆原、尿胆红素等尿沉渣（显微镜）检测：细胞、管型、结晶体体等。选择或判断3、生化学检验：糖、脂肪、蛋白质及其代谢产物和衍生物的检验；血液和体液中电解质和微量元素的检验；血气分析和酸碱平衡的检验、临床酶学检验、极速和内分泌功能的检验；药物和毒物浓度检测等。肝功能：血清总蛋白和清蛋白/球蛋白比值的测定、血清蛋白电泳、血清总胆红素测定、血清结合胆红素与非结合胆红素测定、血清丙氨酸氨基转移酶和天门冬氨基酸转移酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转移酶等项目。肾功能：肾小球滤过功能（血清肌酐测定、血尿素氮测定）、肾小管重吸收、酸化等功能。选择或判断4、免疫学检验：免疫功能检查、临床血清学检查、肿瘤标志物等。当机体发生肿瘤时，血液、细胞、组织或体液中某些肿瘤标志物可能会升高。单独发现肿瘤标志物升高不能作为肿瘤诊断的依据。5、病原学检验：感染性疾病、医院感染、性传播疾病、细菌耐药性检查等。6、临床遗传学检查7、临床脱落细胞学检查选择或判断（二）实验室检查的临床应用和评价1、正确选择实验室检查项目：选择项目时应选择对疾病诊断灵敏度高和特异性强的检验项目。

2、常用诊断性实验的评价：诊断灵敏度、诊断特异性和诊断准确度。诊断灵敏度：指某检验项目对某种疾病具有鉴别、确认的能力。所有患者中真阳性结果的百分数。漏诊病例越少诊断特异性：指某检验项目确认无某种疾病的能力。所有非患者中真阴性结果的百分数。误诊病例越少诊断准确度：指某检验项目在实际使用中，所有检验结果中诊断准确结果的百分比。3、ROC曲线：接受操作特性图或临床应用性能分析评价图。用于比较两种以上诊断性检验的诊断价值。选择或判断参考值是指对抽样的个体进行某项目检测所得的值。所有抽样组测得值的平均值加减2个标准差即为参考范围。某项目检测时，各医疗单位因使用的方法和设备不同，可有不尽一致的参考值。各实验室对某些检验项目应建立自己的参考值，供临床参考用。（三）参考值范围选择或判断

四、影像学检查

临床常用的影像检查有X线检查、超声成像、CT成像和磁共振(MRI)成像。20世纪70年代以来，由于单光子发射计算机断层和正电子发射计算机断层技术的发展，核医学显像成为临床医学影像诊断领域中一个重要组成部分。选择（一）X线成像

X线成像，是基于X线对人体组织的穿透性，以及不同组织由于厚度、密度差异，对X线吸收衰减不同而形成图像。高密度、高厚度组织在X线片呈白色，低密度、低厚度组织则呈黑色。X线检查可获得永久性图像记录，是目前呼吸系统、骨关节系统、消化系统等疾病的首选影像学检查。

四、影像学检查判断1．检查方法

按照X线检查手段不同分为普通检查和造影检查两种；成像方式不同分为透视检查和摄影检查。摄影检查是目前最常用的检查方法，缺点是只能得到一个方向的重叠图像，不能做动态观察。2．数字X线成像和数字减影血管造影；

3．疾病X线图像表现：（1）大小改变，如：心影增大；（2）位置改变，如：关节脱位；（3）形态改变，如：各种呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、骨骼系统、炎症、肿瘤、外伤等都产生形态结构变化；（4）轮廓改变，如：心脏病、心包病变、骨关节疾病；（5）密度改变，如肺内渗出、肿瘤致肺内异常密度增高、骨骼炎症、肿瘤致骨骼密度降低或破坏；（6）功能改变，如某些疾病发生功能变化，如心包积液心脏搏动减弱或消失等。多选或判断（二）CT检查

CT图像X线束穿过人体特定层面进行扫描，经计算机处理而获得的重建图像。

1．CT检查优缺点优点：CT图像为人体组织断面像，其密度分辨率明显优于X线检查图像，能良好地显示人体内各部位的器官结构，除发现形态改变外，还能检查组织的密度变化，扩大了影像学的检查范围。缺点：CT检查是有身线的检查方法，较难发现器官组织结构的功能变化，个别部位如颅底部骨伪影可影响后颅凹脑组织检查；因成像野的限制，不宜检查四肢小关节，难以显示空腔器官的黏膜变化；做强化扫描时有造影剂的不良反应存在。

