肺栓塞病因发病机制病理生理临表现诊断治疗

肺栓塞病因发病机制病理生理临表现诊断治疗(天津大港区医院300270)肺栓塞的临床和病理综合征，它是来自静脉系统或右心内的血栓及性状[1]，其病理、病理生理、临床表现与血栓的大小形状及堵塞肺血管床的部位和范围有关，因而表现不同的临床类型，即猝死型、急性肺心病型、肺梗塞型、不可解释的呼吸困难型和慢性栓塞性肺动脉高压型[2]我国目前尚无准确肺栓塞流行病学资料，过去认为我国肺栓塞发病少,但目前随着强化临床医师对肺栓塞诊断意识，提高警觉性并随着诊断技术提高，以及科技因素影响包括目前有创检查及治疗日益普及从而诱发肺栓塞使得明确诊断肺栓塞病例明显增多。在美国每年有万65万人患肺动脉栓塞[3],其中1小时内死亡占10%,73%的病例不能及时诊断,不经治疗的肺栓塞患者病死率可高达20%--30%,病死率居第3位[4],仅次于肿瘤疗及根据病情采用不同的治疗措施对患者至关重要。下面对肺栓塞病因与发病机制、病理生理、临床表现及诊断治疗几方面进行综述一、肺栓塞病因与发病机制：肺栓塞栓子主要是血栓。血栓形成有三个因素，即血流淤滞、高凝状态及血管内皮损伤。在老年人、长期卧床、外科手术、妊娠、心脏病心衰等具有血流淤滞，利于血液凝固，形成血栓。高凝状态存在于外科手术后、妊娠、恶性肿瘤、口服避孕药等状况可有促凝物质进入血液，血小板增多，凝血因子增多。抗凝血酶III减少或纤维蛋白溶解活力减弱等。血管内皮损伤亦为重要因素，内皮细胞释放前列环素有抗血小板聚集作用还释放组织型纤溶酶原激活物，促进纤溶一旦内皮损伤，促进血液凝固，形成血栓。肺栓塞的栓子多来源于下肢，多为深静脉血栓，其他0.4%[6]．肺栓塞后发生肺梗塞不多10%--30%，主要因为肺含有氧气,双重血液供应,既有肺动脉供血又有支气管动脉供血,肺动脉栓塞后仍有支气管动脉供血,它们之间有吻合支,栓塞后吻合支扩大,从而减少肺梗塞发生,但原有心肺疾患较易发生.肺栓塞病因研究中，30岁以下的年轻患者中,基础病是结缔组织病和下肢静脉病变,还有近1/3无明显诱因;在60岁以上老年组中,肺栓塞最多见原因是心血管病,其次恶性肿瘤、下肢静患者中，除下肢静脉病变、手术、恶性肿瘤等因素外骨折、糖尿病、肾病及乘飞机也是常见危险因素[7]二、肺栓塞病理生理：较为复杂,但主要影响呼吸系统、血液动力学及血管内皮功能从而产生一系列心肺功能异常及血管内皮功能改变，影响程度取决于既往是否患有心肺血管疾病、肺动脉阻塞范围及速度。1、血液动力学改变及血管内皮功能影响发生肺栓塞肺血管阻力上升，栓子阻塞肺动脉造成机械性肺毛细血管前动脉高压，肺血管床减少造成肺循环阻力加大，肺动脉压力上升，右心室负荷加大，心输出量下降。当病情进一步发展可引起右心衰，血压下降。由于肺血管床具有强大储备能力，对于原无心肺异常的患者肺血管截段面积堵塞30--50%才出现肺动脉升高。阻塞50%以上肺动脉压力骤然升高，右心室后负荷明显生高，而阻塞面积85%以上则可发生猝死。对原有心肺疾患患者肺动脉压力变化更明显。同时处于闭合状态下侧枝血管开放，主要支气管肺动脉吻合支及肺内静脉分流使得氧合血减少。