心肺复苏后昏迷评估中国专家共识

心肺复苏（cardiopulmonaryresuscitation）后昏迷患者可能会出现预后不良[脑功能分类评分（CerebralPerformanceCategoriesScore，CPCS）3~5分][1-2]，如果能在脑损伤早期客观、准确地评估其严重程度并预测预后，则可合理地进行医疗投入或撤退。自20世纪60年代以来，国内、外学者开放致力于心肺复苏后昏迷患者的评估研究，并取得长足进步。[1]PeberdyMA,CallawayCW,NeumarRW,etal.Part9:post-cardiacarrestcare:2010AmericanHeartAssociationGuidelinesforCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare[J].Circulation,2010,122(18Suppl3):s768-786.[2]CumminsRO,ChamberlainDA,AbramsonNS,etal.Recommendedguidelinesforuniformreportingofdatafromout-of-hospitalcardiacarrest:theUtsteinStyle.TaskForceoftheAmericanHeartAssociation,theEuropeanResuscitationCouncil,theHeartandStrokeFoundationofCanada,andtheAustralianResuscitationCouncil[J].AnnEmergMed,1991,20(8):861-874.温州医科大学附属第一医院第一页，共32页。

为了更好地应用这一研究成果，为临床医师或患者家属提供医疗决策依据，中华医学会神经病学分会神经重症协作组从临床征象、神经电生理、神经生化和神经影像4个方面对心肺复苏后昏迷评估进行了撰写。

撰写步骤包括文献检索与复习（1988—2014年Medline和CNKI数据库）、证据级别确认和推荐意见确认（2011版牛津循证医学中心标准）3个步骤[3].。对证据暂不充分，经专家讨论达到高度共识后提高推荐级别（A级推荐）。对假阳性率过高的I级证据，经专家讨论达到高度共识后降低推荐级别（B级推荐）。温州医科大学附属第一医院第二页，共32页。1非低温治疗患者评估温州医科大学附属第一医院第三页，共32页。一临床征象二脑电图（electroencephalograph）三诱发电位（evokedpotential)四神经生物化学标志物五神经影像温州医科大学附属第一医院第四页，共32页。证据背景

心肺复苏患者格拉斯哥昏迷量表（GlasgowComaScale，GCS）的运动评分能够准确预测患者的预后情况。2006年，一项荟萃分析（10项研究，1303例患者）结果显示：心肺复苏72h后，GCS运动评分≤2分（肢体伸直/无运动）预测不良预后的假阳性率（falsepositiverates，FPR）为0（95%CI0.00~0.06）[4]（I级证据）。

一、

临床征象[4]WijdicksEF,HijdraA,YoungGB,etal.Practiceparameter:predictionofoutcomeincomatosesurvivorsaftercardiopulmonaryresuscitation(anevidence-basedreview):reportoftheQualityStandardsSubcommitteeoftheAmericanAcademyofNeurology[J].Neurology,2006,67(2):203-210.温州医科大学附属第一医院第五页，共32页。证据背景2013年，一项荟萃分析（13项研究，1188例患者）结果显示：心肺复苏后24h，前庭眼反射消失预测不良预后的FPR为0（95%CI0.00~0.35）；心肺复苏后48h，角膜反射消失预测不良预后的FPR为0（95%CI0.00~0.22）；心肺复苏后72h，瞳孔对光反射消失预测不良预后的FPR为0（95%CI0.00~0.08）[5]（I级证据）。

一、临床征象[5]SandroniC,CavallaroF,CallawayCW,et,al.Predictorsofpoorneurologicaloutcomeinadultcomatosesurvivorsofcardiacarrest:asystematicreviewandmeta-analysis.Part1:patientsnottreatedwiththerapeutichypothermia[J].Resuscitation,2013,84(10):1310-1323.温州医科大学附属第一医院第六页，共32页。证据背景2013年，一项荟萃分析（6项研究，764例患者）结果显示：心肺复苏后24h，肌阵挛癫痫持续状态（自发性、重复性、持续性、广泛多部位的肌阵挛）[1]预测不良预后的FPR为0（95%CI0.00~0.03）[5]（I级证据）。

一、临床征象温州医科大学附属第一医院第七页，共32页。推荐意见

心肺复苏后24h肌阵挛癫痫持续状态，心肺复苏后72h瞳孔对光反射消失，心肺复苏72h后的GCS运动评分≤2分，可作为预测患者不良预后的指标（A级推荐，I级证据）。心肺复苏后24h前庭眼反射消失，心肺复苏后48h角膜反射消失，可作为预测患者不良预后的指标（B级推荐，I级证据）。具有疑问的评估结果必须多次反复进行评估（A级推荐，专家意见）。

