癌痛的规范化治疗渝北

（优选）癌痛的规范化治疗渝北现在是1页\一共有81页\编辑于星期五癌症疼痛治疗现状癌症是中国及全世界首要的死因之一据WHO估计，如不进行干预，2005年至2015年期间将有8400万人死于癌症《2013年中国肿瘤登记年报》：我国2010年新发肿瘤病例数约为309万例，平均每天确诊8474人现在是2页\一共有81页\编辑于星期五癌症疼痛治疗现状现在是3页\一共有81页\编辑于星期五如果疼痛得不到缓解现在是4页\一共有81页\编辑于星期五1982年WHO在意大利组织专家会议，成立了世界卫生组织癌痛治疗专家委员会：应用现有的和为数有限的镇痛药物就可以解除大多数癌症病人的疼痛1986年，WHO《癌症三阶梯止痛治疗原则》建议在全球范围内推广：到2000年在全世界范围内“使癌症病人不痛”的目标癌症疼痛治疗现状现在是5页\一共有81页\编辑于星期五2000年2月全球首届抗癌峰会巴黎宪章：“应该把改善患者的生活质量作为肿瘤治疗的首要指标”2001年第二届亚太地区疼痛控制研讨会：“消除疼痛是基本人权”（Painreliefisabasichumanright）癌症疼痛治疗现状现在是6页\一共有81页\编辑于星期五疼痛为第五大生命体征慢性疼痛是一种疾病必须得到规范的治疗2002年国际疼痛协会正式确认现在是7页\一共有81页\编辑于星期五2011年10月，卫生部“创建癌痛规范化治疗示范病房”启动2011年12月卫生部颁发癌症疼痛诊疗规范无痛－现代医学的基本要求癌症疼痛治疗现状现在是8页\一共有81页\编辑于星期五我国癌痛治疗现状—

“忍痛”文化和传统观念能忍则忍，忍不住再吃止痛药杜冷丁是最好的止痛药尽量不用或少用吗啡止痛，以免成瘾一旦用上吗啡，就需终身用药吗啡的用药量应严格控制

现在是9页\一共有81页\编辑于星期五我国癌痛治疗面临的问题癌痛评估不充分，盲目治疗给药途径、药物选择比较随意止痛治疗缺乏短效滴定阶段爆发痛的治疗有待规范对止痛药副作用的预防、治疗不规范对协同镇痛药物缺乏使用经验普及和提高仍是我国癌痛诊治和研究面临的两大难题现在是10页\一共有81页\编辑于星期五疼痛的定义组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验-------世界卫生组织（WHO，1979年）和国际疼痛学会（IASP，1986年）现在是11页\一共有81页\编辑于星期五病因分类肿瘤相关性疼痛肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致占80%抗肿瘤治疗相关性疼痛常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生占10%非肿瘤因素性疼痛包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛占8%癌疼的分类现在是12页\一共有81页\编辑于星期五发病持续时间分类急性痛有明确的开始时间持续时间短于3个月常用的止痛方法可控制疼痛

慢性痛疼痛持续3个月以上常伴有焦虑、抑郁等精神心理改变生理功能和生活质量严重受损临床上较难控制

癌痛多指慢性疼痛癌疼的分类现在是13页\一共有81页\编辑于星期五按病理生理学机制分为分类伤害感受性疼痛机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程，包括躯体痛和内脏痛

神经病理性疼痛是由于外周神经或中枢神经受损痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致

癌疼的分类现在是14页\一共有81页\编辑于星期五疼痛评估原则疼痛是患者的主观感受，只能由患者描述医务人员不能根据自身的临床经验对患者的疼痛强度做出论断相信病人的主诉

目前全世界均以患者自己的陈述为评估疼痛程度的最好标准

现在是15页\一共有81页\编辑于星期五疼痛评估的方法常规：询问、记录、诊断量化：疼痛程度评估表全面：简明疼痛评估量表（BPI）动态:药物止痛剂量滴定极为重要现在是16页\一共有81页\编辑于星期五无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度中度重度0

