04-科室质量与安全管理小组工作记录本

文山市人民医院产科质量与安全管理小组1、产科质量与安全管理小组成员组成下设管理小组3、产科医疗质量与安全管理制度4、产科医疗质量与安全管理小组职责5、产科医疗质量与安全管理小组下设各组职责6、产科临床诊疗指南和临床操作规范7、产科质量管理目标8、产科质量与安全管理小组工作计划9、产科质量与安全管理小组专题活动记录产科质量与安全管理小组组成1、行政管理组(含门诊排班、防火防盗)2、病历管理组3、“三基三严”培训及考核管理组4、护理质量管理组5、应急突发卫生事件管理组6、感染及疫情管理组7、药事管理组8、物价管理组9、医疗分组(1)医疗一组(2)医疗二组产科医疗质量与安全管理制度1、质量管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日、每周、每月质控。2、质量管理小组的活动应每月一次，每次应认真分析评判本科3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识。4、对各种医疗文书的书写情况进行检查(病历、处方、医嘱、申请单、护理文件等)，对核心医疗制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。、产科医疗质量与安全管理小组职责1、科室质量与安全管理小组由科主任、副主任、护士长以及质控医师、质控护士等相关人员组成；科室主任是科室质量第一责任2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常3、在质控办、医务科和护理部的指导下，负责本科室医疗、护理质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况，质量缺陷问题，查找医疗、护理、管理隐患，自评工作优5、按照相关规定，主动报告医疗不良事件，按时报送院内主管1、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评2、临床科室质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种医疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并3、对本科室计量、仪器的使用期管理，并保存其检验证复印件4、注意各种操作的规范性，检查单填写规范，各种仪器的标准校正、维护是否及时，性能是否正常。对本科室质量控制检查建立规范记录，每月进行一次质控分析，每季有一次小结，半年和年终5、每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。监督检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。6、向院质量管理部门汇报科室质量管理运行情况及质控工作改产科临床及行政管理组职责1．贯彻落实国家的法律法规及医院各项医疗质量与安全管理规2．对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保3．制定科室质量与安全管理制度和措施并监督落实；4．本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理；5．建立风险预警机制，协调处理医患关系；6．科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的7．研究制定科室临床路径、单病种质控实施办法，做好临床路8．定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。产科病历质量管理组职责1．在院领导及病案管理委员会的领导下负责本科室病历质量管2．负责对本科住院病历进行抽查，重点在内涵质量，每月分别抽查在住院病人的运行病历和已归档的病历。3．检查已归档病历的数量应达到出院人数的20%，按医院的病案质量评分要求对所检查病历进行评分，并把发现的问题书面反馈给科室，对病历检查中发现的严重错误如用药错误、记录失实、自相矛盾等，作为质量缺陷分析学习资料。4．每月进行一次病历质量分析评价并作好记录。