心外讲课张教授2012年

主要内容历史（History）1心脏解剖（AnatomyofHeart）2体外循环和心肌保护（CPB&MyocardialProtection）3先天性心脏病（CongenitalHeartDiseases）4获得性心脏病（AcquiredHeartDisease）5第一页，共102页。历史

CardiacSurgeryisveryyoungFirstcardiacsurgery:

July10,1893,Dr.DanielHaleWilliams

CardiacTrauma(BeingStabbed)

“hemostlikelysavedthepatient’slife”Firstsuccessfulcardiacsurgery

September7,1896,Dr.LudwigRehn

CardiacTrauma(BeingStabbed)

“Todaythepatientiscured.Helooksverygood”FirstCongenitalcardiacsurgery

March6,1937,DrJohnStreider

PatentDuctusArterios

FirstpictureofcardiacsurgeryPortrayedin1889byPhiladelphiaartist

ThomasEakins第二页，共102页。历史

Inthe1930s,Dr.JohnGibbonwasamongthefirstdoctorstobeginbuildingaheart-lungmachine.Hisfirstdeviceservedasamodelforlater,successfulCardiopulmonarybypassmachines.Dr.ClarenceCrafoordstartedaresearchteaminSwedenthatworkedtowarddevelopinganopen-heartprogram.However,hebecamebestknownforapioneeringoperationthatcorrectedadefectintheaortacalledcoarctationoftheaorta.第三页，共102页。历史Dr.C.WaltonLilleheiworkingattheUniversityofMinnesota,developedanoveltechniqueofcardiopulmonarybypasscalledcrosscirculation,inwhichthecirculationofonepersonisusedtosupportthatofanotherduringanopen-heartoperation.Itwasusedsuccessfullyinsickchildren.第四页，共102页。历史Dr.JohnKirklinusedGibbon’sbasicdesigntobuildtheMayo-Gibbonheart-lungmachine.Picturedbelowisthescreenoxygenator,whichwasresponsibleforinfusingthebloodwithoxygenmuchlikealungdoes.Thismodelwasusedin1955duringthefirstopen-heartoperations.第五页，共102页。历史我国心脏外科的发展１９４４吴英恺PDA结扎１９５４兰锡纯二尖瓣闭式分离１９５８苏鸿熙室缺修补１９６５蔡用之人工瓣膜置换１９７４郭加强

冠脉搭桥第六页，共102页。历史协和医院心血管外科:创造了多次“第一”PDA结扎1953湖北首例Closedmitralcommissurotomy19571stinHubeiOpenHeartSurgerywithCPB19701stinHubeiMitralValveReplacement19751stinHubeiCorrectionofDORV19821stinHubeiCorrectionofTPVAC19841stinHubeiCABG19851stinHubeiSwitchOperation20051stinHubeiMazeOperation19921stinCenter-SouthernChinaModifiedSenningOperation19961stinCenter-SouthernChinaCarbrolOperation19931stinChinaHeartandLungTransplantation2003LongestSurvivalinChina…………第七页，共102页。心脏解剖PicturefromCardiacSurgeryintheAdult3rdEditionByLawrenceH.Cohn

心脏位于中纵膈第八页，共102页。心脏解剖PicturefromCardiacSurgeryintheAdult3rdEditionByLawrenceH.Cohn

心脏的表面和缘第九页，共102页。心脏解剖PicturefromCardiacSurgeryintheAdult3rdEditionByLawrenceH.Cohn

心脏及邻近的神经第十页，共102页。心脏解剖心脏生理第十一页，共102页。体外循环如何在跳动的心脏上完成手术?

代替心脏(泵)

心脏停跳

代替肺(氧合器)That’swhyExtracorporealCirculationalsocanbecalledCardiac-PulmonaryBypss(CPB)第十二页，共102页。体外循环定义:

体外循环(CardiopulmonaryBypass)是指用一种特殊装置暂时代替人的心脏和肺脏工作，进行血液循环及气体交换的技术。第十三页，共102页。体外循环体外循环的功能:停止心脏跳动和肺呼吸

停止或不停止血流

代替心脏和肺

静脉血

↓

氧合+排出CO2

↓

动脉血

即所谓的人工心肺机或称体外循环装置第十四页，共102页。体外循环基本部件:

泵

(滚压泵

或

离心泵)

氧合器

(鼓泡式

或

膜肺)变温器（用于血液的升温与降温）滤器（40-120微米过滤网）PicturefromCardiacSurgeryintheAdult3rdEditionByLawrenceH.Cohn

