室性心律失常药物治疗进展-yang

室性心律失常1、室性早搏2、室性心动过速3、心室扑动和颤动第一页，共78页。治疗观念的更新（1）1、纠正心律失常与病因治疗并重重视治疗原发病去除诱发因素非经典抗心律失常药物的应用ACE-I；ARB；他仃类药物等 即心律失常的上游疗法第二页，共78页。治疗观念的更新（2）2、对治疗终点的判断不能仅以心律失常的减少为基准CAST的教训更重要的是长期预后的改善生存率的提高生活质量的改善

第三页，共78页。治疗观念的更新（3）3、注意抗心律失常药物的双重作用抑制心律失常致心律失常正常心肌，抗心律失常作用小病态心肌，促心律失常作用大(缺血、肥大、心衰)第四页，共78页。I类抗心律失常药物诱发室速第五页，共78页。治疗观念的更新（4）4、衡量利弊得失选药：危及生命的心律失常：有效性放在首位不危机生命的心律失常：安全性放在首位第六页，共78页。

心律失常紧急处理的总体原则

1首先识别纠正血流动力学障碍2基础疾病和诱因的治疗3对心律失常本身的处理4正确处理治疗矛盾5衡量效益与风险比第七页，共78页。室性心律失常1、室性早搏2、室性心动过速3、心室扑动和颤动第八页，共78页。 室性早搏心脏结构正常的早搏心脏病合并室性早搏第九页，共78页。Lown/W0lf分级的局限性早搏的多少与病情不完全一致早搏的复杂程度与预后不一定成正比患者的预后主要与：

有无器质性心脏病 心脏病的类型 心功能状况第十页，共78页。女性73岁糖尿病（室早二联律）第十一页，共78页。连发三个室性早搏第十二页，共78页。室性早搏的RonT第十三页，共78页。室性早搏的治疗非心脏病室早的治疗：原则上不用抗心律失常药物治疗目的:改善症状 宣传教育 去除诱因疗效的判定：缓解症状，而非绝对以早搏减少为标准第十四页，共78页。室性早搏的治疗

对症状严重的非心脏病室早：受体阻断剂：对多数病人可首选Ib类药物：慢心律Ic类药物：心律平、莫雷西嗪尽量避免使用三类抗心律失常药物第十五页，共78页。室性早搏的治疗器质性心脏病室早的治疗：首先积极治疗原发病去除诱发因素抗心律失常药物的应用第十六页，共78页。室性早搏的治疗根据不同的心脏病及心功能选药：I类药物Ia类：基本不选用Ib类：利多卡因、慢心律 副作用少Ic类：心律平，疗效较好 副作用：抑制心功能及传导系统

第十七页，共78页。室性早搏的治疗受体阻断剂：尤其适用于冠心病III类药：

疗效好 用于其它药物无效时 复杂而严重的室早 但副作用比较多 代表药：索他络尔(伟特）、胺碘酮（可达龙）

第十八页，共78页。心肌梗塞患者合并室早的治疗AMI患者频发室早：

利多卡因

受体阻断剂

胺碘酮第十九页，共78页。心肌梗塞患者合并室早的治疗受体阻断剂无心衰、低血压及严重心动过缓可选用。胺碘酮：

3-5mg/Kg，10-20分入，之后1mg/min,共6小时，维持剂量0.5mg/min,12-36小时，一般不超过72小时第二十页，共78页。AMI后室早的长期药物治疗首先积极改善心肌缺血药物中首选受体阻断剂胺碘酮：可与受体联合使用避免使用I类抗心律失常药物第二十一页，共78页。室性心律失常1、室性早搏2、室性心动过速3、心室扑动和颤动第二十二页，共78页。室性心动过速（VT）发生在希氏束分叉以下的束支、普肯氏纤维及心室肌的心动过速。由自发的连续3个以上的室早，或电生理检查诱发出连续5个以上的室早组成，频率大于120次/分。90%见于器质性心脏病人，10%发生于正常的心脏。第二十三页，共78页。室性心动过速男性心梗后2周第二十四页，共78页。恶性室性心律失常（MVA）

恶性室性心律失常的定义心室率>230次/分的单形性VT心室率逐渐增加的VT，有发展为VF的可能VT伴血液动力学不稳定多形性VT，包括尖端扭转性VT特发性VF/室扑第二十五页，共78页。室性心动过速的分类根据VT的形态单形性；多形性根据持续时间持续性VT：VT持续时间>30秒或<30秒但血流动力学不稳定非持续性：血流动力学稳定，时间<30秒临床常将二者分类方法合用

