儿童及成人支气管哮喘指南优秀课件

儿童及成人支气管哮喘指南第1页，共61页，2023年，2月20日，星期三1中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南.中华哮喘杂志,2008,2(1):3-13.2中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2008,46(10):745-760.3中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.难治性哮喘诊断与处理专家共识.中华哮喘杂志,2011,5(1):1-7.第2页，共61页，2023年，2月20日，星期三一、定义及临床表型三、诊断与临床评估四、常用药物简介五、哮喘的治疗内容二、病因及发病机制第3页，共61页，2023年，2月20日，星期三（一）定义哮喘

是由多种细胞，包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

难治性哮喘为采用包括吸人性激素和长效β2

受体激动剂两种或更多种的控制药物，规范治疗至少6个月仍不能达到良好控制的哮喘。其核心是强调“难治性”。哮喘第4页，共61页，2023年，2月20日，星期三激素依赖性/抵抗性哮喘①持续的气流受限②气流受限的可逆性差③对激素治疗反应差，表现出不同程度的激素抵抗，需要长期依赖大剂量吸入激素，甚至是口服激素致死性哮喘尽管这类患者在使用“适当”的治疗方法，但仍会发生致命或濒死的哮喘发作临床表型脆性哮喘Ⅰ型：尽管大剂量吸入激素治疗，PEF仍然呈大幅度的波动和反复哮喘发作Ⅱ型：是在哮喘控制良好的情况下，突然发生致死性的哮喘发作（二）难治性哮喘的临床表型第5页，共61页，2023年，2月20日，星期三多见于早产和父母吸烟者，喘息主要是由于环境因素导致肺的发育延迟所致，年龄的增长使肺的发育逐渐成熟，大多数患儿在生后3岁之内喘息逐渐消失早期一过性喘息主要表现为与急性呼吸道病毒感染（<2岁与RSV相关，>2岁与HRV相关）相关的反复喘息，无特应症表现，也无家族过敏性疾病史。喘息一般持续至学龄期，部分患儿在12岁时仍有症状早期起病的持续性喘息这些儿童有典型的特应症背景，往往伴有湿疹，哮喘症状常迁延持续至成人期，气道有典型的哮喘病理特征迟发性喘息/哮喘（三）5岁以下儿童喘息的临床表型第6页，共61页，2023年，2月20日，星期三一、定义及临床表型三、诊断与临床评估四、常用药物简介五、哮喘的治疗内容二、病因及发病机制第7页，共61页，2023年，2月20日，星期三宿主因素遗传因素特应性气道高反应性性别人种/种族促发因素感染气候改变环境污染精神因素运动药物月经、妊娠等生理因素围生期胎儿的环境变应原尘螨职业性变应原药物及食物添加剂（一）导致哮喘发生的病因第8页，共61页，2023年，2月20日，星期三（二）哮喘的发病机制

发病机制:

免疫-炎症机制、神经机制、气道高反应性—及其相互作用与哮喘发病密切相关。第9页，共61页，2023年，2月20日，星期三抗原激活T细胞产生白介素激活B淋巴细胞特异性IgE结合嗜酸细胞肥大细胞IgE抗体哮喘合成释放介质结合1、免疫-炎症机制第10页，共61页，2023年，2月20日，星期三2、气道高反应性

（airwayhyperresponsiveness,AHR）气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应。AHR是所有哮喘患者共同的病理生理特征。出现AHR并非都是支气管哮喘第11页，共61页，2023年，2月20日，星期三多种炎症介质炎性细胞细胞因子气道上皮及上皮下神精末梢损害变应原刺激基因调控神经因素气道高反应第12页，共61页，2023年，2月20日，星期三被认为是哮喘发病的重要环节。支气管哮喘与β-肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关，并可能存在有α-肾上腺素能神经的反应性增加。3、神经机制第13页，共61页，2023年，2月20日，星期三环境因素遗传易感个体炎症细胞、细胞因子及炎症介质相互作用神经调节失衡、上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常气道炎症气道高反应性症状性哮喘环境激发因子哮喘发病机制示意图第14页，共61页，2023年，2月20日，星期三一、定义及临床表型三、诊断与临床评估四、常用药物简介五、哮喘的治疗内容二、病因及发病机制第15页，共61页，2023年，2月20日，星期三2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关（一）诊断标准3、上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解诊断标准4、除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽5、临床表现不典型者，应至少具备以下1项试验(+)：(1)支气管激发试验或运动激发试验(+)