每季度末月月底前向医务科提交一份该季度的病历质量检查情况报告，对乙级和病历主要缺陷等。5．科室质控员的职责和要求：⑴科室质控员负责本科室所有住院病历归档前的质量监控工作，对本科室的病历质量负责；⑵科室质控员应按照病历完整性、及时性、准确性、科学性的要求，对本科室病历进行全面的质控，抓好病历的基础和环节质量；⑶科室质案首页质控医师栏目签名。考核必须人人达标，要把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动及2．科室成立由科主任担任组长的考核小组，制定本科室、本专业“三基”训练计划、内容和考核标准。在“三基”训练过程中巩固和掌握已学过的基础医学专业知识，提高医疗技术水平。3．培训内容：各级医护人员必须掌握卫生部要求的医学、护理专业基本理论、基本知识、基本技能及本专业的医学技能。4．培训及考核方式：科室考核小组负责“三基”训练工作，除参加医院组织的“三基”考核外，科室每年自行进行考核1次，并建立科室“三基”考试档案，考试成绩作为年终履职考核及评优的5．科室还应针对性的进行急诊、急救知识的培训，以提高医护人员的“三基三严”水平。6．考核成绩将与奖金掛钩，考核成绩不合格者扣当月奖金，连产科护理质量管理小组职责1.在护理部的领导下，行使护理质量管理职责，组织全科护理人员认真开展日常护理工作；2.根据护理部有关规定修改和完善科室护理质量管理方案、护理工作制度、护理质量评分标准、工作流程、考核办法和持续改进3.负责督导各项护理管理方案、规章制度落实，定期检查。4.根据护理人员继续医学教育管理，组织护士护理部理论和操作培训，努力提高护理人员的综合素质。5．每周召开一次护士会，传达医院规章制度、护理质量标准、工作流程等检查执行情况，针对护理质量上存在的问题和隐患及时处理并采取改进措施。6.对护理单元的护理质量，考核情况进行定期或不定期抽查，8.抓好环节质量控制，每周对基础护理质量、特、一级护理文件书写、病房管理质量进行自查，将存在问题及时整改，并对科室存在的护理疑难问题及时上报，以得到对护理工作最大的支持。产科应急突发卫生事件管理组职责1.负责本院区危重、疑难孕产妇的抢救工作；2.根据孕产妇死亡及急救中诊治、抢救的薄弱环节，及时制定相应的改进措施并指导落实；3.及时完善各种抢救记录。产科急救保障措施：1．产科应急组和医护人员通信畅通无阻；2．药品、物资有一定存量，急救辅助检查设备完好3．听从医院突发卫生事件应急领导小组或院总值班调遣，负责4．负责组织对本院急诊绿色通道病人实施产科医疗急救。产科感染及疫情管理组职责1.管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，在科主任的领导下，负责本科室院内感染管理和疫情监控的各项工作，并且根据本科室院内感染特点，制定管理制度并组织实施。2.对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有院内感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。3.监督检查本科室抗菌药物使用情况，熟练掌握院内感染诊断标准。参加本科院内感染病例会诊，建议经管医师对患者做有关微4.组织本科室对预防、控制医院感染相关知识培训。5.督促本科室人员执行无菌操作技术和消毒隔离制度。6.掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器伤。7.严格执行医疗废物分类收集制度，减少污染及损伤。8．做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。药事管理组职责1.及时对用药失误、滥用药物、抗菌药物临床应用进行监测，2.成员定期参加临床查房、会诊和病例讨论，参与危重病人的救治和方案的拟定与实施，对药物治疗提出建议。3.定期了解药物应用情况，进行治疗药物监测，设计个性化给4.每季度组织科室人员进行合理用药培训，管理好药品，为临床提供最新实用药品信息和药物咨询服务，宣传合理用药知识。5.每季度组织对抗菌药物应用情况的抽查，每年2次抗菌药物应用专题分析。6.定期清点急救药品，确保处于备用状态。