一、临床征象温州医科大学附属第一医院第八页，共32页。

二、脑电图（electroencephalograph）证据背景2006年（5项研究，237例患者）、2010年（25项研究，2395例患者）和2013年（12项研究，778例患者）3项荟萃分析结果显示：心肺复苏后72h内，全面抑制模式和爆发抑制模式预测不良预后[4-6]（Ⅰ级证据）的FPR为0（95%CI0.00~0.24）[5]。心肺复苏后24~48h，全面性痫样放电或全面性周期性复合波预测不良预后的FPR为0.02[7-8]（Ⅲ级证据）。[6]LeeYC,PhanTG,JolleyDJ,etal.Accuracyofclinicalsigns,SEP,andEEGinpredictingoutcomeofhypoxiccoma:ameta-analysis[J].Neurology,2010,74(7):572-580.[7]YoungGB,KreeftJHE,MclachlanRS,etal.EEGandclinicalassociationswithmortalityincomatosepatientsinageneralintensivecareunit[J].JClinNeurophysiol,199916(4):354-360.[8]San-JuanOD,ChiappaKH,CostelloDJ,etal.Periodicepileptiformdischargesinhypoxicencephalopathy:BiPLEDDsandGPEDsasapoorprognosisforsurvival[J].Seizure,2009,18(5):365-368.温州医科大学附属第一医院第九页，共32页。

二、脑电图（electroencephalograph）证据背景心肺复苏72h，持续痫样放电预测不良预后的FPR为0.07（95%CI0.01~0.24）[9]（Ⅱ级证据）。心肺复苏后24h，α昏迷模式预测不良预后的阳性预测值（positivepredictivevalue）为100（95%CI37~100）[5.10]（Ⅰ级或Ⅱ级证据但也有小样本回顾队列研究结果显示患者可长期存活并最终意识恢复。[9]ZandbergenEG,HijdraA,KoelmanJH,etal.Predictionofpooroutcomewithinthefirst3daysofpostanoxiccoma[J].Neurology,2006,66(1):62-68.[10]EdgrenE,HedstrandU,NordinM,etal.Predictionofoutcomeaftercardiacarrest[J].CritCareMed,1987,15(9):820-825.温州医科大学附属第一医院第十页，共32页。

二、脑电图（electroencephalograph）证据背景心肺复苏后1~7d，脑电图无反应性预测不良预后的FPR为0.45（95%CI0.17~0.77）[11]（Ⅱ级证据）。心肺复苏后1~7d，量化脑电图（quantitativeelectroencephalograph,QEEG）的爆发-抑制比（burstsuppressionratio,BSR）>0.239时，预测不良预后的FPR为0.27，优于其他量化参数[12]（Ⅱ级证据）。[11]ZhangY,Su

YY,Haupt

WF,etal.Applicationof

electrophysiologic

techniques

in

poor

outcome

prediction

among

patients

with

severe

focal

and

diffuseischemic

brain

injury[J].J

Clin

Neurophysiol,2011,28(5):497–503.[12]Yang

Q,Su

Y,Hussain

M,

et

al.poor

outcome

prediction

by

burst

suppression

ratio

in

adults

with

post-anoxic

coma

without

hypothermia[J].Neurol

Res,2014,3(5):453-460.温州医科大学附属第一医院第十一页，共32页。

二、脑电图（electroencephalograph）推荐意见心肺复苏后72h内，脑电图显示全面抑制模式和爆发抑制模式可作为预测患者不良预后的指标（B级推荐，I级证据）。心肺复苏后72h，持续痫样放电；心肺复苏后1~7d，脑电图无反应性或BSR增高可作为预测患者不良预后的指标（B级推荐，II级证据）。心肺复苏后24~48h，脑电图显示全面性痫样放电或全面性周期性复合波可作为预测患者预后不良的指标（B级推荐，III级证据）。脑电图结果可能会受到药物影响，需注意鉴别假阳性结果（A级推荐，专家意见）。温州医科大学附属第一医院第十二页，共32页。三、诱发电位（evokedpotential)2010年，一项荟萃分析（25项研究，2395例患者）结果显示：心肺复苏后24h，短潜伏期体感诱发电位（short-latencusomatosensoryevokedpotential，SLSEP)双侧N20缺失的受试者工作特征曲线下面积（areaunderthecurve,AUC)为0.891；心肺复苏后48-72h，AUC为0.912[6](I级证据）。证据背景温州医科大学附属第一医院第十三页，共32页。三、诱发电位（evokedpotential)SLSEP预测心肺复苏患者预后良好的准确性较差，已有两项研究显示：双侧N20存在的患者约40%意识未能恢复[13-14]（I级或III级证据).证据背景[13]Rothstein

