帕金森氏病的药物治疗

帕金森氏病的药物治疗第1页/共43页(二)抗组织胺药物苯海拉明，12.5—25mg，tid，偶能减轻症状。(三)金刚烷安，0.1,tid,能促进DA的神经末梢释副作用：兴奋，恶心，失眠，大量可抽搐。

PD早期治疗：（代偿期治疗）虽脑内DA神经元↓，但还能代偿性合成足够的DA，应进行物理治疗及功能锻炼，按摩，关节，肌肉（面部表情肌、呼吸肌），步行，平衡，语言功能训练等。

PD晚期治疗：（失代偿期治疗）

DA明显↓，应用药物：1、最小剂量达到最佳疗效；2、小剂量起，逐增加剂量；3、不要盲目加用别的药，不能突然停药。第2页/共43页(四)左旋多巴

由于DA不能透过血脑屏障，70年代早期成功有效的方法是L—Dopa疗法。

L—Dopa能透过血脑屏障，对PD少动和强直效果较好，应从小剂开始，0.125tid，隔4—5天加至0.25tid，维持用量1.5—4克/天，期间禁用VitB6，约有15%的老年龄患病者，对任何剂量的DA治疗均无效，副作用：恶心，吐，体位性BP↓，HR不齐，Bun↑，少数失眠，幻觉等，另外，安定，利血平，酚噻嗪类，氟哌啶醇等可对抗DA的作用。第3页/共43页

1973年，左旋多巴和苄丝肼混合剂，美多巴(madopar)问世，苄丝肼是DA脱羧酶的抑制剂，能抑制Dopa转为DA，减少L—Dopa在脑外脱羧，使脑内DA量↑，并可减少L—Dopa的用量和减少副作用。Madopa（左旋多巴+苄丝肼）（4:1），剂型0.125，0.25，从小量开始，最大量一天四片，有少数学者认为一天最大剂量为6片，老年人宜小量。

Sinemet(左旋多巴+苄比多巴)（10:1）（4:1），从小量起，老年人剂量宜偏小，现在有息宁CR（控释片）常规剂量0.25tid。第4页/共43页

Madopa对大多数PD患者有效（80%左右），对震颤，强直，运动迟缓都有作用，小部分学者认为对震颤效果差，一般治疗2周以后出现较好的效果，连续治疗6—8周后，可获得最佳效果，但随着疾病的发展，用量较复杂，应根据病情、药物作用及副作用进行调整或加、减药物。其副作用与L—Dopa相同，但发生程度明显减低。1）预防措施；青光眼—测眼压，有心梗，冠心，HR不齐应作心血管检查。2）溃疡病—应慎用药，外科手术—可能的话、可暂停用药。第5页/共43页3）禁忌症：孕妇及骨骼发育不良者不用。（可导致骨骼生长障碍），恶性黑色素瘤不用，L—Dopa可能会促进黑色素细胞的生长。4）拮抗作用：镇定剂可阻断DA受体，使PD加重，使L—Dopa疗效↓。5）协同作用：Madopa能使拟交感神经药的作用增强，如：心得安，心得宁，麻黄素等。6）交互作用：PD为老年病，老年人常有BP↑或BP↓，Madopar可使HR↓BP↑→直立性低血压，可多饮水，扎绷带，穿连裤袜等以增加外周血管阻力，不宜与利血平、胍乙啶、可乐安定等一起使用，与钙通首制剂，ACEI制剂有交互作用。第6页/共43页交互作用

第7页/共43页7）药物过量的作用：可产生不自主动作，BP↓，血管性晕厥，BP↑，呕吐，精神症状：幻觉，欣快，焦虑，抑郁等。8）副作用控制：症状有波动可剂量分次法（小剂量多次给药），缩短给药时间，使血浆浓度调整到比较稳定的水平，小剂量多次给药常常短时间有效。

Madopar应用准则，一般应剂量逐渐加大，维持剂量尽量量小，老年患者出现丧失活动能力的应早期用药，可提高生活质量（延迟治疗常不能得到这种效益）。青年患者，可适当延迟治疗，小心调整剂量可进一步推迟和减少病情波动的发生。第8页/共43页