如发现沉淀变色、变质，过期、标签模糊等药品时应停止使用并送药剂科处理。7.监督科室执行本院《抗菌药物临床应用管理制度》，使住院病人抗菌药物使用率低于42%。8.定期检查毒、麻、精神等药品的使用管理情况，发现问题及8.按要求完成临床用药和临床药品使用管理统计和上报工作。保证临床安全的合理用药。物价管理组职责1.严格按《云南省非营利性医疗服务价格》规定的项目及价格收费，杜绝乱收费、错收、多收费现象出现，对在院病人费用进行及时监控，做到帐与医嘱相符，合理收费，不损害患者利益。2.及时了解医院有关卫生用品消耗的购进价，按规定相应调整3.定期组织学习掌握职工医保、城镇医保、新农合有关规定并4.对收费执行过程中遇到的问题及时与专职物价员沟通解决，做好物价收费的管理工作。5.配合价格管理部门接受上级有关部门的医药价格检查。6.接受有关医药价格知识培训，熟悉有关医药价格政策法规。产科临床用血管理组职责1、在医院临床用血管理委员会及医务科指导下开展临床合理用血、科学用血工作。2．负责科室临床用血的规范管理；不浪费和滥用血液。3．每月对医师合理用血情况(包括用血疗效情况)及操作过程是否规范进行评价、总结、分析，并将医师合理用血评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理。4．配合职能部门对输血反映进行调查处理。组职责1.协助科主任管理好本医疗小组的医疗工作，负责对本组每一例病员的病情了解熟悉、病情评估；掌握本组患者的病情诊断、辅助检查结果及治疗方案，拟定下一步诊疗计划。一次，疑难重症患者随时查房。3.对本组疑难或合并它科疾病、危重、择期手术、特殊病例及死亡病历及时报告科主任，提出会诊申请或组织科内相关人员讨论，安排人员做好记录。4.发现医疗缺陷及医疗纠纷立即报告科主任，并积极处理，避5.参加门诊、会诊、出诊、二线值班、科内急救。6.协助护士长搞好病区管理，严格陪伴探视制度，严防院内交叉感组长职责：1.负责本医疗小组的病历质量控制、指导，督促下级医师及时杜绝丙级病历。2.协助主任指导下级医师的业务学习、科研工作及业务考核。3.督促指导下级医师认真执行各项法律法规、规章制度及操作规范，严防医疗事故。产科疾病诊疗指南和临床操作规范1.临床诊疗指南妇产科学分册(人民卫生出版社)2.临床技术规范妇产科分册(人民军医出版社)3.临床诊疗指南肠外肠内营养学分册(人民卫生出版社)4.临床技术操作规范营养科分册(人民军医出版社)5．临床诊疗指南临床营养科分册(人民军医出版社)6.临床常用药物应用指南(人民军医出版社)7．临床技术操作规范妇产科分册(中华医学会)8．临床技术操作规范临床营养科分册(中国医师协会)9．临床诊疗指南肠外肠内营养学分册(中华医学会)10．临床诊疗指南妇产科学分册(中华医学会)11．临床诊疗指南临床营养科分册(中国医师协会)12．产科急症抢救学治疗手册(人民卫生科技出版社)13．新生儿窒息复苏教材第五版(美国心脏协会、美国儿科学会)14．妇产科手术学(人民卫生出版社)15．中国医师、药师临床用药指南(卫生部合理用药专家委员会)16．现代妇产科手术学技巧(人民军医出版社)17．实用妇产科学(人民卫生出版社)18．促进自然分娩新技术(人民军医出版社)19．林巧稚-妇科肿瘤学第四版(人民卫生出版社)20．世界权威医学著作译丛-威廉姆斯-产科学(山东科学技术出版产科质量管理目标(2012年)科室质量管理目标主要包括数量和质量两个方面，是科室全年的奋斗目标，是考核科主任和科室工作的重要依据。1．住院病人人次2．门诊病人人次院日≦7天5．入院三日确诊率≦7天6．术前平均住院日≦3天7．住院危重病人抢救成功率≧85%8．手术前后诊断符合率≧90%9．临床与病理诊断符合率≧90%10．三基考核合格率=100%11．门诊病历书写合格率≧90%12．甲级病历≧90%13．住院抗菌素使用率≦42%14．门诊抗菌素使用率≦5%15．患者零投诉16．医疗安全零纠纷、零事故17．患者满意度≧90%产科质量与安全管理小组工作计划(2012年)1．抗生素使用工作(见抗菌素药物应用管理记录本)2．住院医师规范化培训工作(见业务学习与培训记录本)3．科室应急(科室自定疾病应急及危重疾病的突发事件应急预案及流程)、消防安全(见医院消防安全应急手册)及建立无烟病房工作4．