TL.The

role

of

evoked

potentials

in

anoxic–ischemic

coma

and

severe

brain

trauma[J].J

Clin

Neurophysiol,2000,17(5):486-497.[14]Logi

F

,Fischer

C,Murri

L,et

al.The

prognostic

value

of

evoked

responses

from

primarysomatosensory

and

auditory

cortex

in

comatose

patients[J].Clin

Neurophysiol,

2003,114(9)：1615-1627.温州医科大学附属第一医院第十四页，共32页。三、诱发电位（evokedpotential)一项针对中潜伏期体感诱发电位（middle-latencusomatosensoryevokedpotential，MLSEP)的研究显示：心肺复苏后24h和72h，MLSEP预测预后良好的准确性优于SLSEP，MLSEP和SLSEP联合应用可使良好预后的阳性预测值从70%提升至82%。以SLSEP皮质波存在来预测良好预后的准确率为66%，如果在N20存在的情况下，MLSEP成分P45和N60（或N70）也存在，患者的意识可能恢复[15]（II级证据）。证据背景温州医科大学附属第一医院第十五页，共32页。三、诱发电位（evokedpotential)一项事件相关电位研究结果显示：心肺复苏后1-56（平均8）d，一旦出现失匹配负波（mismatchnegativity,MMN)[16](B级推荐，II级证据）。证据背景[15]Young

GB

.Doig

G,Ragazzoni

A.Anoxic–ischemic

encephalopathy:clinical

and

electrophysiological

associations

with

outcome[J].Neurocrit

Care,2005,2(2):159-164.[16]FicherC,LuauteJ,NemozC,etal.Improvedpredictionofawakeingornonawakeingfromsevereanoxiccomausingtreebasedclassificationanalysis[J].CritCareMed,2006,34(5):1520-1524温州医科大学附属第一医院第十六页，共32页。三、诱发电位（evokedpotential)心肺复苏后24-72h，双侧N20消失可作为预测患者不良预后的指标，但双侧N20存在并不意味着患者一定预后良好（A级推荐，I级证据）。心肺复苏后7d,双侧N60（或N70）存在或MMN存在可作为预测患者意识转清的指标（B级推荐，II级证据）。推荐意见温州医科大学附属第一医院第十七页，共32页。

四、神经生物化学标志物证据背景2013年，一项荟萃分析(10项研究，935例患者）结果显示：心肺复苏后24h，血清神经元特异性烯醇化酶（neuron-sprcificenolase,NSE;与神经元损伤相关）浓度>33ug/L,预测患者预后不良的FPR为0（95%CI0.00-0.08）；心肺复苏后48h，血清NSE浓度>65ug/L,预测患者预后不良反应的FPR为0（95%CI0.00-0.03）；心肺复苏后72h，血清NSE浓度>80ug/L,预测患者预后不良反应的FPR为0（95%CI0.00-0.03）；心肺复苏后72h，血清S-100B（与神经胶质细胞损伤有关）浓度>0.7ug/L,预测预后不良反应的FPR为0（95%CI0.00-0.08/）[5]（I级证据）。温州医科大学附属第一医院第十八页，共32页。

四、神经生物化学标志物推荐意见心肺复苏后血清NSE浓度增高（24h>33ug/L、48h>65ug/L、72h>80ug/L），或血清S-100B浓度增高（72h>0.7ug/L）可作为预测患者不良预后的指标（A级推荐，I级证据）温州医科大学附属第一医院第十九页，共32页。五、神经影像

2013年，一项荟萃分析（3项研究，113例）结果显示：心肺复苏后72h，头颅CT因脑水肿而显示基底节层面灰/白质密度（CT值）比（graymetter/whitemetter，GM/WM）下降（＜1.22），预测患者不良预后的FPR为0.05（95%CI0.00~0.25）[5]（Ⅰ级证据）。证据背景温州医科大学附属第一医院第二十页，共32页。五、神经影像