饮食：高Pr会影响胃肠道对左旋多巴的吸收，影响药物到达脑部，有的患者饮食与症状波动有明显关系，PD应少量多餐，低蛋白饮食（作用为一种辅导治疗）。一般在餐前30＇或餐后90＇给药。戒断综合症：用药若干年后突然停药，会引起恶心L—Dopa戒断综合症或运动不能危象，严重影响生命，目前认为“药物假日”是无益的。长期应用L—Dopa类药物，可出现DA受体敏感性的改变，短时间暂停应用L—Dopa类药物，可改善受体的敏感性，有症状加重的应用阿朴吗啡，对PD严重患者，进食困难，衰竭的病人不用。第9页/共43页

Madopa控释片：许多研究说明：血浓度不稳定是造成PD症状波动的一个重要原因：

1、美多巴HBS1:4（流体动力学平衡系统），能维持较长的时间，对长期治疗出现规律性的症状波动；夜间有症状的PD，新的PD患者有效，能减少长期治疗中的并发症。

2、息宁片：1:4（苄比多巴是芳香族氨基酸脱羧酶抑制剂）使外周的脱羧代谢减少，降低副作用，保证进入CNS。

3、美多巴（DM）弥散型：（快）对吞咽困难，晨僵，on-off，开期迟缓，疗效↓，鼻饲管PD有效，可溶解于水中，在小肠中吸收20＇起效,其疗效持续时间，运动疗效及副作用与HBS相似。第10页/共43页Off→关：运动丧失，运动不能，意识清楚，（DA不能生效）一般60＇—240＇左右。舞蹈样运动：个体或群体的肌肉不规则不自主收缩→奇异的运动。双相运动障碍（剂始及剂末运动障碍）：发生在一次药物剂量刚起作用时或药物作用消退时，常发生在清晨，（以后白天、傍晚）。主要为药物作用时间进行性缩短所致。剂末活动不能：（耗尽现象，剂末恶化）为一种运动治疗，常在服药2—4h内迅速出现运动功能↓→运动减少（午夜醒来发生）。第11页/共43页（五）DA受体激动剂：其优点：1．不需在体内转化就可发挥作用，不受黑质C持续减少影响。2．在肠道吸收，经过血脑屏障过程中不与蛋白质和氨基酸发生竞争作用。3．能选择性的作用于纹状体的DA受体。4．能减少自由基的产生，从而减少DA受体的损伤。5．在纹状体作用时间比L—Dopa长。6．使用方便，具有多样性。第12页/共43页L—Dopa疗效↓是PD长期治疗中面临一个挑战性的问题:

1.溴隐宁（Bromocriptine）是麦角生物碱溴代衍生物，是DA受体激动剂，作用突能后DA受体（作用较强D2），胃肠道吸收1.5—3h血浓达高峰2.5mg/片，由肝脏代谢，胆汗排泄，半衰期5—8h。