；(2)成人：支气管舒张试验(+)

：FEV1增加≥12%，且FEV1

增加绝对值≥200ml；儿童：①支气管舒张试验(+)

：吸入β2受体激动剂15秒FEV1增加≥12%；②抗哮喘治疗治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗1-2周后，FEV1增加≥12%；(3)呼气流量峰值(PEF)日变异率≥

20%符合1~4条或4、5条者，可以诊断为哮喘第16页，共61页，2023年，2月20日，星期三（二）难治性哮喘的诊断标准(2)排除患者治疗依从性不良，并排除诱发加重或使哮喘难以控制的因素(1)符合我国哮喘防治指南中哮喘的诊断标准(3)按照我国哮喘防治指南，采用第4级治疗方案，即两种或两种以上控制性药物规范治疗和管理6个月以上，尚不能达到理想控制符合以上3条标准的患者,可诊断为难治性哮喘第17页，共61页，2023年，2月20日，星期三多于每月1次的频繁发作性喘息非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽喘息症状持续至3岁以后（三）5岁以下儿童喘息的评估活动诱发的咳嗽或喘息高度提示哮喘的诊断第18页，共61页，2023年，2月20日，星期三(1)有食物变应原致敏的依据(2)外周血嗜酸性粒细胞≥4％(3)与感冒无关的喘息主要危险因素次要危险因素(1)父母有哮喘病史(2)经医生诊断为特应性皮炎(3)有吸入变应原致敏的依据哮喘预测指数：在过去1年喘息≥4次，具有1项主要危险因素或2项次要危险因素。如哮喘预测指数阳性，建议按哮喘规范治疗。第19页，共61页，2023年，2月20日，星期三排除其他原因引起的慢性咳嗽个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性支气管激发试验阳性和(或)PEF每日变异率(连续监测1～2周)≥20％咳嗽持续>4周，常在夜间和(或)清晨发作或加重，以干咳为主抗哮喘药物诊断性治疗有效临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效诊断依据1234561～4项为诊断基本条件（三）儿童咳嗽变异性哮喘(CVA)的诊断第20页，共61页，2023年，2月20日，星期三突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重每周（儿童：近3个月）均不同频度和(或)不同程度地出现喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状经过治疗或未经治疗症状、体征消失,肺功能恢复到急性发作前水平,并维持3个月以上急性发作期慢性持续期

