外科围术期抗菌药物应用2015年

卫生厅检查结果反馈骨科存在的问题：1.无指征预防用药：抽查15份病历，其中有9份病历属于无指征预防用药。2.术后用药时间长：抽查15份病历中，除2份病历没有预防用药外，其余均为3-5天。第一页，共33页。例:腘窝肿物切除术，头孢呋辛预防，术后用药3天；体表肿物切除术，头孢呋辛预防，术后用药3天；外固定术，头孢呋辛预防，术后用药3天第二页，共33页。

按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）开展了抗菌药物临床应用专项整治活动，加强合理使用抗菌药物，2012年加大了抗菌药物临床应用指标控制力度。第三页，共33页。

住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不预防使用抗菌药物的手术：腹股沟疝修补术（包括补片修补术）甲状腺疾病手术乳腺疾病手术关节镜检查手术颈动脉内膜剥脱手术颅骨肿物切除手术经血管途径介入诊断手术I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。第四页，共33页。

什么情况下需要预防用抗生素？第五页，共33页。

并非所有手术都需要抗生素预防。一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素。第六页，共33页。

预防性应用抗生素的适应证★Ⅱ类清洁-污染切口及部分Ⅲ类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）★清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）★使用人工材料或人工装置的手术★病人有明显感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）第七页，共33页。

怎样选择预防用抗生素？第八页，共33页。药物选择

﹡选用的抗菌药物须根据手术种类的常见病菌、切口类别、病人有无易感因素综合考虑.原则上应选择广谱、有效(杀菌剂而非抑菌剂)、能覆盖SSI大多数病原菌的抗菌药物，且安全、廉价。

·头孢类抗菌药物为首选·头孢二代对G+球菌和G-杆菌都具有强效杀菌活性，适用清洁-污染手术的预防·氨基苷类有耳肾毒性不主张预防用药·一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术·大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药·糖肽类一般不作为手术预防用药，MRSA发生率高的医院进行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素·碳青烯类不适用于手术预防用药9第九页，共33页。★心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术—首选一代头孢★进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术—多用二代头孢，少数复杂大手术可用三代头孢★氨基糖苷类有耳肾毒性，不是理想的预防用药★一般不用喹诺酮类药物（对G+菌活性不够强，在我国G-细菌耐药率高）★病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用★有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有MRSA所致的SSI流行、人工关节翻修手术、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术等

第十页，共33页。各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择（38号文件）手术最可能的病原菌预防用药选择颅脑外科手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉，头孢曲松颈部（含甲状腺）手术

经口咽部粘膜切口的大手术乳房手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌，链球菌，厌氧菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉头孢唑啉＋甲硝唑头孢唑啉周围血管外科手术腹外疝手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉头孢唑啉第十一页，共33页。胃十二指肠手术革兰阴性杆菌，葡萄球菌头孢唑啉，头孢呋辛；头孢美唑口咽部厌氧菌阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛，头孢曲松或头孢噻肟;+甲硝唑肝胆系统手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛；有反复感染史者：头孢曲松胸外科手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉，头孢呋辛；头孢曲松

（食管、肺）革兰阴性杆菌心脏大血管手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉，头孢呋辛凝固酶阴性葡萄球菌

第十二页，共33页。泌尿外科手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉，头孢呋辛革兰阴性杆菌一般骨科手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉啶凝固酶阴性葡萄球菌应用人工植入物的骨科金黄色葡萄球菌头孢唑啉，头孢呋辛，手术（骨折内固定，脊凝固酶阴性葡萄球菌头孢曲松柱融合术，关节置换术）革兰阴性杆菌妇科手术葡萄球菌，革兰阴性杆菌头孢唑啉，头孢呋辛，B族链球菌，厌氧菌头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时+甲硝唑剖宫产葡萄球菌头孢唑啉（结扎脐带后用药）