β能使半数略多的PD患者症状得到改善，先用β，还是先用L—Dopa？一般先用L—Dopa。Lee和Starm先用β治疗PD5年，有56%取得进步，2年后发现病性继续恶化，再用L—Dopa治疗出现疗效↓，临床上采用L—Dopa+β治疗，对on-off，剂末现象都可减轻。副作用：眩晕、恶心、吐、少数精神错乱，BP↓等。第13页/共43页2.协良行（Celance,Pergolide）在药理上模拟天然DA，并绕过变性N元直接作用突能后N元。协良行是世界上唯一第一个口服D1、D2双受体激动剂。是合成的麦角碱，吸收快，1—2h达血浓高峰，持续5—9h，半衰期27h左右，常与L—Dopa联合用药，疗效大于β。国外对该药剂量较大，应用时应小量用起50μg/片，副作用同β。第14页/共43页3．泰舒达（Piribedil,Trastal）50mg。是缓释片，选择性的刺激黑质纹状体，突触后D2受体及中脑皮层和边缘叶上的D3受体，对PD早期有效，胃肠吸收快，1h达高峰，作用时间长，大部分经肾脏排泄，小部分胆汗排泄，Rondot教授对90PD患者用“泰”治疗，3个月后症状改善30—50%。副作用：胃肠不适，恶心，吐，腹胀（可用吗丁啉），少数嗜睡，BP↓，精神症状。小量用起，常规3片/天，最大5片/天。第15页/共43页4．阿朴吗啡（Apomorphine），已知最古老（1951年起使用），特别作用快，持续时间短，对L—Dopa药物疗效↓肌能力障碍，0n-off起效快，持续40＇—80＇，2—10mg/天。副作用：恶心，吐。（六）单胺氧化酶、抑制剂：单胺氧化酶、抑制剂（MAO）能增加和延长L—Dopa的作用，并可治疗PD伴有抑郁症的患者。（被认为抗PD的第二次革命）80年代后，许多研究证实内、外源性神经毒素可引起PD，黑质N元线粒体功能障碍，氧化应激反应，铁离子浓度↑及MAO—β活性随年龄↑而↑。均与PD发病密切相关。第16页/共43页1.丙炔苯丙胺（咪多吡，Selegiline,Deprenyl），本身丙炔苯丙胺具有轻微的抗PD作用，与L—Dopa使用才有效，可提高PD的生存年限，降低患者的致残程度，对僵直发作，震颤，on-off，症状波动等都有一定的效果。但峰直通常会恶化，要L—Dopa减量。

S可与DA受体激动剂使用，效果较好。经研究发现，PD的亚临床期较长，S具有N保护作用，早期诊断与治疗可能是PD治愈的一条途径，5—10mg/天。副作用少见（注意L—Dopa量要减少，↑会引起副作用）。第17页/共43页(七)儿茶酚胺一氧位一甲基转移酶抑制剂(COMT—1)Tolcapone（托卡朋）=Tasmar（答是美），在欧美广泛应用，目前我国临床试用观察。

优点：能使L—Dopa生物利用度↑，延长达67%左右，可保持血浓度平稳→效果↑，缩短off，可与各种药物合用，不产生拮抗作用。200mg口服2h达血浆峰浓度，吸收率60—80%，其代谢和排泄途径尚在研究中。

PD神经移植治疗和基因治疗。（外科）第18页/共43页

如何治疗病人的精神症状

应该说大多数病人不会有精神症状。一小部分疾病进行性加重，特别是多次中风后，出现血管性痴呆伴有帕金森氏病的病人常出现精神症状，其症状包括失眠、欣快、焦虑、哭泣、妄想等，严重者抑郁，少有自杀倾向。大剂量抗胆碱能药及多巴胺和其受体激动剂可制幻觉。有些顽固性幻觉治疗效果很差，一般减少用药剂量可使症状减轻。对出现精神症状的可应用氯氮平或丙咪嗪等治疗，从小剂量用起。也可使用奋乃静，对严重抑郁者给与抗抑郁治疗，百忧解或塞乐特可缓解症状，有自杀倾向的给与保护。第19页/共43页

长期美多巴治疗为什么会产生疗效降低

随疾病进展和长期用药可以出现疗效降低，这可能与黑质中的黑质素细胞逐渐减少；多巴胺系统中的多巴托羧酶广泛减少,从而不能把外源性左旋多巴托羧成多巴胺;加上左旋多巴代谢中产生假性神经迭质干忧现象;以及突触后多巴胺受体的超敏现象有关.目前还没有什么手段使帕金森氏病的持续发展得到控制。第20页/共43页

另外，有些病人不遵照医嘱服药，自行加减药物，和严重的吞咽困难，胃肠溶解和吸收不佳也会造成疗效降低。有报道说，高蛋白饮食也会造成美多巴的疗效减退，因为，左旋多巴是通过氨基酸泵转运的，而蛋白质是由氨基酸组成的，所以高蛋白饮食会影响美多巴的吸收，对此，选用第一、二餐低蛋白饮食，第三餐适量高蛋白饮食，这样，可能影响小些，让药物发挥出更大的效果。第21页/共43页金刚烷胺在治疗早期

