老年糖尿病诊疗措施专家共识解读0508

解读老年糖尿病诊疗措施专家共识（2013年版）第一页，共43页。老年糖尿病的特点和存在的问题Part1Part2Part3Part4Part5第二页，共43页。中国糖尿病患病率高，老年患者

大幅度增加中华内科杂志，1981，20:678-683NEnglJMed，2010，362:1090-1101DiabetesCare,1997,20(11):1664–1669中华流行病学杂志,2005,26(7):478-484JAMA,2013,310:948-959普查年度糖尿病患病率(%)普查人群普查方法诊断标准总体人群≥60岁人群1980[1]0.674.3030万,全人群尿糖+馒头餐2hPG筛选兰州标准1994[3]2.287.1121万,26-64岁馒头餐2hPG筛选WHO标准19852002[4]2.606.8010万,≥18岁空腹血糖筛选WHO标准19992007-2008[2]9.7020.404.6万,≥20岁OGTT一步法WHO标准19992010[5]11.6022.869.9万,≥18岁OGTT一步法WHO标准1999+HbA1c在糖尿病总患病率增加的同时，老年人群患病率也明显增加近30年来我国糖尿病患病调查结果第三页，共43页。2/3的老年人存在不同程度的糖代谢异常正常糖耐量新诊断糖尿病老糖尿病

IGT

IFG

IGT+IFG

NGT+HIns社区老年组院校中青年组院校中青年组：1093人男性930人（78.5%）女性254人（21.5%）平均年龄40.8±12.5（23-84）岁社区老年组：2086人男性863人（40.5%）女性1269人（59.5%）平均年龄71.6±6.6（60-94）岁中华内分泌代谢杂志2011,27(5):375-380第四页，共43页。糖尿病增加患者死亡率，影响患者

人均寿命糖尿病导致早亡——人均死亡损失寿命年：5.4-6.8人年60岁以上人群死亡率明显增高中华内科杂志2014,53(3):243-251.糖尿病死亡率随时间增加死亡率增加倍数10年间20年间（北京1991-2000）（上海市徐汇区1986~2005年）（武汉1975-2006年）30年间第五页，共43页。老年糖尿病患者血糖达标率不高*达标值：HbA1c＜6.5%中华糖尿病杂志,2012,4:397-401患者比例2009（143123例）、2010年（172199例）连续2年在全国范围内选择各省/市具有代表性的重点医院门诊就诊的单纯口服药或口服药联合胰岛素治疗的中老年T2DM患者第六页，共43页。中国老年糖尿病以餐后血糖升高为多见1.中华内科杂志2014,53(3):243-2512.陆菊明.餐后高血糖是2型糖尿病的早期阶段-老年人群5年随访观察《老年糖尿病诊疗专家共识》1指出：老年人群5年随访观察2结果显示：与餐后血糖相比，空腹血糖诊断老年糖尿病的漏诊率高达85%第七页，共43页。老年糖尿病患者多合并心血管危险因素老年人群中40-70%的人患有高血压病，30-50%的人患有血脂紊乱同时合并糖代谢紊乱、高血压、中心性肥胖、高甘油三酯血症（代谢综合征）的老年人高达30-40%，而无上述各项者不到10%中华内科杂志2014,53(3):243-251患者比例第八页，共43页。老年糖尿病患者多伴有并发症除此之外，老年综合症是老年人群中常见的与年龄相关的疾病组合，包括智能、体能的缺陷，自伤和他伤防护能力的下降，跌倒和骨折风险的增加，认知障碍和抑郁，尿失禁，疼痛，用药过多等TheAmericanJournalofMedicine(2013)126,925.e11-925.e22中华内科杂志2014,53(3):243-251并发症发生率第九页，共43页。老年糖尿病治疗策略的优化Part1Part2Part3Part4Part5第十页，共43页。治疗方案的制定应基于综合评估结果综合评估中华内科杂志2014,53(3):243-251老年糖尿病个体化治疗方案的制定，应该有对患者情况综合评估的基础了解患者的血糖控制水平了解患者自身糖调节能力评估患者CV风险指标，肝肾功能等早期筛查患者是否具有糖尿病并发症评估患者的自我管理水平Inserttexthere第十一页，共43页。综合评估综合管理《老年糖尿病诊疗措施专家共识》中华内科杂志2014,53(3):243-251.ABCDE了解患者的血糖控制水平了解患者自身糖调节能力评估患者的自我管理水平评估患者其它代谢异常查糖尿病并发症及脏器功能总体水平HbA1c血糖波动情况血糖变化的特点影响血糖控制因素低血糖发生风险糖尿病分型糖尿病病程胰岛素分泌水平胰岛素抵抗因素有无高血压有无血脂异常有无肥胖（类型）有无高尿酸血症同型半胱氨酸水平大血管合并症微血管合并症影响寿命的疾病心脑肾脏器功能营养状况智能水平（理解,认知能力,精神测评）体能状况(运动平衡能力,视力,听力)财力（医疗支持）第十二页，共43页。“四早”原则：早预防、早诊断、