临床缓解期（四）哮喘分期哮喘分期第21页，共61页，2023年，2月20日，星期三

主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断用于评估已规范治疗的哮喘患者是否达到哮喘治疗目标及指导治疗方案的调整，以达到并维持哮喘控制急性发作起病缓急和病情轻重不一病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗病情严重程度分级控制水平分级急性发作时的分级哮喘分级（五）哮喘分级第22页，共61页，2023年，2月20日，星期三严重程度日间症状夜间症状睡眠或活动受限肺功能间歇状态(第1级)<1次/周，短暂出现≤2次/月无FEV1或PEF≥正常预计值的80%，PEF或FEV1变异率<20%轻度持续(第2级)≥1次/周但<1次/日>2次/月，但<1次/周可能影响活动和睡眠FEV1或PEF≥正常预计值的80%，PEF或FEV1变异率20-30%中度持续(第3级)每日有症状≥1次/周影响活动和睡眠FEV1或PEF占正常预计值的60-79%，PEF或FEV1变异率20-30%重度持续(第4级)每日频繁出现症状经常出现体力活动受限FEV1或PEF<正常预计值的60%，PEF或FEV1变异率>30%表1成人哮喘严重程度分级第23页，共61页，2023年，2月20日，星期三严重程度日间症状夜间症状/缓解应急缓解药的使用活动受限急性发作（需使用全身激素治疗）间歇状态(第1级)≤2d/周，发作间歇无症状无≤2d/周无0-1次/年轻度持续(第2级)>2d/周，但非每日有症状1-2次/月>2d/周，但非每天使用轻微受限6个月内≥2次，根据发作的频度和严重度确定分级中度持续(第3级)每天有症状3-4次/月每天使用部分受限重度持续(第4级)每天持续有症状>1次/周每天多次使用严重受限表2儿童哮喘严重程度分级（<5岁）第24页，共61页，2023年，2月20日，星期三严重程度日间症状夜间症状/缓解应急缓解药的使用活动受限肺功能急性发作(需使用全身激素治疗)间歇状态(第1级)≤2d/周，发作间歇无症状≤2次/月≤2d/周无FEV1或PEF≥正常预计值的80%，PEF或FEV1变异率<20%0-1次/年轻度持续(第2级)>2d/周，但非每日有症状3-4次/月>2d/周，但非每天使用轻微受限FEV1或PEF≥正常预计值的80%，PEF或FEV1变异率20-30%≥2次/年，根据发作的频度和严重度确定分级中度持续(第3级)每天有症状>1次/周，但非每晚有症状每天使用部分受限FEV1或PEF达正常预计值的60-79%，PEF或FEV1变异率>30%重度持续(第4级)每天持续有症状经常出现，通常每晚均有症状每天多次使用严重受限FEV1或PEF<正常预计值的60%，PEF或FEV1变异率20-30%表3儿童哮喘严重程度分级（>5岁）第25页，共61页，2023年，2月20日，星期三完全控制部分控制未控制日间症状无（或≤2次/周）>2次/周（儿童：>2d/周或≤2d/周但多次出现）—夜间症状/憋醒无有—应急缓解药使用次数无（或≤2次/周）>2次/周出现≥3项部分控制特征（儿童：—）活动受限无有—肺功能（PEF或FEV1）正常或≥正常预计值/本人最佳值的80%<正常预计值/本人最佳值的80%—定级标准满足前述所有条件在任何一周内出现前述1-2项特征（儿童：1项）在任何一周内出现≥3项“部分控制”的中的特征急性发作无（儿童：0-1次/年）≥1次/年（儿童：2-3次/年）在任何一周内出现1次（儿童：>3次/年）表4哮喘控制水平分级第26页，共61页，2023年，2月20日，星期三临床特点轻度中度重度危重度气短步行、上楼时（儿童：走路时）稍事活动（儿童：说话时）休息时—体位可平卧喜坐位端坐呼吸（儿童：前弓位）—讲话方式能成句单词(儿童：成短句)说单字难以说话精神状态可有焦虑、尚安静（儿童：可有焦虑、烦躁时有焦虑、烦躁常焦虑、烦躁嗜睡、意识模糊出汗（成人）无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常>30次/分（儿童：明显增加）儿童：减慢或不规则辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动表5哮喘急性发作严重度分级第27页，共61页，2023年，2月20日，星期三临床特点轻度中度重度危重度哮鸣音散在、呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫（儿童：双相）减弱、乃至无脉率（次/分）<100（儿童：略增加）100-120（儿童：增加）>120（儿童：明显增加）脉率变慢或不规则奇脉无，<10mmHg(1.33kPa)可有，10-25mmHg(1.33-2.33kPa)常有，>25mmHg(儿童：20-40mmHg，2.67-5.33kPa)无，提示呼吸肌疲劳最初使用支气管扩张剂后PEF占预计值或个人最佳值的百分数（%）>8060-80<60%或<100L/min（成人）或作用持续时间<2h<33PaO2（吸空气，mmHg）正常≥60<60(儿童：可能有紫绀)<60(儿童：呼吸衰竭)PaCO2

（mmHg）<45≤45>45(儿童：短期之内明显上升)>45(儿童：呼吸衰竭)SaCO2

（吸空气，%）>9591-95(儿童：92-95)≤90（儿童：90-92）≤90pH值（成人）———降低表5哮喘急性发作严重度分级（续）第28页，共61页，2023年，2月20日，星期三1．肺功能检测：测定气道反应性和PEF日内变异率有助于确诊哮喘2．过敏状态检测：变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定3、气道无创炎症指标检测：痰或诱导痰中嗜酸性粒细胞、呼出气一氧化氮水平等（六）相关诊断试验第29页，共61页，2023年，2月20日，星期三一、定义及临床表型三、诊断与临床评估四、常用药物简介五、哮喘的治疗内容二、病因及发病机制第30页，共61页，2023年，2月20日，星期三哮喘常用药物吸入糖皮质激素（ICS）：二丙酸倍氯米松、布地奈德和丙酸氟替卡松