第十五页，共102页。体外循环体外循环的管理 肝素化 肝素3mg/kg ACT 480-600S

血液稀释HCT成人20-25%↑

儿童20%↑ 低温25-30℃降低代谢 灌注流量成人50-75ml/kg.min

儿童120-150ml/kg.min

婴幼儿125-175ml/kg.min

灌注压50-70mmHg第十六页，共102页。体外循环中度低温ModerateHypothermia轻度低温MildHypothermia深低温ProfoundHypothermia20-15℃27-20℃32-28℃低体温的分类第十七页，共102页。体外循环 代谢变化

代谢性酸中毒 电解质变化 低血钾 血液变化

红细胞↓

游离血红蛋白↑

纤维蛋白原↓ 血小板↓ 多器官功能损伤灌注肺

肾功能不全低体温的病理生理第十八页，共102页。心肌保护定义:

心肌保护（Myocardialprotection）减轻或避免由体外循环导致的心肌缺血再灌注损伤（ischemia-reperfusioninjury）。原理:降低代谢并为停止跳动的心脏提供能量。第十九页，共102页。心肌保护降低代谢使心脏停跳供能高钾

低温氧

&能量心停搏液（CardioplegicSolution）组成第二十页，共102页。心肌保护晶体心停搏液不含血心停搏液的分类血心停搏液晶体液：血液1：4第二十一页，共102页。心肌保护1顺行灌注从主动脉根部2逆行灌注从灌装静脉窦3联合灌注顺行灌注

&

逆行灌注心停搏液的灌注第二十二页，共102页。先天性心脏病定义:

先天性心脏病（CongenitalHeartDisease，CHD）Amalformationoftheheartorthelargebloodvesselsneartheheart.

Theterm"congenital"speaksonlytotime,nottocausation;itmeans"bornwith"or"presentatbirth."

第二十三页，共102页。先天性心脏病先天性心脏病AHA

分类间隔缺损Septal

defects紫绀型Cyanoticdefects梗阻性缺陷Obstructivedefects第二十四页，共102页。动脉导管未闭定义:

动脉导管未闭（Patentductusarteriosus，PDA）左锁骨下动脉对侧的降主动脉与左肺动脉根部之间的异常通道。第二十五页，共102页。动脉导管未闭Dr.RobertGrossPerformedworld’sfirstsuccessfulsurgicalclosureofaPDA(1938)，anabnormalpathwaybetweentheaortaandpulmonaryarteryinnewborns.第二十六页，共102页。症状：肺部感染；喘气；乏力

体征：

胸骨左缘第二肋间连续性机器样杂音

（合并肺动脉高压时仅SM+P2亢进）胸片：肺血增加；左心扩大

超声心动图：

确诊动脉导管未闭诊断:第二十七页，共102页。动脉导管未闭鉴别诊断:室间隔缺损+主动脉瓣关闭不全

主动脉窦瘤破裂

主肺动脉窗

冠状动静脉瘘第二十八页，共102页。动脉导管未闭1无症状者:2-3岁或者更早2肺部感染,

充血性,

呼吸窘迫,肺动脉高压：尽早手术3合并细菌性心内膜炎：控制感染后手术；不能控制的感染或假性动脉瘤形成时应及早手术手术指征禁忌症：

肺动脉向主动脉分流；艾森曼格综合征（EisenmengerSyndrome）第二十九页，共102页。PDA结扎术缝闭术导管介入封堵术动脉导管未闭当合并其他心内畸形时治疗方案外科微创封堵术第三十页，共102页。房间隔缺损定义:

房间隔缺损（AtrialSeptalDefect，ASD）左右心房之间间隔发育不全，遗留缺损，造成血液自左房到右房的分流。第三十一页，共102页。房间隔缺损原发孔型

ASD

发生率低分型继发孔型ASD

A.中央型B.下腔静脉型C.上腔静脉型D.混合型第三十二页，共102页。房间隔缺损诊断:症状：

轻/中度–无症状

重度–肺部感染；右心衰竭

原发孔型ASD–症状重且出现早

体征：

胸骨左缘第二肋间收缩期柔和杂音，P2亢进固定分裂

胸片：

右心扩大；肺动脉段突出超声心动图：确诊第三十三页，共102页。房间隔缺损手术指征11岁以上一经确诊：

均考虑手术，理想年龄3-5岁2原发孔型ASD，

肺动脉高压(PAH)：

尽早手术3重度PAH;

