心肌梗并发心源性休克护理

急性心肌梗死合并心源性休克的护理中西医结合心内孟嘉校1第一页，共42页。病情简介患者丁修梅，女，48岁，因“咳嗽咳痰3天,突发胸闷憋喘3小时”入院。患者4天前受凉后出现感冒,伴有咳嗽咳痰症状,未正规治疗,1天前突然出现胸闷憋喘急到沛县人民医院就诊2017-03-18心电图示：部分导联ST段压低明显。给予活血化瘀、控制感染等治疗后，效果欠佳，为求进一步诊治拟"胸痛"收住入急诊科。病情危重，以急性冠脉综合征，心力衰竭，心源性休克03-19收住ICU，积极治疗。后稳定于03-28转入我科，排除手术禁忌，于04-03行冠脉造影+PCI术,术后予心电监护、扩冠、抗凝、抗血小板、稳定斑块等药物应用，左股动脉穿刺点处和右桡动脉穿刺处伤口愈合良好，病情好转于04-12出院。经济状况较好，家庭和睦，无负担。入院时生命体征：T：37.0℃P：100次/分R：20次/分BP:116/78mmHg于04-12日出院。2第二页，共42页。阳性体征：2017-03-19：D-二聚体1.57mg/L；肌钙蛋白定量10.04ng/ml；BNP：1530.5pg/ml2017-03-23BNP4926.1pg/ml肌钙蛋白定量6.93ng/ml2017-03-24BNP1499.7pg/ml肌钙蛋白定量3.19ng/ml2017-04-06钠：136mmol/L心脏彩超示EF:45%3第三页，共42页。心源性休克

心源性休克是心泵衰竭的极期表现，由于心排血功能衰竭，不能维持其最低限度的心输出量，导致血压下降，重要脏器和组织供血不足，引起全身性微循环功能障碍，从而出现一系列缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的病理生理过程。第四页，共42页。广义的心源性休克：各种原因所致心源性休克。心肌病变：心梗、心肌炎心室射血障碍：肺梗等心室充盈障碍：心包、嵌顿狭义的心源性休克：急性心肌梗死并心源性休克。临床最常见。

一、病因第五页，共42页。二、临床表现：

（休克表现+基础病表现）

1、血压低；

2、心、脑、肝、肾、皮肤粘膜等各脏器供血不足的表现；

3、基础（心脏）病的表现。第六页，共42页。（一）休克早期

1．症状：烦躁不安、焦虑或激动，恶心、呕吐，心悸、气促感，尿量减少（<30ml/h）。

2．体征：神清，面色及皮肤苍白、口唇和甲床略带紫绀，皮肤冷汗、肢体湿冷。脉搏有力。血压正常（或偏高），脉压减小。

第七页，共42页。（二）休克（中）期

1．症状：口渴、尿量减少（<20ml/h），软弱无力、表情淡漠、反应迟钝、意识模糊。

2．体征：神清、重者昏迷，浅静脉萎陷、皮肤花斑状、四肢冰冷，呼吸促、脉搏细速，

SBP80mmHg以下，脉压20mmHg。

第八页，共42页。（二）心源性休克的治疗：

1、补充血容量，视情况使用血管活性药物。

2、纠正酸碱失衡和电解质紊乱。

3、机械辅助循环：主动脉内气囊反搏术(IABP)4、治疗并发症、防治重要脏器功能衰竭及

DIC、继发性感染的发生等。第九页，共42页。

补充血容量

血管活性药物(收缩血管药物)的应用主动脉内球囊反搏(IABP)的应用水电解质酸碱平衡及重要脏器的保护原发病的治疗(溶栓、PTCA、CABG)等小结：急性心肌梗死并心源性休克的治疗第十页，共42页。定义

[概述]

指冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血导致心肌坏死。11第十一页，共42页。诱因:饱餐特别进食大量脂肪后；晨6时至12时或用力大便时发生