白三烯调节剂：LTRA

长效β2-受体激动剂（LABA）沙美特罗、福莫特罗缓释茶碱：茶碱、氨茶碱抗过敏：色苷酸钠、酮替芬

抗IgE抗体速效吸入β2-受体激动剂(SABA)：沙丁胺醇、特布他林全身型糖皮质激素：甲泼尼龙、氢化可的松长效吸入抗胆碱药物(LAMA)：噻托溴铵短效抗胆碱能药物（SAMA）：异丙托溴铵

短效茶碱控制药物缓解药物第31页，共61页，2023年，2月20日，星期三（一）长期控制药物ICS是哮喘长期控制的首选药物。优势：局部抗炎作用强：通过吸入过程给药，直接作用于呼吸道全身不良反应小：进入消化道和呼吸道进入血液循环的大部分被肝脏灭活；长期研究未显示低剂量吸入激素治疗对儿童生长发育、骨质代谢、下丘脑—垂体—肾上腺轴有明显的抑制作用注意：吸烟可降低激素的效果，故吸烟患者需戒烟并予较高剂量的的吸入激素。可出现声音嘶哑、咽部不适和口腔念珠菌感染等不良反应。预防措施：吸药后清水漱口、加用储雾罐或选用干粉吸人剂等。1、吸入激素（Inhaledcorticosteriod,ICS）第32页，共61页，2023年，2月20日，星期三药物种类年龄低剂量(ug)中剂量（ug）高剂量（ug）二丙酸倍氯米松<5岁儿童100-200~400>400>5岁儿童200-500~1000>1000成人200-500500-1000>1000-2000布地奈德<5岁儿童100-200~400>400>5岁儿童200-600~1000>1000成人200-400400-800800-1600丙酸氟替卡松<5岁儿童100-200~500>500>5岁儿童100-250~500>500成人100-250250-500>500-1000表6常用ICS的估计等效剂量第33页，共61页，2023年，2月20日，星期三2、白三烯调节剂分类：LTRA(孟鲁司特、扎鲁司特)和5-脂氧化酶抑制剂作用机制：抑制气道平滑肌中的白三烯活性，并预防和抑制白三烯导致的致炎和致喘作用特点除吸入激素外唯一可单用的长效控制药，可作为轻度哮喘的替代治疗药物适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘及伴过敏性鼻炎的患者中重度哮喘：与ICS联用可减少ICS用量并提高其疗效耐受性好，副作用少，服用方便用量（孟鲁司特钠片）：2～5岁，4mg，每日1次6～14岁，5mg，每日1次≥15岁，10mg，每日1次第34页，共61页，2023年，2月20日，星期三3、长效β2受体激动剂

(Long-actingbeta(2)-agonists,LABA)作用机制：兴奋气道平滑肌和肥大细胞膜表面的β2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的cAMP含量增加，游离Ca2+减少，从而舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等，缓解哮喘症状。分类：起效时间作用持续时间短效（SABA）长效（LABA）速效沙丁胺醇吸入剂福莫特罗吸入剂特布他林吸入剂非诺特罗吸入剂慢效沙丁胺醇口服剂沙美特罗吸入剂特布他林口服剂第35页，共61页，2023年，2月20日，星期三LABA特点：分子结构中有较长侧链，舒张支气管作用可维持12h以上与ICS合用具有协同抗炎平喘作用，获得相当于加倍ICS剂量时的疗效，减少大剂量ICS的不良反应（舒利迭、信必可）适用于中重度哮喘；不可单独用药对于5岁以下儿童安全性和有效性资料有限药物名称起效时间维持时间剂量频次沙美特罗30min12h50ugq12h福莫特罗3-5min8-12h4.5-9ugq12h第36页，共61页，2023年，2月20日，星期三作用机制：茶碱类药物的作用机制为抑制磷酸二酯酶，而舒张支气管平滑肌的作用，并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用；低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用。