年龄＞50岁(高风险)控制症状后手术禁忌症：

右房向左房分流；

艾森曼格综合症第三十四页，共102页。外科微创封堵术房间隔缺损常规修复（体外循环心内直视术）手术方式经导管介入封堵术第三十五页，共102页。室间隔缺损定义:

室间隔缺损（VentricularSeptalDefect，VSD）室间隔在胎儿期发育不全，造成心室水平的左向右分流。第三十六页，共102页。室间隔缺损分型:

膜部缺损漏斗部缺损肌部缺损左室右心房通道第三十七页，共102页。症状：轻/中度–无症状

重度–肺部感染；

充血性心力衰竭体征：胸骨左缘第三、四肋间粗糙收缩期杂音，P2增强，

合并肺动脉高压，杂音减轻，P2亢进，

伴/不伴收缩期震颤

胸片：

肺血增加；左心扩大超声心动图：确诊室间隔缺损诊断:第三十八页，共102页。室间隔缺损手术指征1无症状的小缺损：

观察，做/不做手术2中等缺损;心房/心室扩大：无论年龄应考虑手术，2-3岁前为好3肺动脉高压(PAH);反复肺部感染;充血性心力衰竭：尽早手术禁忌症：右室到右房分流；艾森曼格综合症第三十九页，共102页。外科微创封堵术室间隔缺损常规修补经导管介入封堵术手术方式第四十页，共102页。肺动脉狭窄定义:

肺动脉狭窄（Pulmonarystenosis,PS）因为肺动脉太窄导致从右心室到肺动脉的血流受阻。这意味着为了克服梗阻右心室必须加强收缩，如果狭窄严重，小儿可能会出现紫绀(cyanotic)。分型:A.瓣膜狭窄（最常见）B.右室流出道狭窄C.肺动脉及其分支狭窄第四十一页，共102页。肺动脉狭窄诊断:症状：轻/中度–无症状

重度–紫绀；右心衰竭体征：胸骨左缘第二肋间收缩期喷射样杂音，P2↓；

伴/不伴收缩期震颤

胸片：肺血减少；右心增大超声心动图/心血管造影：确诊第四十二页，共102页。肺动脉狭窄手术指征1无症状者;右心室压力≤60mmHg

观察，做/不做手术2右心室压力＞75mmHg择期手术3重度狭窄

尽早手术第四十三页，共102页。肺动脉狭窄肺动脉瓣切开术ABC右室流出道疏通+补片加宽术介入方法治疗方案第四十四页，共102页。法洛四联症定义:

法洛四联症（TetralogyofFallot，TOF）出生时合并出现的四种心脏畸形：

室间隔缺损（VSD）、肺动脉狭窄（PS）、主动脉骑跨（overridingaorta）、右心室肥大（rightventricularhypertrophy），是常见的复杂紫绀型先心病（Cyanoticcongenitalheartdisease）。第四十五页，共102页。法洛四联症诊断症状：紫绀，蹲踞（Squatting），缺氧发作（Anoxicspell）体征：

嘴唇/手指发绀，杵状趾/指（Clubfinger）,

胸骨左缘第二至四肋间收缩期杂音，P2↓

胸片：

肺血减少，“靴型心

实验室检查：Hb≥150-200g/L;SPO240-90%

超声心动图：

确诊第四十六页，共102页。法洛四联症1无症状者;或症状轻者：2岁以内行根治术（RadicalOperation）2严重缺氧;

缺氧发作：尽早手术3左心室发育不全;肺动脉发育不全：姑息手术（PalliativeOperation）手术指征第四十七页，共102页。法洛四联症姑息手术B-T分流术;中央分流术;Brock手术手术方式根治手术VSD修补术+右室流出道或肺动脉口疏通及加宽术术后并发症:低心排综合征（Lowcardiacoutputsyndome）第四十八页，共102页。法洛四联症第四十九页，共102页。法洛四联症第五十页，共102页。慢性缩窄性心包炎定义:

慢性缩窄性心包炎（Chronicconstructivepericarditis）：

由于心包的脏层和壁层因炎性病变纤维化，逐渐增厚甚至钙化，心包间隙亦为纤维组织所填塞，收缩、压迫心脏和大血管，因而在临床上形成一系列循环障碍症状。

常见病因为结核性和化脓性感染，近年来由病毒致病的报到日益增多；风湿性者少见。第五十一页，共102页。慢性缩窄性心包炎诊断:症状：喘气，活动耐力减低，食欲不良，腹胀，少尿

