演示文稿持续床旁血液净化

演示文稿持续床旁血液净化现在是1页\一共有32页\编辑于星期六持续床旁血液净化现在是2页\一共有32页\编辑于星期六一、发展史CRRT到CBP1977年Kramer临床应用了连续性CAVH技术，将其引入了血液透析领域，从此进入了连续性领域，在急性肾衰救治中得到推广。1995年在美国圣地亚哥召开首届国际性CRRT学术会议，对有关技术作统一命名1999年解放军肾病研究所在国内举办了首届CRRT学术研讨会，此项技术在国内迅速发展2000年我们认识到这一疗法对全身及肾脏以外脏器的影响，每年一次的会议更名为CBP2002年国际上也提出采用多器官功能支持治疗MOST现在是3页\一共有32页\编辑于星期六连续性血液净化适应症一、肾脏疾病1.急性肾衰竭（ARF）ARF合并高钾血症、酸中毒、肺水肿。ARF合并心力衰竭、ARDSARF合并脑水肿ARF合并高分解代谢全静脉营养各种药物治疗血流动力学不稳定，心脏外科手术后，心梗，脓毒症现在是4页\一共有32页\编辑于星期六2.慢性肾衰维持性血液透析急性肺水肿血流动力学不稳定3.慢性液体潴留身形水肿腹水4.酸碱和电解质紊乱代谢性酸/碱中毒高/低钠血症高钾血症现在是5页\一共有32页\编辑于星期六透析与血滤区别

透析滤过开展地点专门透析室床旁应用原理扩散/弥散对流清除物质分子量小分子大中分子对血流动力学影响大（250-350）小（120--250）对溶质的清除调节随时调节正常输液病人内环境变化短时高效/波动大连续缓和/维持稳定所用溶液桶装/系统袋装透析器/滤器一般生物相容性好时间长/高通透性/特异性吸附液体衡系统精确现在是6页\一共有32页\编辑于星期六二、非肾脏疾病全身炎症反应综合症多器官功能障碍综合症急性呼吸窘迫综合症挤压综合症乳酸酸中毒急性坏死性胰腺炎肝性脑病药物或毒物中毒现在是7页\一共有32页\编辑于星期六连续性血液净化并发症一、技术并发症血管通路不畅管道连接不良使脱落空气栓塞、破裂嘣血液体平衡失调称失调压力监测错误滤器功能障碍破膜现在是8页\一共有32页\编辑于星期六二、临床并发症出血血栓生物相容性和过敏反应(机器及相应滤器的选择)低温大量液体交换营养丢失感染和脓毒症局部/全身现在是9页\一共有32页\编辑于星期六透析与血滤基本原理透析原理：弥散（高浓度低浓度）糖水半透膜渗透压（浓度差）半透膜现在是10页\一共有32页\编辑于星期六滤过原理：对流（溶剂移动同时带走溶质）

负压力正压力

半透膜

跨膜压（压力差）半透膜现在是11页\一共有32页\编辑于星期六透析滤过在滤器中的实现废液血液与置换液（透析/置换/超滤）中空纤维透析液

回病人体内现在是12页\一共有32页\编辑于星期六现在是13页\一共有32页\编辑于星期六现在是14页\一共有32页\编辑于星期六透析滤过的实现

血泵置换液泵

废液泵动脉压滤器前压静脉压废液压置换液透析液现在是15页\一共有32页\编辑于星期六压力监测系统（以PRISMA为例）动脉压-50----150mmHg滤器前压+100---+250mmHg静脉压+50---+150mmHg

废液压>+50----150mmHg现在是16页\一共有32页\编辑于星期六泵系统血泵、置换液泵、透析液泵、废液泵称系统透析液称、置换液称、废液称电脑软件系统负责统计记录数据、完成称与泵系统的负反馈调节自检现在是17页\一共有32页\编辑于星期六血管通路单针双腔管可靠、安全再循环率（化验时病人身体直接采血）现在是18页\一共有32页\编辑于星期六深静脉置管的封管及护理