缓释茶碱：口服控(缓)释型茶碱后昼夜血药浓度平稳，平喘作用可维持12～24h，尤适用于夜间哮喘症状的控制不适用于哮喘持续状态或急性支气管痉挛发作的患者过敏的患者，活动性消化溃疡和未经控制的惊厥性疾病患者禁用4、（缓释）茶碱药物名称达峰时间维持时间给药剂量频次缓释茶碱片4～7h12h0.1～0.2gbid氨茶碱控释片起效缓慢0.1g～0.2gtid第37页，共61页，2023年，2月20日，星期三6．抗IgE抗体应用于血清IgE水平增高的哮喘患者，但由于价格昂贵，缺乏远期疗效及安全性，使其临床应用受到限制。

7．抗过敏药物如西替利嗪、氯雷他定、酮替芬、色苷酸钠等对哮喘的治疗作用有限，但对伴有具有变应性鼻炎和湿疹等明显特应症体质者，可以有助于哮喘的控制。

8．变应原特异性免疫治疗(SIT)对于已证明对变应原致敏的哮喘患者，在无法避免接触变应原和药物治疗症状控制不良时，可以考虑针对变应原的特异性免疫治疗。其他第38页，共61页，2023年，2月20日，星期三（二）缓解药物1、短效β2受体激动剂

(Short-actingbeta(2)-agonists,SABA)吸入给药：包括气雾剂、干粉剂和雾化溶液目前最有效、临床应用最广泛的速效支气管舒张剂，是缓解哮喘急性症状的首选药物

。应按需使用，不宜长期单一使用，可导致受体下调；也不宜过量使用，会加重不良反应。第39页，共61页，2023年，2月20日，星期三口服给药：常用的有沙丁胺醇、特布他林片等，用于轻、中度持续发作的患者，尤其是无法吸人的年幼儿童。静脉给药：适用于对持续雾化吸入无效或无法雾化吸入的严重哮喘发作者应特别注意心血管系统不良反应给药方式药物名称剂量频次备注吸入沙丁胺醇气雾剂100-200μg<4次必要时每20min重复1次或第1小时连续雾化吸入特布他林雾化剂250-500μg口服沙丁胺醇片2-4mg3次特布他林片1.25-2.5mg3次丙卡特罗片25-50μg2次静脉沙丁胺醇15μg/kg危重者可静脉维持滴注1～2μg/(kg•min)第40页，共61页，2023年，2月20日，星期三2、全身型糖皮质激素(1)(2)(3)(4)口服给药适用于中度发作、慢性持续哮喘吸入大剂量吸入激素联合治疗无效的患者和作为静脉应用激素治疗后的序贯治疗；严重急性哮喘发作时，可予静脉给药。一般使用半衰期较短的激素，地塞米松不宜作为首选药物（长效、抑制、起效慢）。全身用糖皮质激素如连续使用10d以上者，不宜骤然停药，应减量维持，以免复发。不良反应较多，对于伴有结核病、寄生虫感染、骨质疏松、青光眼、糖尿病、严重忧郁或消化性溃疡的哮喘患者，全身给予激素治疗时应慎重并应密切随访。第41页，共61页，2023年，2月20日，星期三药物名称给药途径半衰期(h)剂量频次疗程成人儿童醋酸泼尼松口服110～60mg/d1-2mg/kg.d(总量不超过40mg)2～3次1-7d醋酸泼尼松龙口服2-315～40mg/d，维持量5～10mg/d1mg/kg.d晨起顿服5～10d甲泼尼龙口服2.3-4初始剂量4-48mg/d只可用于非常严重的病情；隔日疗法静脉80～160mg/d1～2mg/kgq4h-q8h3-5d氢化可的松琥珀酸钠静脉1.67400~1000mg/d)5～10mg/kgq4h-q8h3-5d全身用激素的用法用量第42页，共61页，2023年，2月20日，星期三包括：异丙托溴铵(SAMA)、噻托溴铵(LAMA)作用机制：阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管