肺血管阻力上升除了血管机械性因素参与之外神经体液因素和循环内分泌激素也起了十分重要作用，当肺栓塞发生后肺血管内皮受损，释放出大量收缩性，物质如内皮素、血管紧张素II。此外血栓形成时新鲜血栓含有大量的血小板及凝血酶；栓子在肺血管移动血小板活化脱颗粒，释放出大量血管活性物质，如二磷酸腺苷、组织胺、5-羟色胺、多种前列腺素等，这些物质均导致广泛的肺小动脉收缩，同时反射性引起交感神经释放儿茶酚胺，引起收缩效应在肺血管处形成第一个恶性循有实验提示血栓使肺动脉血流中断造成缺氧以及血小板黏附、聚集，使血管内皮分泌过量的ET(血浆内皮素)，过量增加的ET可能使堵O护肺循环压、低阻状态。大面积肺栓塞时，肺动脉压力上升，右心室心肌作功和耗氧增加，右心室压力增高，主动脉与右心室压力阶差缩小，冠状动脉灌注下降。另外急性肺栓塞时体内内皮素浓度显着升高，在冠状动脉局部转化为内皮素量也明显增多，导致冠状动脉痉挛，造成冠状动脉灌注不足，心肌缺血，在心脏冠状动脉处形成第二个恶性环路。因此一些肺栓塞患者心2、呼吸系统病理生理改变肺栓塞最主要症状为呼吸困难，有症状的肺栓塞几乎都有不同程度的呼吸功能障碍。肺栓塞栓塞部位有通气但无血流灌注，因此肺栓塞可导致肺通气/灌注比例严重失调。此外肺栓塞面积较大可引起反射肺血管痉挛，且5-羟色胺、组织胺、血小板激活因子以及交感神经兴奋等也可引起气管痉挛，增加气道阻力，引起通气不良。5-羟色胺、组织胺、血肺泡上皮通透性增加，大量的炎症介质释放，引起局部弥漫性肺水肿、肺出血。肺泡细胞功能下降又引起表面活性物质合成减少及丢失，引起肺的顺应性下降，肺通气-弥散功能进一步下降。总之，肺栓塞特别急性大块肺栓塞改变了肺的通气/灌注的分布，增加了心脏和肺血管阻力，导致右心衰、低氧血症及低碳酸血症，引起机体一系列病理生理改变，导致不同的临床表现。三、临床表现：由于PE缺乏特异的的临床表现，国内外各科存在较呼吸困难、胸痛、咳嗽较多见，其他症状包括心悸、咯血、焦虑、或恐惧、出汗、晕厥等。轻者可无症状，严重者可猝死。多发性反复发生小肺栓塞可引起慢性肺心病。值得注意的PE典型的三联征(呼吸困难、胸痛、咯血)不足1/3。出现原因不明的呼吸困难、胸痛、晕厥等要考虑到PE的可能。体征：呼吸加快、心率加快、肺动脉第二音亢进、紫绀下肢水肿、低血压、颈静脉怒张、胸膜摩擦音等外科手术是肺栓塞的高危因素之一。有资料显示外科手术后肺栓塞发生率5--10%，且多数为猝死型、急性心原性休克型和急性肺心病型，死亡率极高,死亡率高因外科手术后具备多种发生因素：术后患者具备血管损伤、卧床血流慢、和凝血功能增强1、手术创伤至血液流变学的变化：术中，紧张焦虑、机体处于应激状态；术后，创伤修复需凝血功能增强；及麻醉下静脉壁平滑肌使内皮细胞受牵张而胶原纤维暴露。这些均使血液处于高凝状态。易导致血栓形成。2、手术时间与体位，长时间躺手术台下肢静脉瓣易发生淤血性血栓巢穴，从而导致下肢静脉血栓形成。3、手术后长期卧床导致下肢静脉通过肌肉泵回流作用减弱，再加上下肢有丰富的静脉窦易使血液停滞形成血栓[8].一般发生术后3--4天，一旦术后发现病人进行性气急、呼吸困难、晕厥、胸痛、冷汗、恐惧、抽搐。临床医师一定想到PE迅速做出诊断，才能挽救患者生命。