单形性持续性VT；单形性非持续性VT多形性持续性VT；多形性非持续性VT第二十六页，共78页。第二十七页，共78页。室性心动过速（VT)的治疗治疗原则：1、血液动力学是否稳定2、有无器质性心脏病及功能3、室速的形态及QT间期第二十八页，共78页。宽QRS波心动过速宽QRS心动过速为频率超过100次/min，QRS宽度超过120ms的心动过速。室速室上性心律失常伴有室内差异性传导、束支或室内传导阻滞、房室旁路前传的快速室上性心律失常（如预激综合征伴有房颤/房扑）。第二十九页，共78页。单行性持续性VT第三十页，共78页。诊治要点①首先判断血流动力学状态。若不稳定，即使不能立即明确心动过速的类型，也可直接同步电复律。②血流动力学稳定者，可询问病史，查阅可及的既往病历材料，了解既往发作情况、诊断和治疗措施。第三十一页，共78页。③寻找室房分离的证据。④血流动力学稳定的宽QRS心动过速若明确为室上速，按室上速处理。⑤若考虑室速，或未能明确心律失常分型，按室速处理

第三十二页，共78页。单形性室速存在房室分离现象（注意箭头所指的P波）第三十三页，共78页。单形性室性心动过速（单形室速）

室速是指起源于希氏束以下水平的心脏传导系统或心室肌快速性心律失常。单形室速心电图出现宽大畸形的QRS波，其波形在心电图同一导联中一致，T波方向与主波方向相反，节律在120次分以上。根据室速的发作情况，分为持续单形室速（发作>30秒或不到30秒因血流动力学不稳定必须终止）和非持续单形室速（不符和上述持续室速的定义）。第三十四页，共78页。单形性室速束支型室速：CRBBB+电轴左偏第三十五页，共78页。诊治建议有器质性心脏病基础

非持续性单形室速：急性情况下发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆，应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因。第三十六页，共78页。非持续性室速第三十七页，共78页。①针对病因和诱因治疗，即治疗器质性心脏病和纠正如心肌缺血、心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因。在此基础上,若无禁忌症，可以应用β-阻滞剂。②对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作。第三十八页，共78页。

持续性单形室速:①在可能的情况下治疗基础心脏病、认真寻找可能存在的诱发因素，常见的诱发因素包括心肌缺血、心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒等。合并心肌缺血的患者必要时可考虑行主动脉内球囊反搏（IABP）和急诊再灌注治疗。第三十九页，共78页。单行性持续性VT第四十页，共78页。②有血流动力学障碍者应立即同步直流电复律。血流动力学稳定的患者也可首先使用电复律第四十一页，共78页。③血流动力学稳定的单形室速也可首先使用抗心律失常药。首选胺碘酮150mg加入20ml葡萄糖，10min内静脉注射，若无效间隔10～15min可重复静注150mg。完成第一次静注后即刻使用1mg/min，维持6h；随后以0.5mg/min维持18h。第一个24h内用药一般为1200mg。最高不超过2000mg。第四十二页，共78页。④静脉胺碘酮应用的剂量、持续时间因人因病情而异。静脉胺碘酮应用时间一般为3~4天，病情稳定后可逐渐减量。但在减量过程中，若室速复发，常为胺碘酮累积剂量不足所致，可给予再负荷，包括再次予以胺碘酮75-150mg稀释后10min静注，适当增加维持剂量。

第四十三页，共78页。⑤静脉胺碘酮起效的时间因人而异。即使室速的发作没有控制，需要反复电复律，若无副作用，也应坚持使用，胺碘酮充分发挥的电生理效应需要数小时甚至数天的时间。⑥若有口服胺碘酮的指征，在患者可以口服的情况下可于静脉使用的当天开始，胺碘酮起始剂量200mg/次，每日三次。第四十四页，共78页。⑦应使用表格记录胺碘酮每日静脉剂量，口服剂量，日总量（静脉加口服）和累积量（至统计时每日相加总量）。⑧胺碘酮输注可选择较大外周静脉，应用套管针，以减少对外周血管刺激。最好使用中心静脉。使用小静脉易造成静脉炎。

第四十五页，共78页。⑨注意监测血压，复查肝功能，以防出现肝脏损害。一旦出现明显的肝功能改变，应减量或停药，并给予保肝治疗。

第四十六页，共78页。无器质性心脏病单形室速亦称特发性室速-射频消融术右室流出道特发性室速（发作时QRS波呈左束支阻滞和电轴正常或右偏图形）维拉帕米，心律平，B受体阻滞剂，利多卡因左室特发性室速（发作时QRS 呈右束支阻滞和电轴左偏图形，也称分支型室速）。维拉帕米，心律平第四十七页，共78页。加速室性自主心律心室率一般在55-110次/min，比较规则，大多为60-80次/min,很少超过100次/min,。最常见于急性心肌梗死患者，再灌注治疗时最常见的心律失常。也可见于洋地黄过量、心肌炎、高血钾、外科手术、完全性房室传导阻滞、室性逸搏、应用异丙肾上腺素后出现等。少数患者无器质性心脏病因。也偶见于正常人。第四十八页，共78页。非持续性室性心动过速（上图）和加速性室性节律（下图）第四十九页，共78页。治疗建议：良性心律失常，一般不需要治疗。如心室率超过100次/min，且伴有血流动力学障碍时可按照室性心动过速处理。