早治疗、早达标早期干预中华内科杂志2014,53(3):243-251个体化的多因素控制生活方式干预、及时开始降糖药物治疗和适时开始胰岛素治疗糖尿病高危人群一级预防早达标早治疗早诊断早预防联合空腹、糖化和OGTT筛查第十三页，共43页。2型糖尿病：可以预防的慢性病ADA当选主席，科学和医学主管RichardM.Bergenstal"Unlikemanychronicdiseases,type2diabetesactuallycanbeprevented,aslongaslifestylechangesaremadewhilebloodglucoselevelsarestillinthepre-diabetesrange."“与许多其他慢性病不同，2型糖尿病是能够被预防的，通过生活方式的调整，可以将血糖水平保持在糖尿病前期的范围内”/news/new-clinical-practice-recommendations-promote-a1c-diagnostic-test-diabetes早期干预第十四页，共43页。老年人群糖尿病前期的患病人数

远高于中青年人群NEnglJMed2010;362:1090-101患病率（%）年龄（岁）早期干预2007-2008年全国14省市糖尿病流行病学调查第十五页，共43页。高危人群应定期查体和做糖尿病筛查在不能改变遗传现状的情况下，鼓励高危患者定期查体和作糖尿病筛查，联合FPG、随机或餐后2小时血糖和HbA1c，或采用OGTT）进行糖尿病筛查，有助于减少漏诊率。中华内科杂志2014,53(3):243-251早期干预家族史腹型肥胖高血压高甘油三酯血症高胰岛素血症第十六页，共43页。早筛查，早诊断，早治疗：

低成本，高收益Lancet.2010375(9723):1365-74筛查策略一项研究建立了325000例30岁非糖尿病人群模型，采用阿基米德模型对8种筛查策略与不筛查对照组的成本效益进行了分析。结果显示对于筛查时间来讲，30岁每3-5年进行一次筛查成本效益最高早期干预第十七页，共43页。大庆研究20年随访：

IGT如不干预93%的患者进展为T2DM进展为2型糖尿病的百分比(％)随访时间(年)对照干预6年干预风险的危险比：0.49(95%CI0.33-0.73)20年随访的危险比：0.57(95%CI0.41-0.81)0246810121416182010090807060504030201092.8%一项对IGT确诊人群进行生活方式干预的随机对照试验Lancet.2008;371:1783–89.早期干预第十八页，共43页。DCCT/EDIC30年随访：

早期严格控制血糖改善T1DM患者预后DiabetesCare2014;37:39–43早期干预DCCT研究纳入了1441例T1DM患者，随机分为强化干预组和常规治疗组，平均随访时间为6.5年。EDIC是DCCT后期观察性队列研究，从1994年随访至今主要心血管不良事件常规治疗组强化干预组随访时间第十九页，共43页。UKPDS后续随访研究：

早期严格血糖控制，改善T2DM患者预后NEnglJMed.2008;359:1577-89早期严格控制血糖的患者，在UKPDS研究后续随访中，其大血管（心肌梗死），微血管并发症，全因死亡率较常规治疗组显著降低任何糖尿病相关终点事件下降比例(%)13%9%P=0.007P=0.04磺脲类-胰岛素组vs常规组15%24%P=0.01P=0.001糖尿病相关终点任何原因死亡心肌梗死微血管疾病27%21%P=0.013P=0.3133%16%P=0.002P=0.005二甲双胍组vs常规组糖尿病相关终点任何原因死亡心肌梗死微血管疾病早期干预第二十页，共43页。早达标的含义：不仅仅是血糖中华内科杂志2014,53(3):243-251体重饮食习惯吸烟其他血压血脂血糖早达标第二十一页，共43页。HbA1c<7.0%为强化控制目标