诊断：绝大多数肺栓塞患者有发病诱因：如下肢和盆腔静脉血栓形成或血栓性静脉炎，长期卧床或不活动(乘机、乘车)慢性心肺疾患，手术、创伤、恶性肿瘤，肥胖症，血液病，高龄、妊娠口服避孕药等，因为肺栓塞发病与易患因素密切相关，因此对上述易患因素的患者注意辨别呼吸困难为劳力性呼吸困难最常见，胸痛为胸膜痛，晕厥为肺原别诊断的疾病依次是:AMI、肺炎、充血性心力衰竭及扩张性心肌病。一定注意第一位易误诊冠心病并发心力衰竭时是左心衰竭,而PE则表现劳力性气短,以右心衰竭为主。肺栓塞的辅助检查：心电图：它改变为非特异的、非诊断性的但是确有价值的，肺栓塞的心电图变化病理基础是肺动脉突然堵塞引起肺动脉压骤增、急性右室负荷增加和右心扩张反应在心电图上早期改变胸前导连T波倒置，(68-75%)且与肺栓塞有良好的相关,因此常见的心电图改变，电轴右偏；SIQIIITIII(第一导连联S波变深＞1．5mm既有意义，第三导连出现q波和T波倒置，);右心前导连及II、III、AVF导联T,V1--2T倒置既有意义;顺钟向转位至V5;完全性或不完全性右束支传导阻滞.有时仅I不完全性右束支传导阻滞,肺性P波,心律失常等尤其引起临床医师的重视[10].急性肺栓塞心电图改变就向一炳双刃剑用的好有助于肺栓塞的诊断,反之将误诊其他心脏病血气分析：多数有低氧血症,仅少数氧分压＞10.7KPa(80mmHg),，当氧分压＞12KPa(90mmHg)则不象有明显的肺栓塞，二氧化碳分压减少，PH升高，低氧血症结合临床应高度支持pE，但血气正常不能除外肺栓。X线平片可能正常,但多有改变,如区域性肺血流减少或肺血分布不匀;肺容积缩小;患侧膈肌抬高;对肺部阴影伴或不伴有咯血,或伴有胸腔积液者,在鉴别诊断中要考虑肺梗死的可能.PE有直接或和间接的征象,前者有肺动脉主干及其左右分支栓塞;后者为右心室扩大,室间隔左移左心室变小呈"D"字型,右心室运动减弱,肺动脉增宽,三尖瓣返流及肺动脉压增高,等.UCG如果出现典型的节段室壁运动异常表现往往提示AMI具有重要鉴别诊断价值..外周血管超声检查可探测较大的下肢DVT形成.在疑诊PTE的患者中以下肢超声检查作为临床DVT最初检查,可以减少肺部影像学检查的需要.床旁UCG是急诊情况下最重要、最实用的诊断和协助进行治疗决策的工具。D二聚体测定:血浆D-二聚体异常增高对肺栓塞的敏感性在90%以上,＜500ug/L强烈提示无急性肺栓塞,有排除诊断价值[12]，在一项实验断。随访三个月无一例发生PE[13]下肢深静脉血栓形成是诊断肺栓塞重要指标其检查具有重要的意义.因半数患者物理检查正常,常需借助以下方法进一步确定:传统的静脉造影\血管超声多普勒及下腔下肢静脉近心端增强CT或MRI检查被认为是诊断肺栓塞的金标准，但并非所有医院都具有PAA的设备，放射科医师经验有限和临床医师认为它是一项有创检查等原因，限制PAA的推广应用，。CT肺动脉造影的出现为肺栓塞的诊断带来了一次技术革命，并且以显示继发效应，例如楔行阴影或特征性右心室改变，如急性右心室扩查。有学者认为高质量的CTPA检查阴性不需要针对PTE的进一步检查或治疗[14]可大大提高肺栓塞的诊断的准确性。