1

2

3

45678

910NRS疼痛数字评分法NRS晚上我会疼醒？疼痛使我彻夜难眠！！现在是17页\一共有81页\编辑于星期五癌痛量化评估：面部表情评分法

由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照进行疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者

无痛剧痛现在是18页\一共有81页\编辑于星期五癌症疼痛的基本原则规范化治疗原则：NCCN指南综合治疗原则现在是19页\一共有81页\编辑于星期五癌症疼痛的综合治疗病因治疗止痛药治疗非药物治疗神经阻滞疗法等现在是20页\一共有81页\编辑于星期五癌症疼痛的综合治疗治疗目的持续、有效地消除疼痛预防和控制药物的不良反应降低疼痛及治疗带来的心理负担最大限度地提高患者生活质量现在是21页\一共有81页\编辑于星期五现在是22页\一共有81页\编辑于星期五癌症疼痛的综合治疗病因治疗抗肿瘤治疗放射治疗骨转移、脊髓压迫、脑转移等化疗及分子靶向治疗对化疗敏感的肿瘤如：淋巴瘤、小细胞肺癌、骨髓瘤等手术治疗姑息性手术切除肿瘤；手术固定病理性骨折，解除脊髓压迫和肠梗阻等现在是23页\一共有81页\编辑于星期五癌症疼痛的综合治疗合并症或伴发病治疗

感染引发的疼痛抗感染治疗神经压迫或炎症—试用糖皮质激素

现在是24页\一共有81页\编辑于星期五药物治疗是控制癌痛的主要方法1982年世界卫生组织提出1986年正式推出三阶梯止疼治疗原则可使80%癌症病人的疼痛得到有效缓解使75%以上的晚期癌症患者的疼痛得以解除药物治疗癌症疼痛的综合治疗现在是25页\一共有81页\编辑于星期五WHO三阶梯镇痛治疗1982年米兰会议成立癌痛治疗专家委员会1984年日内瓦会议开始向全球推广Three-step"ladder"1986年以23种文字出版《癌症疼痛的治疗》Three-step"ladder"forcancerpainrelief

现在是26页\一共有81页\编辑于星期五WHO三阶梯镇痛治疗对乙酰氨基酚+非甾体消炎药±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物NOPain轻度中度重度基本原则：1、按阶梯给药；2、口服；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节3“by”:bytheladder,bythemouth,bytheclock2“one”:Oneroute,onedrug现在是27页\一共有81页\编辑于星期五WHO三阶梯镇痛治疗基本原则

口服按时按阶梯个体化给药注意具体细节现在是28页\一共有81页\编辑于星期五口服给药方便无创的给药途径是主要的、首选给药途径简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药患者依从性高，利于长期服药现在是29页\一共有81页\编辑于星期五按阶梯给药

这套方法的基础是使用止痛药的阶梯概念止痛药的选择应根据疼痛程度由轻到重按顺序选择不同强度的止痛药物现在是30页\一共有81页\编辑于星期五按时给药

即按照规定的间隔时间给药有助于维持稳定、有效的血药浓度保证疼痛连续缓解出现爆发痛时“按需”给予速释阿片类药物现在是31页\一共有81页\编辑于星期五个体化给药

药物剂量必须根据患者的具体情况决定患者对麻醉药物的敏感度个体间差异很大阿片类药物没有标准剂量能使患者疼痛控制的剂量就是正确的剂量能使疼痛得到缓解副反应最低的剂量就是最佳剂量现在是32页\一共有81页\编辑于星期五注意具体细节要注意监护密切观察其反应目的：获得最佳疗效副作用最小提高患者的生活质量现在是33页\一共有81页\编辑于星期五