病因是冠脉粥样硬化，管腔严重狭窄

管腔内血栓形成

左心室负荷明显加重

[病因及发病机制]

心排血量急剧降低：休克、脱水、出血、手术或严重心律失常

12第十二页，共42页。[病理]1.冠脉病变与梗死部位左冠脉前降支闭塞：左室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死右冠脉闭塞：隔面、后间隔、右室梗死、窦房结、房室结可受累回旋支闭塞：左高侧壁、左室隔面、左房梗死、可及房室结左冠脉主干闭塞：左室广泛梗死2.大体标本与心肌病变：透壁性、心内膜下、大片、灶性梗死心肌病变：缺血20-30分，心肌细胞开始坏死，6小时，肉眼凝固性坏死，1-2周，坏死组织吸收，肉牙形成；6-8周形成瘢痕13第十三页，共42页。冠脉粥样硬化14第十四页，共42页。[临床表现

]

先兆:约50-81.2%病人有先兆症状：

（1）疼痛（2）全身症状（3）胃肠道症状（4）心律失常：见于75-95%病人，多在发病后24h内，常见：室性心律失常。15第十五页，共42页。

（5）休克：占20%，病后的数小时-1周内（6）心力衰竭：约32-48%，病初的几天内体征

（1）心脏体征（2）血压（3）其他：心律失常、休克、心力衰竭的体征并发症16第十六页，共42页。辅助检查

心电图

特征性改变

心电图动态演变

梗死定位

17第十七页，共42页。ECG2023/4/318第十八页，共42页。ECG2023/4/319第十九页，共42页。实验室检查

血液检查：WBC(10-20)×109/L、血沉↑血心肌坏死标记物增高：

①肌红蛋白：病后2h内↑、12h内达高峰(5-20倍）、24-48h内恢复正常

②肌钙蛋白I(cTnI)或T(cTnT)病3-6h↑、

cTnI11-20h达高峰（20-50倍）、5-7d降至正常

cTnT10-24h达高峰（30-200倍）、10-14d

降至正常—诊断心梗敏感指标20第二十页，共42页。③心肌酶CPK-MB↑：病后4h内↑，16-24h

达高峰，3-4d恢复正常—增高程度能准确反映梗死范围，其高峰是否提前判断溶栓是否成功

CPK﹑AST（GOT）﹑LDH

远不如以上敏感，但仍有一定参考价值

放射性核素检查超声心动图21第二十一页，共42页。[诊断要点]临床表现特征性的心电图改变实验室检查的发现诊断一般不难22第二十二页，共42页。心绞痛和急性心肌梗死的鉴别要点鉴别诊断项目心绞痛急性心肌梗死

疼痛

1.部位胸骨上、中段之后相同．但可在较低位置或上腹部

2.性质乏力、激动、受寒、饱食等不常有

4.时限压榨性或窒息性相似。但更剧烈

3.诱因劳短，1—5分或15分以内长，数小时或1-2天

5.频率频繁发作不频繁

6.硝酸甘油疗效显著缓解作用较差气喘或肺水肿极少常有

血压升高或无显著改变常降低，甚至休克

23第二十三页，共42页。[治疗要点]1．一般治疗（1）休息（2）吸氧间断或持续吸氧2-3d

（3）监测：监护室：心电图、血压、呼吸监测3-5d；严重泵衰监测肺毛细血管压和静脉压

2．解除疼痛:吗啡或度冷丁硝酸甘油应用24第二十四页，共42页。3．再灌注心肌

（1）溶栓疗法溶栓的时间

常用的溶栓剂

尿激酶(UK)

链激酶(SK)

重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)

（2）介入治疗(PCI)：见下图直接PTCA

支架置入术

25第二十五页，共42页。PTCA26第二十六页，共42页。冠脉支架27第二十七页，共42页。PTCA方法28第二十八页，共42页。PTCA前后29第二十九页，共42页。4．消除心律失常：室性-利多卡因室颤-非同步直流电复律二度二型或三度AVB心室慢-右室临时起搏5．控制休克：在用药同时有条件医院主张用主动脉内气囊反搏术进行辅助循环即可进行急诊介入