一项队列研究结果显示：心肺复苏后49~108h，头颅MRI大于10%脑容积的表观弥散系数（apparentdiffusioncoefficient，ADC）数值＜650×10-6mm2/s预示患者预后不良[17](Ⅱ级证据)，FPR为0（95%CI0.00~0.78）[5]。证据背景[17]WijmanCA,MlynashM,CaulfieldAF,etal.Prognosticvalueofbraindiffusion-weightedimagingaftercardiacarrest[J].AnnNeutro,2009,65(4):394-402.温州医科大学附属第一医院第二十一页，共32页。五、神经影像心肺复苏后72h头颅CT显示脑水肿，即基底节层面GM/WM下降（＜1.22）可作为预测患者预后不良的指标（B级推荐，Ⅰ级证据）。心肺复苏后2~5d头颅MRI大于10%脑容积的ADC值降低（＜650×10-6mm2/s）可作为预测患者预后不良的指标（B级推荐，Ⅱ级证据）。推荐意见温州医科大学附属第一医院第二十二页，共32页。2低温治疗患者评估温州医科大学附属第一医院第二十三页，共32页。

低温治疗是指身体核心部位（肺动脉、食道、膀胱、直肠等）提问降至正常一下的治疗，已有可靠临床试验证实低温治疗对心肺复苏患者具有脑保护作用[18]。目前公认的低温目标温度为32~34℃[1]。低温治疗以及抗寒战药物（镇痛剂、镇静剂和肌松剂）应用均对神经系统活动有所影响。因此，对低温治疗患者的评估时间和评估价值需重新确认。[18]ArrichJ,HolzerM,HavelC,etal.Hypothermiaforneuroprotectioninadultsaftercardiopulmonaryresuscitation[J].CochranceDatabaseSystRew,2012,9:CD004128.温州医科大学附属第一医院第二十四页，共32页。

证据背景

2013年（10项研究，1153例患者）和2014年（10项研究，1250例）两项荟萃分析结果分别显示：心肺复苏后行低温治疗的患者，低温中或复温后肌阵挛癫痫持续状态预测不良预后的FPR分别为0.05（95%CI0.03~0.09）和0.02（95%CI0.01~0.07）；复温后GCS的运动评分≤2分（肢体伸直/无运动）预测不良预后的FPR分别为0.21（95%CI0.08~0.43）和0.04（95%CI0.01~0.10），而复温后瞳孔对光反射消失和角膜反射消失的预测价值与非低温患者相比，并无明显改变[19-20]（Ⅰ级证据）。[19]KampsMJ,HornJ,OddoM,etal.Prognosticationofneurologicoutcomeincardiacarrestpatientsaftermildtherapeutichypothermia:ameta-analysisofthecurrentliterature[J].IntensiveCareMed,2013,39(10):1671-1682.[20]GolanE,BarrettK,AlaliAS,etal.Predictingneurologicoutcomeaftertargetedtemperaturemanagementforcardiacarrest:systematicreviewandmeta-analysis[J].CritCareMed,2014,42(8):1919-1930.温州医科大学附属第一医院第二十五页，共32页。

证据背景

两项针对脑电图的QEEG双频指数（bispectralindex，BIS）的研究结果显示：心肺复苏后低温治疗患者，低温中或复温后BIS值为0时，不良预后的发生率均为100%[21-22]（Ⅱ级证据）。2014年的一项荟萃分析（11项研究，522例患者）结果显示：心肺复苏后低温治疗患者，复温后全面抑制模式、爆发抑制模式、持续痫样放电和脑电图无反应性的预测价值与非低温患者相比，无显著改变[20]（Ⅰ级证据）。[21]StammetP,WererC,MertensL,etal.Bispectralindex(BIS)helpspredictingbadneurologicaloutcomeincomatosesurvivorsaftercardiacarrestandinducedtherapeutichypothermia[J].Resuscitation,2009,80(4):437-442.[22]LearyM,FriedDA,GaieskiDF,etal.Neurologicprognosticationandbispectralindexmonitoringafterresuscitationfromcardiacarrest[J].Resuscitation,2010,81(9):1133-1137.温州医科大学附属第一医院第二十六页，共32页。

证据背景

2013年一项荟萃分析（12项研究，1058例患者）结果显示：心肺复苏后低温治疗患者，低温中和复温后诱发电位的双侧N20消失预测预后不良的FPR均为0（95%CI0.00~0.02,95%CI0.00~0.04）[23]（Ⅰ级证据）。2013年一项荟萃分析（12项研究，976例患者）结果显示：预测低温治疗患者预后的血清NSE和S-100B界值发生变化，心肺复苏后24h（低温中）NSE≥52.4ug/L和S-100B≥0.18~0.21ug/L，预测不良预后的FPR均为0(95%CI0.00~0.14，95%CI0.00~0.07),48h（复温后）NSE≥81.8