帕金森氏病中的作用是什么

金刚烷胺是最初用作为抗病毒药，能能够预防和治疗A2亚型流感病毒感染。但治疗中意外发现可改善帕金森氏病的症状和体症。该药能促进多巴胺在神经末梢的释放并阻止其再吸收，对疾病起到缓解症状的作用。可作为疾病的早期治疗，并能与抗胆碱能药以复方左旋多巴一起应用。第22页/共43页但疗效维持不太久，常用也会产生疗效降低。国外生产的金刚烷胺硫酸盐浸出液，可作为严重帕金森氏病的强化治疗，还能措施昏迷和麻醉后的清醒，以及带状疮疹（病毒感染）合并有神经痛的治疗。副作用：失眠、不安、眩晕恶心（不超过10%左右），少数出现精神症状。有肾功能障碍，癫痫及老年病人禁用。第23页/共43页

为什么有些病人对

左旋多巴治疗无效

帕金森氏病实际上是因锥体外系的黑质纹状体系统多巴胺量减少而发病，当多巴胺量减少到80%左右出现临床症状。720年代初，开始用左旋多巴治疗帕金森氏病。随着时间的推移，发现它的治疗效果很差，主要是：

(1)脑部毛细血管与身体其他部位的毛细血管不同。脂溶性物质亲脂性容易通过，并吸收到脑部，而对亲水性物质亲水性，则不能通过，多巴胺就属此类。第24页/共43页(1).左旋多巴的吸收部位主要在小肠，如不用脱羧酶抑制剂，大多数会在肠壁被代谢掉，所以说外周的破坏较大，进入到脑内的左旋多巴量很少。另外，高蛋白质亦会影响到药物的吸收，餐前服药效果比餐后要好（餐前服药可加服吗丁啉等药以减少反应）。(2).由于左旋多巴用量大，副作用多，如肠胃道不适，恶心呕吐，包括心律失常，血压变化等使许多病人因不能耐受而停药。目前已在大多数国家中左旋多巴以被左旋多巴复方制剂美多巴等所替代。第25页/共43页

帕金森氏病治疗中出现

症状波动怎样处理出现症状波动有2种形式：

（1）剂末现象：是治疗中出现的一种运动症状，常在治疗几年以后出现，药效时间缩短，如震颤，肌张力增高不改善等，症状呈波动性，可能与黑质内多巴胺储存量和文状体受体的承受量呈波动性有关。一些和病人晚间就不能动，这是可采用小剂量多次服药或采用美多巴HBS或帕金宁控释片，必要时加用受体激动剂来治疗，使症状缓解。第26页/共43页

(2)开-关(on-off)现象:具体病理机制还不明白,它是常在治疗后期出现的并发症之一,“开”是指药物治疗有效,但动作多动(异动症);“关”是指运动不能,病人意识清楚,可能是多巴胺不能生效,一般维持时间60分钟到240分钟不等.开-关现象也可突然交替发生,可能与受体功能严重损伤有关。发生“开-关”现象可在小剂量美多巴治疗基础上加用受体激动剂，单胺氨化酶B抑制剂或儿茶酚胺氧位-甲基转移酶抑制剂，应视个体化情况而定。试行移植疗法也有一定帮助，国内尚在研究中。国外对“关”采用阿朴吗啡来治疗，用皮下注射或皮下滴住，可缩短“关”期，效果很好，但价格昂贵。

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帕金森氏病人怎样自侧治疗成功

或疾病进展自侧的优点在于：确定治疗剂量和评价治疗的效果，能可靠的监控疾病的进展，进行比较和讨论交流。有二种方法：

(1).HOEHN和HAHR量表：

0级：无体症

1级：单侧症状，很轻或无功能障碍

2级：双侧症状，未损害平衡

3级：轻度到中度的双侧患病，姿势不稳定，转弯变慢，能自我照顾，活动轻到中度受影响。

4级：严重残废，仍能行走和站立，但严重受到障碍。

5级：不能起床或限制在轮椅上，生活需人照顾。第28页/共43页(2).Webster量表（共十项）1.言语：（0）：正常（1）：言语的声调，发音和音量轻度受损（2）：言语单调，含糊不清，口吃，不易懂（3）：言语明显受损，难以理解2.面部表情：（0）：正常（1）：轻度减少、刻板，开始焦虑，抑郁表现（2）：中度刻板，口唇有时分开，流涎（3）：面具脸，表情固定，严重流涎，口唇张开