2．检查方法

按照CT检查时造影剂的应用与否，可将CT检查分为平扫、造影强化扫描和造影扫描。

3．CT特殊检查技术：螺旋CT；CT直管造影；CT仿真内镜检查；定量CT检查；多层CT扫描。（三）超声成像超声是振动频率在20000赫兹以上，超过人耳听觉阈值上限的声波。超声检查是利用超声波的物理特性和人体器官组织声学特性间的相互作用，获取信息并处理后，形成图形、曲线或其他数据，以诊断疾病。

超声诊断的种类

(1)超声示波诊断法：A型，波幅形式

(2)二维超声显像诊断法：B型，光点形式

(3)超声光点扫描法：M型，光点从左到右移动扫描(4)多普勒超声诊法：D型类型临床意义二维超声表现无回声型尿、胆汁、血液、胸水、腹水、心包积液、羊水液性暗区低回声型肝、脾、心肌均匀细小中等强度的光点强回声型心内膜、心瓣膜、肾包膜较强的密集光点含气型肺、胃肠道强反射，界面后方的组织结构不能显示超声检查的主要用途：（1）检查实质性脏器的大小、形态及物理特性；（2）检测某些囊性器官（如胆囊、膀胱等）的形态、走向及功能状态；（3）检测心脏、大血管和外周血管的结构、功能及血流动力学状态，包括对各种先天性、后天性心脏病、血管畸形及闭塞性血管病变的诊断；（4）检测脏器内各种占位性病变的物理特性。根据占位性病变的声学分型，鉴别占位病变的实质性、囊性，还是囊实混合性，部分可鉴别良、恶性；（5）检测积液（如胸腔积液、心包积液等）的存在与否，以及对积液量的多少作出估计；（6）产科上可确定妊娠，判断胎位、胎儿数量、确定胎龄，评价胎儿生长发育情况，发现胎儿畸形，评定胎儿生理功能。超声引导下还可对羊水、脐血、胎儿组织取样做染色体等实验室检查，或对胎儿进行宫内治疗；（7）在超声引导下进行穿刺做针吸细胞学或组织活检，或进行某些引流及药物注入治疗。（四）磁共振成像

1．检查方法按照MRI检查时造影剂使用与否分为平扫和强化扫描两种。

MRI特殊成像技术：如MR血管成像（MRA）、MR胰腺胆管成像(MRCP)、功能MR成像(FMR)等。

2．MRI图像优缺点

（1）优点：MRI图像无射线损害；多轴成像；不受人体正常组织的干扰；强化扫描用钆造影剂，无不良反应。

（2）缺点：MRI成像检查时间较长；检查费用高；小关节小部位的成像开展不普及。（一）心电图：利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形称为心电图（ECG）。对心律失常和传导障碍的诊断分析具有肯定作用，目前为止尚没有任何其他方法能替代心电图在这方面的作用。对于瓣膜活动、心音变化、心肌功能状态等心电图不能提供直接判断，可作为其他检查的辅助手段。

（二）内镜检查：在诊断上，内镜应用最广者是消化道和支气管的检查。上消化道内镜检查包括食管、胃、十二指肠，是应用最早、进展最快的内镜检查。下消化道内镜包括乙状结肠镜、结肠镜、小肠镜。以结肠镜应用较多。纤维支气管镜已成为支气管、肺和胸腔疾病诊断、治疗和抢救上一项重要手段，于1967年正式用于临床。

（三）核医学检查：核医学是一门利用开放型放射性核素诊断和治疗疾病的学科。核医学诊断方法按放射性核素是否引入受检者体内分为体外检查法和体内检查法。

五、其他辅助检查第三节现代医学主要治疗方法

一、药物治疗药物治疗是最常用和最主要的治疗方法。定义：用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理功能并规定有适应证或者功能主治、用法、用量的物质，包括中药材、中药饮片、中成药、化学原料药及其制剂、抗生素、生化药品、放射性药品、血清、疫苗、血液制品和诊断药品等。

（一）药物治疗作用及不良反应：药物的不良反应是指所有不符合用药目的的并为患者不适或痛苦的有害反应。（二）药物选择原则：严重程度、药物动力学和药效学、患者的个体差异、药物的价格或效应（三）合理用药（四）抗生素的合理用药：包括合理选药和合理给药两方面。选择抗生素时，首先应分析可能的致病菌并据此来选用敏感的抗生素，一般应用药物敏感试验来筛选抗生素。当病情危重时则应根据患者的感染部位、可能感染的菌群来选用抗菌谱较广的药物。

二、手术治疗手术是外科治疗中的重要环节，是指用各种器械和仪器对机体组织或器官进行切除、修补、重建或移植等，