封管用物准备：注射器：5毫升2支（其中一支抽肝素加生理盐水稀释至2．7毫升）20毫升2支（其中一支抽满生理盐水）打开置管端口敷料，戴手套，铺无菌巾，消毒导管口，取下肝素帽，妥善置于无菌巾上，再次消毒导管口。连接5毫升（空）注射器于静脉端抽出2毫升（抽出封管液和可能形成的血凝块）弃掉。夹闭导管夹。换20毫升（空）注射器抽回血，看是否通畅，关闭导管夹。换20毫升（生理盐水）注射器快速向导管内冲10毫升（将血液冲回），关闭导管夹。换5毫升（肝素）注射器封管（动脉端封1．3毫升，静脉端1．4毫升）关闭导管夹。现在是19页\一共有32页\编辑于星期六护理置管只用于血液净化，不能抽血、输液等。翻身时置管处勿打折，减少机械性扭曲。合理安全的约束病人，（必要时上双约束带）以防病人拔管。穿刺处每日换药，如有外渗及污染随时换药。并随时观察局部有无渗血、渗液及红肿。在使用肝素抗凝血滤期间及结束后3--4小时内（肝肾功能障碍者适当延长），病人抽血后（尤其动脉血气），穿刺点指压5--10分钟后沙袋按压20分钟，并随时观察穿刺点有无渗血（如有应适当延长按压时间如转运病人，）。每12小时封管一次请提前半小时联系现在是20页\一共有32页\编辑于星期六同法封动脉端，消毒导管口后，旋回肝素帽导管口用无菌敷料包裹，并妥善固定。注意事项：1、操作过程要求无菌

2、肝素帽旋的勿太紧

3、封管液注射剂量要准确科外封管操作与用物一致现在是21页\一共有32页\编辑于星期六通过压力评价滤器情况△P：滤器下降压（滤器前压-静脉压）滤器垂直方向压力滤丝0~150mmHg 正常范围150~200mmHg 偏高250mmHg 最高限值200mmHg以上 考虑更换配套原因：管道夹住或扭结，传感器失灵等降低血流速（但仍>100ml/min）无有效降低△P时应在15min内更换配套或停止治疗当△P已达到250mmHg 并不能有效降低时，请勿回血，以免引起血栓静脉压升高？现在是22页\一共有32页\编辑于星期六TMP：跨膜压（滤器前压+静脉压/2-废液压）滤器水平压力膜孔滤器正在阻塞中TMP增加的幅度（比最初数值）增加150mmHg△P的幅度（比最初数值）增加100mmHgTMP太高：+350mmHgTMP过度：+450mmHg（滤膜最高可接受的跨膜压）滤器凝血1.当TMP达到或超过450mmHg2.或△P达到或超过+250mmHg现在是23页\一共有32页\编辑于星期六CBP前准备了解患者：患者需要CBP治疗时常有多个系统的功能不全，需综合评估，个体化护理生命体征：T、P、R、BP、SPO2心：泵功能、容量神经：神志、意识，原有疾病胃肠道：饮食、排便肾脏：原有功能、有无尿量皮肤：局部、全身精神心理:加剧了患者的不良情绪(紧张、恐惧不安)

给予适当解释与约束现在是24页\一共有32页\编辑于星期六预冲前准备工作机器准备：调校称/压力旭化成不用调现在是25页\一共有32页\编辑于星期六用物准备：滤器及配套管路置换液/配方液、透析液、生理盐水3000/500/100毫升、肝素钠12500单位5支治疗盘、一次性无菌治疗巾、消毒用喷子、手消凝胶5ml注射器5支、20ml注射器5支、三通、输液器4支、现在是26页\一共有32页\编辑于星期六管路预冲配制预冲液NS3000毫升+肝素钠1支选择相应的治疗模式安装管路进行预冲排气，不断的轻拍滤器或改变管路内压力尽量排尽空气使管路肝素化检测滤器是否完好（是否有漏液、漏气）预冲后进行机器自检现在是27页\一共有32页\编辑于星期六引血检查深静脉置管通常与否清醒病人与之解释取得配合依据病人生命体征情况设置引血流速（60—100毫升/分钟）开机引血：密切注视生命体征变化逐步提升血流速至治疗流速据医嘱调节各治疗参数开始治疗现在是28页\一共有32页\编辑于星期六治疗期间的监测持续心电、血压、血氧饱和度监测，严密监测生命体征变化。合理约束病人，向病人解释配合的重要性（减少停止机会可延长滤器使用寿命）及时解除报警，保证治疗安全每2至4小时查离子、血气、凝血功能以便依情况随时调整配方及肝素用量。随时观察病人有无出血倾向，各引流液的颜色及量作好记录，每班统计超滤量现在是29页\一共有32页\编辑于星期六回血回血时机：滤器凝血滤器突然堵塞冲管压力升高达到警戒值达到治疗预期目的滤器达到使用时间，