非甾体类抗炎药（NSAIDs）是轻度疼痛的首选药物通过阻断环氧化酶抑制前列腺素合成而产生止痛和退热作用NSAIDs不激活阿片受体不产生耐药性没有生理或心理依赖性一阶梯用药:非阿片类镇痛药现在是34页\一共有81页\编辑于星期五应用指征：疼痛伴有肿瘤外周组织炎性反应如:皮肤转移结节或浸润骨转移非甾体类抗炎药联合阿片类药物镇痛作用比单用各药的效果强可产生“节省阿片类药物剂量”的效果如：氨酚羟考酮、氨酚曲马多一阶梯用药:非阿片类镇痛药现在是35页\一共有81页\编辑于星期五镇痛作用有一个最高极限（即天花板效应）止痛封顶效应<消炎效应<解热封顶滥用问题（容易获取，占药物滥用人数的8.6%)剂量不要超过包装说明上的限制剂量NSAIDs主要毒性作用发生于肾和胃肠道可以出现在任何时候肾功能衰竭/肝功能不全/出血/胃炎/溃疡

临床使用NSAIDs的注意事项现在是36页\一共有81页\编辑于星期五临床使用NSAIDs的原则轻度非炎性疼痛时，首选对乙酰氨基酚疗效不佳或合并炎性疼痛时再用NSAIDs任何NSAIDs均不宜长期、大量服用注意避免毒性反应不推荐同时使用两种NSAIDs

疗效不增加，毒性增加无胃肠道溃疡或出血危险因素时可用非选择性

COX抑制剂酌情考虑是否同时给质子泵抑制剂现在是37页\一共有81页\编辑于星期五临床使用NSAIDs的原则

确需长期者应避免使用非选择性NSAIDs需NSAIDs治疗的老年人，应首选选择性COX-2

抑制剂，用前应评估心血管事件的风险合并心血管疾患最好不选NSAIDs

可用对乙酰氨基酚或阿片类药物替代应注意与其他药物的相互作用如β受体阻断剂可降低NSAIDs药效应用抗凝剂时避免用阿司匹林要监测血压、尿素氮、肌酐、血常规、大便潜血现在是38页\一共有81页\编辑于星期五常用

NSAIDs

药名 剂量 日限量阿司匹林 500～1000mg/4～6h ＜6g扑热息痛650～1000mg/6h ＜4g双氯芬酸25～100mg/6h 布洛芬 400～500mg/6h＜3.2g现在是39页\一共有81页\编辑于星期五二阶梯用药:弱阿片类镇痛药

药名

剂量日限量羟考酮10～40mg/12h

无极量限制

曲马多50～200mg/12h400mg

可待因50～150mg/12h

360mg双氢可待因180mg/12h

360mg现在是40页\一共有81页\编辑于星期五三阶梯用药:强阿片类镇痛药

药名 强度作用时间(h)

羟考酮缓释片212

吗啡缓释片

18-12吗

啡1

4-6

美沙酮 3.46-8

现在是41页\一共有81页\编辑于星期五阿片类药物是治疗中度至重度疼痛的主要镇痛药物作用机制：通过与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果阿片类药物现在是42页\一共有81页\编辑于星期五现在是43页\一共有81页\编辑于星期五吗啡是迄今为止最有效的强阿片药之一在世界上大多数国家和地区可以得到，价廉药代药效特征明确起作用时间与半衰期相同剂量易于调整剂量大小无限制可经多种途径给药（有多种剂型）已有吗啡解毒药－阿片受体拮抗剂纳洛酮阿片类药物现在是44页\一共有81页\编辑于星期五WHO推荐吗啡为治疗重度癌痛的

金标准用药欧洲姑息治疗学会推荐口服吗啡是治疗中重度癌痛的首选用药WHO将一个国家医用吗啡消耗量作为衡量一个国家癌痛控制状况的非常重要的指标现在是45页\一共有81页\编辑于星期五吗啡年医疗消耗量和人均消耗量已经成为国家发展和人民健康水平的重要标志！衡量一个国家患者疼痛控制的好与否，以该国吗啡消耗量及人均消耗量为标准!现在是46页\一共有81页\编辑于星期五中国人口约占世界20%2007年医用吗啡消耗量占

1.6%2009年医用吗啡消耗量占全球的2%中国麻醉药品医疗消耗与美国的差距现在是47页\一共有81页\编辑于星期五临床常用的阿片类药物盐酸吗啡片

5mg口服60分钟达峰作用持续4～5小时盐酸吗啡注射液10mg静滴10-15分钟达峰作用持续2～3小时现在是48页\一共有81页\编辑于星期五临床常用的阿片类药物吗啡缓释片美菲康（盐酸吗啡缓释片）