第五十页，共78页。多形性室性心动过速（多形室速）

定义：指QRS形态在任一心电图导联上不断变化，节律不规则的室性心动过速，频率100~250次/min。分类：QT间期延长的多形性室速（尖端扭转性室速，TdP）、正常QT间期的多形性室速，短QT间期多形性室速。第五十一页，共78页。单形性和多形性室性心动过速

第五十二页，共78页。治疗总原则：①血流动力学不稳定的多形室速应按室颤处理，进行心肺复苏并及早电复律。②血流动力学稳定者或短阵发作者，应鉴别有否QT间期延长，以便对多形室速进行分类并给予相应抢救治疗。③在未明确是否伴有QT延长的情况下避免盲目使用抗心律失常药。第五十三页，共78页。间期延长的多形性室速：先天性QT间期延长综合征获得性QT间期延长综合征。临床上以获得性QT延长综合征为多见。第五十四页，共78页。获得性QT间期延长伴尖端扭转室速

常药物，电解质紊乱、心脏本身疾病，神经源性、甲状腺功能低下、液体蛋白饮食、酗酒等所致。QT间期延长，在心动过速发作前，常可见到长间歇依赖的巨大T波或U波。扭转室速发作前心动周期呈短-长-短顺序规律变化（间歇依赖现象）。RR间期越长，T波或U波越明显，直至T波或U波振幅达到一定高度（阈值）时即激发扭转室速。室速频率在160-250次/分，反复发作或自行终止，亦可蜕变为室颤。第五十五页，共78页。发作时QRS波群的振幅和波峰围绕着等电线连续扭转而呈周期性改变；常见Q-T延长>0.5″，U波显著；常见R-on-T现象。

尖端扭转型室速第五十六页，共78页。尖端扭转型室性心动过速第五十七页，共78页。诊治要点：①分析QT间期延长的危险因素，并进行危险分层②对获得性QT间期延长的高危患者，除积极纠正危险因素外，应进行QTc间期监测，以防TdP的发生。第五十八页，共78页。③停用一切可以引起QT间期延长的药物④硫酸镁：发作不严重者可0.5~1g/h维持静脉点滴，直至TdP减少和QT间期缩短至500ms以内。发作频繁且不易自行转复者，可先予1~2g稀释后缓慢静脉注射⑤补钾：血钾维持在。第五十九页，共78页。⑥临时起搏治疗：适用于并发于心动过缓及有长间歇者。以90~110次/分（有些患者可能需要更快）的频率起搏，消除长间歇，缩短QT间期，从而抑制扭转室速发作。第六十页，共78页。⑦可使用异丙肾上腺素提高心室率，将心率提高到90次/min以上。先天性长QT综合征不宜使用异丙肾上腺素，冠心病者异丙肾上腺素应慎用。阿托品也可用于提高心室率，剂量：1mg静注。⑧对获得性QT间期延长合并TdP不推荐使用任何抗心律失常药。第六十一页，共78页。先天性QT间期延长伴尖端扭转性室速

亦称特发性长QT综合征。为一种少见的遗传性心脏疾病，伴或不伴先天性神经性耳聋。典型发作呈肾上腺素能依赖性，第六十二页，共78页。诊治要点①通过询问家族史和既往发作史，可明确先天性长QT综合征的诊断。②祛除诱因：减少或避免诱发因素，如减少或避免剧烈体力活动和精神刺激和情绪激动等。避免应用延长 QT间期的药物，纠正电解质紊乱。③先天性长QT所致的TdP有自限性，一般可自行终止，但持续时间过长出现心源性脑缺血者，应给予电复律治疗。第六十三页，共78页。④β受体阻滞剂可作为首选治疗。⑤急性期处理后，应评价是否具有安装埋藏式体内除颤器（ICD）指征。第六十四页，共78页。正常QT间期多形室速

第六十五页，共78页。Brugada综合征的多形室速

Brugada综合征患者心电图表现为右束支传导阻滞图形和V1~V3导联ST段马鞍形抬高，QT间期正常，有多形性室速或室颤发作，心脏超声等其他检查无异常。主要症状为晕厥或猝死，多在夜间睡眠中发生。患者反复出现多源性室早、多形性室速或室颤，室速呈短联律间期。第六十六页，共78页。心电图示例第六十七页，共78页。治疗建议：

①首选同步直流电复律；其次可以药物处理，奎尼丁、异丙肾上腺素或胺碘酮可选用。②置入ICD第六十八页，共78页。室性心律失常1、室性早搏2、室性心动过速3、心室扑动和颤动第六十九页，共78页。心室扑动第七十页，共78页。男性65岁心电生理检查过程中（电极已置入）第七十一页，共78页。男性一过性意识丧失第七十二页，共78页。室扑及室颤的治疗立即电除颤按心肺复苏程序治疗药物推荐首