作用特点：作用比β2受体激动剂弱，起效也较慢，但长期使用不易产生耐药，不良反应少与β2-受体激动剂联合应用具有协同、互补作用对有吸烟史的老年哮喘患者、夜间哮喘及痰多患儿较为适宜，但对妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺肥大的患者应慎用4、吸入抗胆碱药物药物名称给药方式起效时间（min）维持时间（h）剂量(μg)频次异丙托溴铵pMDI吸入5～154～620～403～4次/d雾化泵吸入50～1253～4次/d噻托溴铵粉吸入剂524181次/d第43页，共61页，2023年，2月20日，星期三4、短效茶碱作用特点：茶碱的“治疗窗”窄，毒性反应相对较大，一般不作为首选用药，适用于对最大剂量支气管扩张药物和糖皮质激素治疗无反应的重度哮喘有条件的情况下应监测其血药浓度，及时调整浓度和滴速影响茶碱代谢的因素多，如发热性疾病、妊娠，抗结核治疗可以降低茶碱的血药浓度；而喹诺酮类、大环内酯类等药物可影响茶碱代谢而使其排泄减慢，增加茶碱的毒性作用第44页，共61页，2023年，2月20日，星期三药物名称给药方式剂量频次备注氨茶碱静脉注射速度不宜超过0.25mg.kg-1.min-1适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的患者静脉滴注负荷剂量：4～6mg/kg；维持剂量;0.6~0.8mg·kg-1·h-1多索茶碱静脉注射200mgq12h作用与氨茶碱相同，但不良反应轻静脉滴注300mgqd二羟丙茶碱静脉滴注0.25～0.75g平喘作用与茶碱相似，不良反应低短效茶碱的用法用量第45页，共61页，2023年，2月20日，星期三商品名通用名商品名通用名万托林硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂舒利迭沙美特罗替卡松粉吸入剂硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液信必可布地奈德福莫特罗粉吸入剂奥克斯都保富马酸福莫特罗粉吸入剂可必特吸入用复方异丙托溴铵溶液美普清盐酸丙卡特罗片爱全乐异丙托溴铵气雾剂阿米迪妥洛特罗贴剂思力华天晴速乐噻托溴铵粉吸入剂雷诺考特布地奈德鼻喷雾剂喘定二羟丙茶碱注射液普米克令舒吸入用布地奈德混悬液顺尔宁孟鲁司特钠咀嚼片普米克都保布地奈德粉吸入剂华畅氯雷他定颗粒辅舒良