临床路径及单病种工作(见科室临床路径记录本及单病种治疗控制记录本10．抗菌药物处方专项总结会11．产科科研工作、副主任医师选定特长方向工作计划12．年终工作总结，制定下一年度工作计划备注：(1)每月必须开展的内容:运行病历质量检查(每月开展一次)，对运行病历的质量，应有总结性评价或点评。(2)重点开展的内容:抗菌素的合理应用分析、危急重症患者的管理、围手术期的管理、患者十大安全目标的落实、大额医疗费(3)定期开展的内容：各类统计指标的分析，如住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一月内再住院例数；非计划手术例数、合理用药监测指标等；各类技术准入、人员资质准入等重点环节，参照相关准入管理办法，定期开展分析。活动的内容和频次，参照医院等级医院评审标准第四章相关要求进行。(4)其他事项：科室质量与安全管理小组活动，是做好科室管理工作最重要的环节，各小组须高度重视此项工作，每月切实组织小组成员开展相应的活动内容，认真分析、总结存在的问题，并有针对性的制定措施，整改提高，逐步将科室质量与安全小组活动建设成为加强科室规范化管理的长效机制，并实现与综合质量目标管理相挂钩。产科质量与安全管理小组月度活动记录与持续改进分析完成内容日确诊率住院危重病人抢救成功率后诊断符合率格率抗菌素使用率%80.2% 10，无医疗事故发生，医疗纠纷0投诉。二、本科重点检查内容及存在问题、持续改进分析(一)检查内容控制情况(二)存在问题：住院志缺患方对病史认可签字;住院时间未具体到小时、分钟；住院志缺上级医师签名；手术记录与麻醉单记录的术者不一致；药住院抗菌药物使用率超标38.2%。(三)原因分析及整改措施：原因分析：科室对医院新规贯彻不及时，医疗人员不能及时掌整改措施：1.科室组织学习相关规章制度;2.按要求完善病历中各种新制定医疗文书及知情同意书的签字；3.完善门诊病历书写与应用；严格按规定控制抗菌药物使用率。产科质量与安全管理小组月度活动记录与持续改进分析日确诊率住院危重病人抢救成功率后诊断符合率格率抗菌素使用率83．1%000，无医疗事故发生，医疗纠纷0投诉。二、本科重点检查内容及存在问题、持续改进分析(一)检查内容(二)存在问题：(三)原因分析及整改措施：产科质量与安全管理小组月度活动记录与持续改进分析项目名称完成完成计备注指标划率住院病人178人门诊病人376病床使用率84．5%平均住院日5．36天日确诊率住院危重病人抢救成功率后诊断符合率格率抗菌素使用率0000，无医疗事故发生，医疗纠纷0投诉。二、本科重点检查内容及存在问题、持续改进分析(一)检查内容急值”报告及处理情况;4.病历质量;5.住院病历归档情况;6.安全治疗小组工作记录情况;7.手术部位标记执行情况;8.疑难、危重病人讨论情况;9.死亡病例讨论记录情况;10.新的《麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》使用情况。(二)存在问题：1．科室未使用新制定的《麻醉药品、第一类精神药品使用知情2．麻醉同意书无医师签名，患者信息不完整；3．各种记录不完善。(三)原因分析及整改措施：原因分析：医院组织对新修订制度培训时有的人员因值班或或其他原因未参加，科室未及时补培训；2.医疗人员对新制度的执行整改措施：1.科室组织学习相关规章制度;2.按要求完善病历中各种新制定医疗文书及知情同意书的签字;3.尽快完善相关记录本产科质量与安全管理小组月度活动记录与持续改进分析日确诊率住院危重病人抢救成功率后诊断符合率92．5%格率抗菌素使用率000，无医疗事故发生，医疗纠纷0投诉。二、本科重点检查内容及存在问题、持续改进分析(一)检查内容(二)存在问题：(三)原因分析及整改措施：产科质量与安全管理小组月度活动记录与持续改进分析日确诊率住院危重病人抢救成功率后诊断符合率格率率抗菌素使用率000，无医疗事故发生，医疗纠纷0投诉。二、本科重点检查内容及存在问题、持续改进分析(一)检查内容(二)存在问题：(三)原因分析及整改措施：一、全年质量指标完成情况项目名称完成完成计较上年备注指标划率增/减%日确诊率格率率0者10二、成效分析三、存在问题及持续改进措施2013年产科质量与安全控制指标平均住院日。