治疗或手术治疗，可挽救一些患者生命

6．治疗心力衰竭：应用：吗啡、利尿剂、血管张剂外，目前广泛使用ACEI,降低心衰发生率和死亡率

24h内尽量避免使用洋地黄制剂30第三十页，共42页。7．其他：

（1）抗凝疗法：溶栓后为防止梗死面积扩大或再梗死-肝素或低分子肝素使凝血时间维持在正常的1.5-2倍，同时或其后应用阿斯匹林

（2）β受体阻滞剂﹑钙通道阻滞剂—早期使用防止梗死范围扩大，改善预后，尤其前壁梗死伴交感N功能亢进者。

常用：阿替洛尔、美托洛尔、地尔硫卓、

（3）极化液疗法

31第三十一页，共42页。护理措施1．疼痛(1)休息—痛时绝对卧床，环境安静，限制探视(2)给氧间断或持续吸氧

(3)心理护理痛剧烈时尽量保持有一名护士陪伴，病人表达出内心感受，接受病人的行为反应如呻吟、易激怒等。介绍CCU环境、监护仪的作用等，帮助树立战胜疾病的信心。医护人员应有条不紊的方式工作，不要表现出慌张而忙乱。更不要在病人面前讨论其病。32第三十二页，共42页。(4)止痛治疗的护理遵医嘱给吗啡或哌替啶止痛，给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯，烦躁不安者可肌注地西泮；注意有无呼吸抑制、脉搏加快等不良反应，随时监测血压(5)溶栓治疗的护理—

迅速建立静脉通道，心梗6h内，遵医嘱溶栓治疗

询问近期有无溶栓禁忌证

溶栓前先检查血常规、血小板、出凝血时间和血型，配血备用；

准确、迅速地配制并输注溶栓药物33第三十三页，共42页。用药后观察副反应，并定时描记心电图、抽血查心肌酶，询问病人胸痛有无缓解溶栓后判断溶栓是否成功指标：

①胸痛2h内基本消失；②抬高的ST段于2h

内回降>50％；③2h内出现再灌注性心律失常；④血清CK-MB酶峰值提前出现(14h以内)，或根据冠状动脉造影直接判断冠脉是否再通。34第三十四页，共42页。2．活动无耐力

(1)评估康复治疗的适应证生命体征平稳，无心绞痛，安静心率低于110次／分，无严重心律失常、心衰和休克(2)解释合理活动的意义

(3)指导病人进行康复训练根据病情和活动中反应，逐渐增加活动量、活动持续时间和次数1周内：前3天绝对卧床，第4天起进行关节主动运动，坐位洗漱、进餐，床上静坐，床边使用坐便器35第三十五页，共42页。第2周：坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床边、过渡到床边步行、室内行走、走廊散步、做医疗体操第3周：在帮助下洗澡、上厕所，试着上下一层楼梯

第4周起：若病情稳定，体力增进，可考虑出院，或考虑行冠状动脉造影检查，进一步行PTCA及支架治疗或冠脉搭桥术

36第三十六页，共42页。(4)训练时的监测

开始必在医务人员监测下,最好有心电监护以不引起任何不适为度

心率增加10-20次／分钟为正常反应，心率增加小于10次／分可加大运动量，进入高一阶段的训练。若心率增加超过20次／分，收缩压降低超过15mmHg，出现心律失常或心电图ST段降0.1mV或上升≥0.2mV，则应退回到前一运动水平，若仍不能纠正，应停止活动。37第三十七页，共42页。3.有便秘的危险

(1)评估排便状况排便次数、性状、难易程度，有无习惯性便秘，是否已服通便药物，是否适应上排便(2)心理疏导

(3)指导病人采取通便措施进食清淡易消化含纤维素丰富的食物,每日清晨给