美施康定（硫酸吗啡缓释片）10mg/30mg口服1次/8~12小时现在是49页\一共有81页\编辑于星期五羟考酮缓释片（奥施康定,Oxycodone）双相吸收：即释38％缓释62％10mg/40mg/60mg口服1次/8~12小时

临床常用的阿片类药物现在是50页\一共有81页\编辑于星期五临床常用的阿片类药物芬太尼透皮贴剂效能是吗啡的75~100倍高效、低分子量、高脂溶性≥12小时才能达到需要的血药浓度持续止痛72小时副作用与吗啡类似，便秘比吗啡明显减轻现在是51页\一共有81页\编辑于星期五芬太尼透皮贴剂需要经常调整剂量的不稳定疼痛不建议使用发热或局部热疗（如烤灯、电热毯）可加速芬太尼透皮贴剂吸收，是使用此药时的禁忌某些患者镇痛效果的维持可能需要每48小时更换现在是52页\一共有81页\编辑于星期五临床常用的阿片类药物

曲马多人工合成的中枢性止痛剂具有阿片和非阿片双重性质非肠道给药的效力是吗啡的1/10口服剂量50mg-100mg1/4-6小时缓释片1/12小时副作用轻微现在是53页\一共有81页\编辑于星期五阿片类药物副反应的处理阿片类药物的不良反应可导致患者拒绝用药疼痛无法控制严重的不良反应可加重病情不良反应需早防早治现在是54页\一共有81页\编辑于星期五阿片类药副反应的处理

便秘—

最常见最持久的副反应应预防性使用缓泻剂常用药物番泻叶、麻仁丸、西沙必利增加液体摄入添加膳食纤维现在是55页\一共有81页\编辑于星期五阿片类药副反应的处理

恶心、呕吐—开始用药的第1周给予胃复安、吗丁啉必要时给予盐酸恩丹西酮恶心、呕吐易产生耐受性1~2周后症状消失，停用止吐药现在是56页\一共有81页\编辑于星期五镇静、嗜睡—常发生在初次治疗时剂量大幅度增加时大多数病人在数天后对此产生耐受性如病人出现持续嗜睡状态应停用其它镇静催眠剂加用非阿片药物以减少阿片剂量或脊髓内阿片给药±局部麻醉等阿片类药副反应的处理现在是57页\一共有81页\编辑于星期五

呼吸抑制是最严重的副反应从小剂量开始逐渐增加阿片药物剂量很少出现呼吸抑制纳络酮0.4mg+NS10ml静脉注射可立即解除呼吸抑制阿片类药副反应的处理现在是58页\一共有81页\编辑于星期五阿片类药副反应的处理纳络酮0.8mg+NS250ml静滴纳络酮的剂量根据病人的呼吸频率来调整以呼吸恢复正常又不拮抗镇痛作用为目的纳络酮总量达1mg纳络酮10分钟内无效考虑其他原因现在是59页\一共有81页\编辑于星期五阿片初始剂量的滴定阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异需要逐渐调整剂量滴定的目的是确定药物达到治疗窗的负荷和维持剂量避免过高药物浓度的副作用和过低浓度的无作用以获得最佳用药剂量现在是60页\一共有81页\编辑于星期五短效滴定方法疼痛评分≥4或出现疼痛急症的临床征象未使用