丙酸氟替卡松鼻喷雾剂开瑞坦氯雷他定糖浆辅舒酮

丙酸氟替卡松吸入气雾剂泰威富马酸氯马斯汀口服溶液内舒拿糠酸莫米松鼻喷雾剂爱赛平盐酸氮卓斯汀鼻喷剂临床常用抗哮喘药物第46页，共61页，2023年，2月20日，星期三一、定义及临床表型三、诊断与临床评估四、常用药物简介五、哮喘的治疗内容二、病因及发病机制第47页，共61页，2023年，2月20日，星期三预防哮喘急性发作预防哮喘导致的死亡避免因哮喘药物治疗导致的不良反应达到并维持症状的控制使肺功能水平尽量接近正常维持正常活动，包括运动能力治疗目标123456（一）哮喘的治疗目标第48页，共61页，2023年，2月20日，星期三(1)急性发作期：快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗(2)慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑，并做好自我管理注重药物治疗和非药物治疗相结合哮喘控制治疗应越早越好。要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则（二）防治原则第49页，共61页，2023年，2月20日，星期三(1)根据年龄分为5岁以下、5岁以上儿童及成人哮喘的长期治疗方案(2)长期治疗方案分为5级，从第2-5级的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿根据病情严重程度分级，选择第2级、第3级或第4级治疗方案(3)每1～3个月审核1次治疗方案，根据病情控制情况适当调整治疗方案。如哮喘控制，并维持至少3个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最小剂量。如部分控制，可考虑升级治疗以达到控制。(4)哮喘药物的选择既要考虑药物的疗效及其安全性，也要考虑患者的实际状况，如经济收入和当地的医疗资源等。(5)根据病情按需使用缓解药物：SABA或SABA+LAMA(SAMA)（三）长期治疗方案第50页，共61页，2023年，2月20日，星期三成人哮喘长期治疗方案第51页，共61页，2023年，2月20日，星期三减量方案控制并维持至少3个月后，治疗方案可考虑降级。建议减量方案：(1)单独使用中至高剂量吸入激素的患者，将吸入激素剂量减少50%；(2)单独使用低剂量激素的患者，可改为每日1次用药；(3)联合吸入激素和LABA的患者，将吸入激素剂量减少约50%，仍继续使用LABA联合治疗。当达到低剂量联合治疗时，可选择改为每日1次联合用药或停用LABA，单用吸入激素治疗。若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，并且哮喘症状不再发作，可考虑停用药物治疗。第52页，共61页，2023年，2月20日，星期三短效吸入β2-激动剂,PRN选用下列一种(1)低剂量ICS(2)LTRA选用下列一种(1)低剂量ICS+LABA(2)中高剂量ICS(3)低剂量ICS+LTRA选用下列一种(1)中高剂量ICS+LABA(2)中高剂量ICS+LTRA(或茶碱）(3)中高剂量ICS/LABA+LTRA选用下列一种(1)中高剂量ICS/LABA+LTRA和(或）缓释茶碱+口服最小剂量的糖皮质皮素(2)中高剂量ICS/LABA+LTRA和(或)缓释茶碱≥12岁可加抗IgE治疗按需使用SABA哮喘防治教育、环境控制第2级第3级第4级第5级降级治疗级别升级第1级哮喘防治教育、环境控制按需使用SABA一般不需要控制药物≥5岁儿童的长期治疗方案注：任何年龄都不应将LABA作为单药治疗第53页，共61页，2023年，2月20日，星期三5岁以下儿童的长期治疗方案短效吸入β2-激动剂,PRN选用下列一种(1)低剂量ICS(2)LTRA选用下列一种(1)中高剂量ICS(2)低剂量ICS+LTRA选用下列一种(1)中高剂量ICS+LTRA(或缓释茶碱）(2)中高剂量ICS/LABA+LTRA(或缓释茶碱）选用下列一种(1)高剂量ICS+LTRA+口服最小剂量的糖皮质皮素(2)高剂量ICS+LABA+口服最小剂量的糖皮质皮素按需使用SABA哮喘防治教育、环境控制第2级第3级第4级第5级降级治疗级别升级第1级哮喘防治教育、环境控制按需使用SABA一般不需要控制药物第54页，共61页，2023年，2月20日，星期三对于5岁以下儿童哮喘的长期治疗，最有效的治疗药物是ICS，对于大多数患儿推荐使用低剂量ICS(第2级)作为初始控制治疗。如果低剂量ICS不能控制症状，增加ICS剂量是最佳选择。无法应用或不愿使用ICS、或伴过敏性鼻炎的患儿可选用白三烯受体拮抗剂(LTRA)。口服缓释茶碱在5岁以下儿童哮喘长期治疗中具有一定疗效，临床不应完全摒弃该药的使用，但是茶碱的疗效不如低剂量ICS，而不良反应却更显著。LABA或联合制剂尚未在5岁以下儿童中进行充分的研究。第55页，共61页，2023年，2月20日，星期三哮喘急性发作的治疗取决于发作的严重程度以及对治疗的反应。治疗的目的在于尽快缓解症状、解除气流受限和低氧血症，同时还需要制定长期治疗方案以预防再次急性发作。

（四）急性发作期治疗第56页，共61页，2023年，2月20日，星期三对于具有哮喘相关死亡高危因素的患者，需要给予高度重视，包括：（1）曾经有过气管插管和机械通气的濒于致死性哮喘的病史（2）在过去1年中因为哮喘而住院或看急诊；（3）正在使用或最近刚刚停用口服激素；（4）目前未使用吸入激素；（5）过分依赖速效β2-受体激动剂，特别是每月使用沙丁胺醇（或等效药物）超过1支的患者；（6）有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂；（7）有对哮喘治疗计划不依从的历史。第57页，共61页，2023年，2月20日，