有远期获益的结果个体化控制DiabetesCare.2006Aug;29(8):1963-72.ADA指出，基于减少并发症的原因，HbA1c的一般控制目标应＜7.0%第二十二页，共43页。HbA1c≥6.5%时，高血糖对人体损害确实，可作为诊断标准中华内分泌代谢杂志,2011,27:375-380对于中国人群来讲，HbA1c≥6.5%的诊断特异性高，在中老年人群中相同院校组（n=1064）：中青年人群；社区组（n=1671）：老年人群个体化控制第二十三页，共43页。我国对T2DM与DR相关性的研究上海交大医学院附属瑞金医院宁光教授等对992例T2DM进行横断面调查，总DR患病率10.3%。当HbA1C水平达到6.5%时，DR的患病率急剧升高（见右图）HbA1c每升高1%，DR风险增加30%。糖尿病病程每增加1年；DR患病风险增加1.51倍。

DR的患病率与糖尿病病程有关，病程越长HbA1c的DR患病界点越低。DiabetesResClinPract2011,91(3):401-5.项目DM病程（年）≤55-10>10年龄标化DR患病率(%)3.67.321.0与DR患病率骤增相关的HbA1c值(%)个体化控制HbA1c第二十四页，共43页。制定个体化治疗标准前需对患者进行评估个体化控制DiabetesCare.2010Jan;33Suppl1:S11-61中华内科杂志2014,53(3):243-251借鉴“2010ADA指南”中推荐在制定个体化HbA1c控制标准时需对患者的预期寿命、降糖药治疗风险（ß细胞功能、低血糖发生、体重增加）、治疗获益程度（已有合并症、脏器功能异常程度）、患者承受治疗能力（自我管理水平、医疗条件）等进行综合评估第二十五页，共43页。2013中国老年糖尿病诊疗措施专家共识对治疗目标的推荐1、对新诊断、相对年轻、预期生存期>10年、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖风险，不需要降糖药物或仅用单种非胰岛素促分泌剂降糖药、治疗依从性好的患者可考虑将HbA1c控制到接近正常人水平。2、HbA1c<7.0%：适用于预期寿命长于10年、低血糖风险小、预计治疗获益大、有较好医疗支持的老年糖尿病患者，相应FPG<7.0mmol/L和2hPPG<10.0mmol/L。3、HbA1c<7.5%：适用于预期生存期>10年、较轻并发症及伴发疾病，有一定低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以胰岛素治疗为主的2型糖尿病患者，1型糖尿病患者。4、HbA1c<8.0%：适用于预期生存期>5年、中等程度并发症及伴发疾病，有低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以多次胰岛素注射治疗为主的老年糖尿病患者。5、如有预期寿命<5年、完全丧失自我管理能力等情况，HbA1c的控制标准可放宽在8.5%，尚需避免严重高血糖（>16.7mmol/L）引发的糖尿病急性并发症和难治性感染等情况发生，影响患者的有效生存期。消除糖尿（血糖水平约为<200mg/dl或<11mmol/L）是老年糖尿病患者治疗的一个重要目标，有利于改善高血糖渗透性利尿（引起血容量减少，夜尿多等）和营养负平衡（尿糖排出）。个体化治疗《老年糖尿病诊疗措施专家共识》中华内科杂志2014,53(3):243-251.第二十六页，共43页。老年糖尿病降糖治疗的措施Part1Part2Part3Part4Part5第二十七页，共43页。重视基础治疗：营养管理+生活方式干预教育和管理：缺乏糖尿病防治知识是血糖控制差的最主要原因。重视老年患者的教育和管理是提高糖尿病治疗水平的重要举措饮食和运动：老年糖尿病患者的饮食管理应当保证所需热量供给、合理调配饮食结构和进餐模式。运动管理更需要个体化。中华内科杂志2014,53(3):243-251学习防治知识第二十八页，共43页。针对2型糖尿病的4个代表性阶段的降糖药物选用原则早期正常血糖-胰岛素代偿性高分泌阶段糖尿病前期（血糖轻度升高）糖尿病胰岛素分泌不足阶段糖尿病胰岛素分泌缺乏TLC保护胰岛ß细胞、减轻胰岛素抵抗必要时辅用非胰岛素促泌剂联合胰岛素促剂、必要时联合基础胰岛素以胰岛素治疗为主（可采用多种治疗模式），辅用口服降糖药中华内科杂志2014,53(3):243-251第二十九页，共43页。早干预，早治疗