阿片类药物口服(60分钟达峰)疼痛评分未变或增加由医护人员进行静脉i注射(15min达峰)或患者自控镇痛静滴i1~5mg硫酸吗啡或等效药物疼痛评分降至4~6使用

阿片类药物给药

60分钟

后再评估

疗效和

副作用

计算前24小时所需总量计算爆发痛剂量，即前24

小时总量的

10%~20%，给药时将该量

增加50%~100%计算前24小时所需总量，转换为等效的静滴总剂量，并增加10%口服5~15mg即释硫酸吗啡或等效药物未使用

阿片类药物使用

阿片类药物给药

15分钟

后再评估

疗效和

副作用疼痛评分降至0~3剂量加倍给药60分钟后再评估按需给予当前

有效剂量给药2~3小时

后再评估以确

定有效剂量如果2~3个剂量周期后疗效不佳j，考虑静脉滴定或全面疼痛评估重复相同剂量

随访24小时计算24小时总量转换成长效药物计算24小时总量的10%~20%

作为爆发痛剂量疼痛评分未变或增加疼痛评分降至4~6疼痛评分降至0~3剂量加倍给药15分钟后再评估如果2~3个剂量周期后疗效不佳j，考虑改变策略或全面疼痛评估重复相同剂量后续治疗初始剂量后续剂量按需给予当前

有效剂量给药2~3小时

后再评估以确

定有效剂量现在是61页\一共有81页\编辑于星期五长效阿片类药物维持阶段一般原则使用恰当的止痛剂量根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。疼痛评分7~10，考虑增量50%~100%疼痛评分4~6，考虑增量25%~50%疼痛评分1~3，考虑增量25%对乙酰氨基酚剂量＞4g/d时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂患者出现难治的副作用，且疼痛评分<4分，考虑阿片止痛药减量25%，再评估止痛效果在5个半衰期达到稳态现在是62页\一共有81页\编辑于星期五长效阿片类药物维持阶段维持治疗原则

持续性疼痛，最好按时给予阿片类药物，同时处方短效药物治疗爆发痛。阿片类药物止痛剂量稳定时，短效更换为长效来控制慢性持续性疼痛：根据药物剂型，每8~24小时给予长效硫酸吗啡。每8~12小时给予长效盐酸羟考酮。每48~72小时给予芬太尼透皮给药制剂。缓释阿片类药物无法缓解的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物解救治疗患者持续需要使用解救药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰值或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量。现在是63页\一共有81页\编辑于星期五阿片类药物治疗前应明确两个问题1）患者的疼痛是否为肿瘤急症所致的疼痛？2）患者是否存在阿片耐受？现在是64页\一共有81页\编辑于星期五

骨折或承重骨骨折与感染相关的疼痛内脏梗阻或穿孔（急腹症）

脑转移软脑膜转移硬膜外转移NCCN成人癌痛临床实践指南2010年

与肿瘤急症相关的疼痛：区分是与肿瘤急症相关的疼痛还是

与肿瘤急症无关的疼痛现在是65页\一共有81页\编辑于星期五

止痛+针对性特殊治疗

骨折——骨科处理脑转移——

皮质激素、放疗急腹症——

外科处理感染——

抗生素现在是66页\一共有81页\编辑于星期五患者是否存在阿片耐受？

FDA关于Opioidtolerance的定义按时服用阿片类药物至少1周以上每日总量至少：口服吗啡50mg、羟考酮30mg、氢吗啡酮8mg、羟吗啡酮25mg或其他等效药物；芬太尼贴剂至少25ug/h不能满足上述持续止痛时间、剂量要求时则定义为阿片未耐受（Opioidnaïve）对于阿片未耐受患者阿片初始用药，建议首选短效阿片个体化滴定剂量现在是67页\一共有81页\编辑于星期五阿片类药物滴定的禁忌症阿片药物过敏或有滥用史麻痹性或机械性肠梗阻慢性呼吸功能不全肝肾功能障碍（高于2倍正常值）颅内高压，颅内肿瘤或有中枢性呼吸抑制的危险极度衰竭状态现在是68页\一共有81页\编辑于星期五阿片耐受患者滴定已使用过阿片药物的患者滴定前换算成24小时总量初始给予总量的10%-20%现在是69页\一共有81页\编辑于星期五疼痛控制评估标准：3-3

首要目标：睡眠不痛白天不痛活动不痛

疼痛评分控制在3分以下每天的爆发痛在3次以下现在是70页\一共有81页\编辑于星期五癌痛治疗中的常见误区现在是71页\一共有81页\编辑于星期五癌痛治疗中的常见误区现在是72页\一共