第十三页，共33页。什么时候开始用药？第十四页，共33页。预防用药时机★赶在污染发生之前，“严阵以待”★过早给药无益，属无的放矢★头孢菌素应在手术开始前30min开始给药(万古霉素、克林霉素为2h)，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（>MIC90）★在手术室给药而不是在病房应召给药第十五页，共33页。应用方法★应静脉给药,头孢菌素应在30min滴完。★要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。常用-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次;使用半衰期长的抗生素(如头孢曲松)则无须补充给药。★手术中失血>1500ml，也应追加剂量。第十六页，共33页。溶媒溶液:按药物特性选择NS、GS、GNS等溶媒用量及用药方式:①抗生素由小壶加入,峰值高,但曲线下面积小，其血药浓度峰值虽可能高于细菌的MIC，但持续时间短，难于完全杀灭细菌。②抗生素加在100ml溶液内静滴30-60分钟，峰值较①稍低，但曲线下面积较①大，其血药浓度峰值高于细菌的MIC的时间延长，有足够时间杀灭细菌。③抗生素加在500ml溶液内静滴（5小时才能滴完），其血药浓度低，所用抗生素的量与①与②相同，由于药物进入体内的速度慢，其血药浓度峰值常低于细菌的MIC。★β-内酰胺类的合理用法：将1-2g药物加在100ml溶液内静滴30-60分钟，由于其半衰期短（1-2小时），应一日多次给药.一日一次给药不能充分发挥其药效,反会导致细菌耐药。17第十七页，共33页。抗生素预防用药的剂量？预防手术部位感染:一般治疗量即可第十八页，共33页。抗生素预防用药的疗程多长？第十九页，共33页。★择期手术后一般无须继续使用抗生素，如使用也不应超过24h★手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果。248例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明，用药5天并不比单次用药好第二十页，共33页。美国感染病协会2004年公布的预防手术感染指南[ClinInfectDis,2004,38(12):1706-1715]提出两项重要建议：★抗生素必须在手术开始之前1小时内给予★必须在手术结束24小时后停止抗生素的预防性使用第二十一页，共33页。★若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可用到手术后24h～48h。★严重污染或已有感染者（Ⅲ类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗生素，不作为预防用药，也不受预防用药的时间限制。第二十二页，共33页。围手术期用药时机评价——术后抗菌药物应短程使用，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。择期手术术前用药一次，术后一般无须继续使用抗菌药物，或视情况术后再使用1～2次，不超过24小时术后连续用药数次或数天甚至直到拆线无必要，并不能提高预防效果术后持续预防用药直至拔除引流管的方法，未被证实有益，因此是不合理的器官移植术后用药可适当延长严重污染手术术后应继续以治疗为目的使用抗生素，故不作为预防用药评价23第二十三页，共33页。短时间预防性应用抗生素的优点★减少毒副作用★不易诱导产生耐药菌株★不易引起肠道菌群紊乱★减轻病人经济负担★可以选用单价较高但效果较好的抗生素★减少护理工作量第二十四页，共33页。引流问题★可放可不放的引流物尽量不放★能用密闭式引流的不用开放式引流★不起作用的引流尽早拔除★长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指征第二十五页，共33页。主要存在以下问题：1.选药不合理或过高。

922874内固定术，因青霉素过敏，使用依替米星预防，选药不合理。

922626内固定切除术，因头孢呋辛过敏，使用左氧氟沙星预防，选药不合理。

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内固定取出术，磺苄西林预防，术前未用术后用，且选药不合理。

第二十六页，共33页。2.给药时机不正确。

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关节置换术。手术时间15:55—18:15，使用万古霉素预防，15:10给药。万古霉素给药应在术前1小时，万古霉素的输注时间不少于60分钟。

933114髌骨骨折切口复位张力带内固定术，头孢呋辛预防，11:20切皮，11:00给药，且术后给药7天。

第二十七页，共33页。3.给药不符合药代动力学

930482内固定取出术。头孢呋辛过敏使用克林霉素预防，1.21/日静滴3天不合理。

第二十八页，共33页。4.使用剂量过大

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内固定术。头孢呋辛2.25，术前给药，剂量过大；且术后用药5天，时间长。

第二十九页，共33页。5.液体量过多

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清创内固定术头孢呋辛2.25，预防用药剂量过大，液体量250ml，液体量大。第三十页，共33页。

6.无指征用药

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囊肿切除术，手术时间9:00—9:20，术前8：50给药，用青霉素800万预防选药不合理，术前≤0.5小时，术后用药6天，时间长。

075142软骨瘤切除术，头孢呋辛预防，术后用药4天。

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