0.6cm左右。第29页/共43页3.脂溢：（0）：无（1）：出汗增多，分泌稀薄。（2）：明显油脂溢出，分泌较厚。（3）：显著脂溢满脸，头部为粘稠分泌物覆盖。4.上肢协同动作；（0）：双臂摆动良好（1）：一侧上臂摆动动作减少（2）：一侧上肢不摆动（3）：双上臂不见摆动第30页/共43页5.震颤：（0）：未见震颤（1）：轻度，偶有。（幅度不超过2.5cm）（2）：震颤幅度小（幅度不超过10cm）,但持续存在病人对手部保持一定控制力。（3）：震颤幅度超过10cm,经常存在，醒来即有，不能书写、进食。6.起立：（0）：正常（1）：缓慢（2）：起立需扶手才能完成（3）：自己不能起立，需人帮助

第31页/共43页7.僵直：（0）：无（1）：颈部、肩部轻度发生僵直（2）：颈部、肩部中度僵直，服药可改善（3）：颈部、肩部严重僵直，服药不能改善8.姿势：（0）：正常，头部前屈不到10cm（1）：脊柱僵直有所开始，头部前屈达12.5cm（2）：臀部开始屈曲，头部前屈达15cm（3）：头部前屈超过15cm，手部，膝部显著屈曲第32页/共43页9.步态：（0）：正常，一步跨45~105cm，转弯不费劲（1）：步距不小于30~45cm，转弯慢，需几步完成，一侧足根开始重踏（2）：步距小于15~30cm，双侧足根开始重踏（3）：步距小于7.5cm,靠足尖走路，转弯很慢10.生活自理（0）：正常（1）：能自己照顾，但速度减慢，能参加工作，独立生活（2）：生活部分需人照顾，如翻身、起立、多项活慢，但可完成。（3）：生活经常需人照顾，不能穿衣、进食或单独行走。第33页/共43页评分如果：1~10为轻度帕金森氏病

11~20为中度帕金森氏病

21~30为重度帕金森氏病第34页/共43页

什么是药物假日疗法

药物假日疗法指长期应用左旋多巴或左旋多巴复方类制剂治疗后可出现多巴胺受体敏感性的改变，如暂停几天到数周的治疗克改善受体的敏感性，从而让其恢复药物的疗效，然后在从小剂量逐渐加大。国外报道帕金森氏病病人采用药物假日疗法后症状呈进行性加重，加阿朴吗啡，症状可很快得到改善，但总的来说这一做法有其危险性，如药物停的太快，太突然会发生药物戒断综合症，发生恶心运动不能症等，严重者甚至危及生命。药物假日目前认为是无益的，现已不采用此法。第35页/共43页协良行的副作用及处理方法

副作用有不随意运动、头晕、恶心呕吐、食欲不振、心悸、直立性低血压等，少数幻觉、兴奋、失眠。这主要与协良行过度刺激中枢和周围多巴胺受体，包括呕吐中枢有关，但是副作用的产生是暂时性的、小部分的。开始用药时注意从小剂量起，以后逐渐增加剂量，随着继续治疗，副作用逐渐减少。第36页/共43页

如出现不随意运动、头晕等症状的病人，不要增加1天的服用剂量，但可改变每天服药次数和给药时间。这样可以控制和改变药物的血浓度,从而起到调控作用.有胃肠道反应的可餐后服用或吃药前给予吗丁啉、普瑞博斯等药，以减轻胃肠道反应。对直立性低血压可适当增加饮水和盐的摄入，必要时减少协良行用量，适当加用升压药。对心律不齐给予抗心律不齐药物。