保持适宜的病床使用率。对住院患者施行腕带标识识别率。对门诊患者施行医保卡、新农合医疗证编码、就诊卡等作为识别达。A医嘱、处方合格率。医生接获危急值报告及时追踪与处置率达。择期手术前准备(各项术前检查、病情和风险评估、知情同意手续)执行率。手术标记执行率。手术核查手术风险评估执行率。手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷,手卫生依从性。洗手正确率。外科洗手操作正确率。高危患者入院跌倒、坠床风险评估率。科室人员对患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率。高危患者入院时压疮的风险评估率。不良事件报告每百张开放床位年报告。向患者提供选择的诊疗方案率。邀请患者主动参与医疗安全管理率。科室职工对患者安全目标知晓率。手术前履行知情同意书签署规范，内容完整，合格率。肿瘤手术切除组织送检率。手术离体组织送检率。住院重点手术例数与上年同期相比上升住院重点手术术后死亡例数为住院重点手术术后(15天内)非计划再次手术为住院重点手术术后并发症为住院重点手术术后感染例数为住院病历及手术登记中与实际授权名单符合率。临床路径管理入组率。临床路径管理入组完成率。临床路径管理病例30日内再住院率。临床路径管理病例再手术率。临床路径管理病例并发症与合并症发生率科室符合进入临床路径管理的常见病、多发病入组率对入院患者病情评估率。病情评估重点、评估人资质、时限、记录格式合格率。检验、影像、腔镜、各种功能、病理等项目检查适应证符合率。有创检查，特殊用药，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可率。天000依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整率。为住院患者制订适宜的诊疗计划率。上级医师对诊疗方案核准率。及时完成出院小结，与住院病历记录内容符合率。单病种质量监测指标:⑴剖宫产指征符合率。⑵剖宫产胎儿娩出(断脐带)后即用预防性抗菌药物使用率。住院超过30天的患者进行管理与评价率。实行手术医师资格分级授权管理制度，手术医师知晓率。手术医师资格分级授权管理执行率，无越级手术。手术医师每二年一次能力评价与再授权制度，手术医师知晓率。对入院患者病情评估率。二级及以上手术术前讨论执行率。术前讨论记录合格率。手术患者手术治疗计划或方案制订率。手术计划或方案执行率。知情同意书签署规范，内容完整，合格率。重大手术(包括急诊情况下)报告审批执行率。24小时内手术记录完成率。术后首次病程记录24小时内及时完成率。手术后并发症的风险评估和预防措施执行率。职业防护和职业暴露处置知晓率。国家基本药物使用率处方合格率处方药品通用名使用率住院患者抗菌药物使用率门诊患者抗菌药物处方比例抗菌药物使用强度：DDD/100人天＜30DDDsI类切口预防使用抗菌药物比例I类切口预防使用抗菌药物时间不超过24小时4.6.5.1：B：剖宫产胎儿娩出，断脐带后，预防性抗菌药物使用率。使用抗菌药物的患者微生物送检率使用限制使用级抗菌药物微生物送检率使用特殊级抗菌药物微生物送检率病历记录的预防使用抗菌药物医嘱符合率标本采集、运送规范，标本合格率。输血前ABO(RH)血型检查率。输血适应症合格率。成分输血率。《输血前特殊项目检测同意书》格式、书写规范，信息记录完整率《输血治疗同意书》格式、书写规范，信息记录完整率《临床输血申请单》格式、书写规范，信息记录完整率《输血记录单》格式、书写规范，信息记录完整率《患者输血不良反应回报单》格式、书写规范，信息记录完整率临床用血申请单、配血标本及时送达率。临床用血超过16U履行报批、输血科(血库)会诊执行率。输血事故发生率。受血者输血前经血液传播病原体的检查率。输血不良反应报告率。输血治疗知情同意书签署率。按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历率对门、急诊患者门诊日志登记率住院患者姓名、性别、出生日期(或年龄)、身份证号、医保证或新农合证号登记病案首页各级医师签字及时、完整,体现三级医师负责制,符合率。病案首页诊断填写完整，主要诊断、所有次要诊断正确填