早开始治疗性生活方式干预（TLC）：检查发现FPG>5.6mmol/L、2hPG或随机血糖>7.8mmol/L或HbA1c>6.0%，是开始通过TLC防治糖尿病的警示点。及时开始降血糖药物治疗：经过TLC，HbA1c仍>6.5%需考虑开始非胰岛素促泌剂类口服降糖药物干预(Ⅳ)。老年糖尿病患者在饮食和运动治疗的基础上HbA1c>7.0%，需要考虑单药或联合口服降糖药物治疗，根据患者胰岛素水平、肥胖程度及血糖波动的特点，将HbA1c控制到7.0%以内(B)。适时开始胰岛素治疗：联合2种以上口服降糖药治疗后HbA1c仍>7.0%，可以起始胰岛素治疗(A)，一般首选基础胰岛素治疗(Ⅳ)。肥胖、饮食控制差、自身胰岛素分泌水平不低的患者不宜过早应用胰岛素，需先严格生活方式管理并减轻体重[21](Ⅳ)。第三十页，共43页。多次胰岛素注射（强化治疗）的临床应用1.中华老年医学杂志,2011;30(5):353-3572.中华内科杂志2014,53(3):243-251新诊断老年糖尿病伴存高血糖（HbA1c>9.0%）、合并感染或急性并发症、处于手术或应激状态、应用拮抗胰岛素作用的药物（如糖皮质激素）等特殊情况时，因存在明显的胰岛素抵抗、高糖毒性、高脂毒性等加重胰岛ß细胞损伤的因素，需积极采用短期一天多次胰岛素强化治疗模式，解除ß细胞毒性，尽早纠正高血糖1病情稳定后，应重新调整治疗模式，不推荐老年患者常规降糖治疗中采用多次胰岛素治疗模式2第三十一页，共43页。老年糖尿病治疗路径中华内科杂志2014,53(3):243-251生活方式管理图1.老年2型糖尿病降血糖药物治疗路径主选药物备选药物单药和/或联合治疗联合治疗为主联合治疗为主>7.0%二甲双胍α-糖苷酶抑制剂DPP-4抑制剂GLP-1受体激动剂基础胰岛素速效胰岛素短效胰岛素预混胰岛素格列酮类基础胰岛素胰岛素促进剂基础用药二线用药三线用药多次胰岛素注射速效胰岛素+基础胰岛素短效胰岛素+基础胰岛素或生活方式管理第三十二页，共43页。老年糖尿病合并

多种代谢异常的综合治疗Part1Part2Part3Part4Part5第三十三页，共43页。多因素干预糖尿病获益更多Steno-2研究：量化评估多因素干预背景：多因素干预已经被证明能够降低糖尿病患者的心血管事件发生率和死亡率目的：评估多因素干预降低糖尿病患者的心血管事件风险的程度NEnglJMed.2003;348:383-93主要复合终点事件（%）强化治疗组常规治疗组随访月第三十四页，共43页。老年糖尿病患者多因素干预目标综合治疗控制高尿酸血症：血尿酸（SUa）<360μmol/L（对于有痛风发作的患者，SUa<300μmol/L）2控制高血压：目标<140/80mmHg1血管活性药物：阿司匹林每日100（75-150）mg，避免空腹服用2其他心血管危险因素的控制：包括戒烟及纠正高同型半胱氨酸血症等控制血脂异常：仅有大血管粥样硬化检测指标异常者LDL-C<2.6mmol/L；有其他心脑血管病变风险因素存在者LDL-C<1.8mmol/L体重管理：以适中为好（体重指数20-<25kg/m2）31.中华高血压杂志2013,21(6):522-5252.中华内科杂志2014,53(3):243-2513.中华老年医学杂志2013,32(8):801第三十五页，共43页。老年糖尿病合并症的防治

及需要兼顾的问题Part1Part2Part3Part4Part5第三十六页，共43页。老年糖尿病患者合并症管理原则中华内科杂志2014,53(3):243-251早期评估全面控制危险因素权衡效益风险因人施治综合分析第三十七页，共43页。老年糖尿病患者主要合并症合并症与其他问题策略心血管病变早筛查、早诊断、早治疗缺血性脑梗死积极控制血压、血糖、LDL-C，戒烟；抗血小板治疗下肢动脉闭塞治疗上按照病变不同阶段各有侧重：抗血小板药物或介入治疗糖尿病足全面评估，综合治疗：早期控制感染及损伤，降低截肢风险糖尿病肾病与慢性肾衰严格饮食管理、减轻肾脏负担糖尿病视网膜病变与失明定期进行眼底检查，及时发现病变，及早开始治疗获益最大糖尿病外周神经病变α-硫辛酸、前列地尔、甲基维生素B12、非麻醉性镇痛药和辣椒辣素的使用老年骨质疏松症与关节病变适量补充维生素D3和钙剂、及时启用二磷酸盐制剂是常规治疗措施，预防跌倒、骨折是目标药物间相互作用老年糖尿病患者常为多病共存，需要服用多种治疗药物，需注意药物间的相互作用其他问题认知功能障碍、抑郁症、睡眠呼吸暂停综合征等合并症的管理中华内科杂志20