体征：心音遥远，脉弱，奇脉颈静脉充盈/怒张，肝大，

腹水，下肢水肿

胸片：心脏轮廓不规则、僵直，可见钙化影；肺淤血

超声心动图/心血管造影:心包增厚、心包钙化、心包你粘连、心包积液CT或MRI：确诊第五十二页，共102页。慢性缩窄性心包炎PicturefromCardiacSurgeryintheAdult3rdEditionByLawrenceH.Cohn

治疗：

心包剥离术第五十三页，共102页。心脏瓣膜病心脏瓣膜主动脉瓣Aortic肺动脉瓣Pulmonary二尖瓣Mitral三尖瓣Tricuspid第五十四页，共102页。心脏瓣膜病二尖瓣疾病二尖瓣狭窄MitralStenosis二尖瓣反流MitralRegurgitation第五十五页，共102页。二尖瓣狭窄定义:

二尖瓣狭窄（Mitralstenosis，MS）以二尖瓣膜瓣口狭窄为主要特征的心脏瓣膜病。风湿热是二尖瓣狭窄形成的最主要原因。第五十六页，共102页。二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄的严重程度DegreeofmitralstenosisMeangradientMitralvalveareaMildmitralstenosis<5mmHg>1.5cm2Moderatemitralstenosis5–10mmHg1.0-1.5cm2Severemitralstenosis>10mmHg<1.0cm2第五十七页，共102页。二尖瓣狭窄诊断:症状：

劳力性呼吸困难，咳嗽，咯血，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难体征：二尖瓣面容，心尖部舒张期隆隆样杂音，颈静脉充盈/怒张，下肢水肿

胸片：

肺静脉充盈，KerleyB，左心房扩大

超声心动图：确诊第五十八页，共102页。二尖瓣狭窄1NYHA

心功能分级

Ⅰ

期待疗法2NYHA

心功能分级

Ⅱ或Ⅲ

择期手术3NYHA

心功能分级Ⅳ

内科治疗后手术手术指征第五十九页，共102页。二尖瓣狭窄231二尖瓣交界切开术MitralCommissurotomy二尖瓣成形术Mitralvalvuloplasty二尖瓣置换术Mitralvalvereplacement.手术方式第六十页，共102页。二尖瓣狭窄闭式二尖瓣分离术Closedmitralcommissurotomy第六十一页，共102页。二尖瓣狭窄体外循环直视二尖瓣成形术Openmitralvalvuloplasty第六十二页，共102页。二尖瓣狭窄二尖瓣置换术Mitralvalvereplacement第六十三页，共102页。二尖瓣反流定义:

二尖瓣返流（Mitralregurgitation，MR）也称作MitralInsufficiency(MI),血液经二尖瓣从左心室异常渗漏入左心房。第六十四页，共102页。二尖瓣返流诊断:症状：衰弱，劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难

体征：

心尖部全收缩期杂音：Ⅱ-Ⅲ/6级，

心尖波动增强，颈静脉充盈/怒张，下肢水肿

胸片：肺静脉淤血，KerleyB，左心房扩大

超声心动图：确诊第六十五页，共102页。二尖瓣返流1急性二尖瓣反流

紧急手术2无症状伴

LVESD≤5cmLVEDD≤7cm

期待疗法3有症状;无症状伴LVESD＞5cmLVEDD＞7cmEF＜0.55;心房纤颤;肺动脉高压择期手术手术指征第六十六页，共102页。二尖瓣反流MitralvalvuloplastyforMI第六十七页，共102页。主动脉疾病主动脉疾病主动脉狭窄AorticStenosis主动脉反流AorticRegurgitation第六十八页，共102页。主动脉瓣狭窄定义:

主动脉狭窄（Aorticvalvestenosis，AS）由主动脉瓣不完全开放引起的心脏瓣膜病。

引起主动脉瓣狭窄的常见病因有主动脉瓣先天畸形、变性钙化及风湿性心脏病等。第六十九页，共102页。主动脉瓣狭窄诊断:症状：

虚弱劳力性呼吸困难，晕厥，心绞痛，猝死

体征：主动脉瓣区收缩期杂音，低血压，脉搏减少

胸片：升主动脉扩张，左心室扩大超声心动图：确诊

心导管：轻度_20-25mmHg

中度_25-50mmHg

重度_>50mmHg第七十页，共102页。主动脉瓣狭窄手术指征无症状者，主动脉面积＜0.7cm2有症状者:呼吸困难;心绞痛;晕厥第七十一页，共102页。主动脉瓣狭窄主动脉瓣交界切开术Aorticcommissurotomy第七十二页，共102页。主动脉瓣狭窄主动脉瓣置换术AorticValveReplacement第七十三页，共102页。主动脉瓣反流定义:

主动脉瓣反流（Aorticinsufficiency，AI）又称作aorticregurgitation(AR),收缩期时血液反向从主动脉渗漏入左心室。第七十四页，共102页。主动脉瓣反流诊断:症状：虚弱，心悸，端坐呼吸，晕厥

体征：主动脉瓣区舒张期杂音;

周围血管征：奇脉，毛细血管搏动征，水冲脉

胸片：升主动脉及左心室扩大

超声心动图：确诊第七十五页，共102页。主动脉瓣反流手术指征

有症状者：绝对指征无症状者:LVESD＞55mmLVEDD＞80mmEF＜50%FS＜29LVESV＞300ml第七十六页，共102页。主动脉瓣反流主动脉瓣成形术Aorticvalvuloplasty第七十七页，共102页。主动脉瓣返流主动脉瓣置换术Aorticvalvereplacement第七十八页，共102页。冠心病定义:

冠心病（Coronaryarterydisease，CAD）是由于冠状动脉粥样硬化引起冠状血管进行性阻塞，心肌灌注不能适应代谢需要，导致氧供给和需求失去平衡而形成的冠状动脉缺血性心脏病。第七十九页，共102页。冠状动脉解剖冠心病第八十页，共102页。冠心病诊断:症状：

心绞痛

心电图：梗死性Q波，ST压低，缺血性T波

实验室检查：CK、CK-MB、肌红蛋白、肌钙蛋白升高

冠脉造影：确诊第八十一页，共102页。DrugsCADPCICABG冠心病治疗第八十二页，共102页。冠心病冠脉搭桥术OnpumpCABG(ONCABG)OffpumpCABG(OPCABG)第八十三页，共102页。冠心病第八十四页，共102页。主动脉夹层动脉瘤定义:

主动脉夹层动脉瘤（Dissectingaorticaneurysm）是指由各种原因造成的主动脉壁内膜破裂，血流进入主动脉壁内，导致血管壁分层，剥离的内膜片分隔形成“双腔主动脉”。分型：DeBakey分型：

TypeI：内膜撕裂位于升主动脉而剥离血肿扩展至主动脉弓和降主动脉，甚至可达股动脉；TypeII：内膜撕裂同TypeI而剥离血肿仅限于升主动脉和主动脉弓；TypeIII：内膜撕裂位于主动脉峡部，左锁骨下动脉远侧。TypeIIIa：内膜剥离只限降主动脉而止于膈上者；TypeIIIb：内膜剥离越过膈肌裂孔而侵及腹主动脉。Stanford分型：

TypeA：所有累积升主动脉的夹层，可伴/不伴主动脉弓和降主动脉夹层；

TypeB：胸降主动脉夹层，可逆撕至主动脉弓，但不累及升主动脉。第八十五页，共102页。主动脉夹层动脉瘤图A：示StanfordA或者DeBakeyTypeI解剖；图B：示StanfordA或者DeBakeyTypeII解剖；图C：示StanfordB或者DeBakeyTypeIII解剖；图D：与图A分型相似，但是包含了在降主动脉的一个额外破口。第八十六页，共102页。主动脉夹层动脉瘤诊断:症状：

前胸、后背和（或）腹部剧烈疼痛，心肌梗死，昏迷，截瘫，急性左心衰竭体征：休克表现，伴主动脉关闭不全时的相关体征

胸片：胸部大血管影增宽

超声心动图：经食管超声显示主动脉增宽，撕裂的内膜及真假动脉两腔血流CT/MRI或动脉造影：确诊第八十七页，共102页。主动脉夹层动脉瘤手术方案介入治疗血管腔内隔绝术传统手术升主动脉替换升主动脉+半弓替换全主动脉弓替换传统象鼻技术杂交手术第八十八页，共102页。杂交手术++杂交手术（Hybridoperation）第八十九页，共102页。机器人手术机器人手术（Robticsurgery）可以完成房间隔缺