(应尽快UCG、ECG、血气分析、溶栓二聚体检查)若综合上述检查结果提示肺栓塞确诊或高度可能,应立即立即溶栓治疗[15].药物治疗一、一般处理：卧床休息、吸氧，疼痛剧烈者可给度冷丁、吗啡、可待因等二、呼吸及循环支持缺氧及低碳酸血症在肺栓塞患者中最常见。若PaO2＜60--65mmHG (1mmHG=0.133KPa),且心排血量降低时,应面罩或气管插管给氧,果需要机械通气。应注意避免血流动力学方面的副作用.机械通气所致的胸腔内正压可使大块肺栓塞患者静脉回流减少,右心衰恶化.一些学者建议用低潮气量并提倡给予低液体负荷.急性大块肺栓塞的患者多伴有血流动力学不稳定,主要是由于肺血管床的横截面积减少及已存在的心肺疾病所侄.急性大块肺栓塞时右心室缺血及左心室舒张功能障碍,最终导致左心衰.许多大块肺栓塞的患者出现症状后数小时既死亡.因此对血液动力学不稳定的患者支持疗法非常重要.对于低血压、休克可静脉滴注多巴胺、阿拉明等维持体循环收缩压三、溶栓治疗溶栓治疗是直接或间接将血浆蛋白纤溶酶原转变为纤溶酶,迅速降解纤维蛋白,使血块溶解;也兼有部分抗凝作用[16],大块肺栓塞患者右心室后负荷的增加可导致右心室衰竭、体循环低血压及休克这些均提示预后较差。溶栓治疗可改善上述血液动力学不稳定状态，溶栓治疗，与单独应用肝素治疗比较有以下优点：1、可迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌注，使血液动力学参数迅速改善；2、有利于静脉栓子的溶解，有可能降低肺栓塞的复发率；3、可阻止慢性肺血管阻塞的发生、发展，从而降低肺动脉高压的发生率。大块与非大块肺栓塞患者接受溶栓治疗受益不同。多数学者认为,溶栓治疗适用于大面积PTE并休克和低血压者，对血压正常、右室功能不全的次大面积PTE患者是否进行溶栓治疗尚有争议。但Konstantinides等[17]报道的一项研究(719例)结果表明，与单纯抗凝治疗相比容栓联合抗凝治疗可以使急性PTE的病死率和栓塞复发率降低，提示无绝对溶栓禁忌症的次大面积急性PTE患者，溶栓治疗可能更有益。Ⅱ溶栓治疗的指征及禁忌证如果没有绝对禁忌证，所有大块肺栓塞的患者都接受溶栓治疗。对于血压正常、组织灌注正常而有临床和超声心动图右心室功能不全证据 不是大块又不是次大块肺栓塞患者不应接受溶栓治疗。报道10%的因非创伤猝死入院的患者50%的心电图显示电机械分离、心跳骤停的患者是PE引起。对于这些患者，常规的心肺复苏罕见成功，必须迅速解除肺动脉而对院内发生心跳骤停且高度怀疑大面积PE，应在心肺复苏过程中立即救生命，PE心肺复苏过程中溶栓机制是溶栓药物直接作用于肺动脉血栓栓塞，解除了引起心跳骤停的根本原因，并保持心肺复苏过程中的血液动力学稳定；溶栓治疗能够溶解微血管中的纤维蛋白和微血栓，促进纤维蛋白原的分解，改善微循环的再灌注，从而保证机体组织的供血供氧，尤其有利于脑组织的再灌注，增加脑细胞对缺血的耐受性，有助于神经系统的保护。心肺复苏过程中的溶栓治疗有望成为一项挽救患者生命的有效措施。1、肺栓塞溶栓治疗指征为：(1)大块肺栓塞(超过两个肺叶血环衰竭。2、肺栓塞溶栓治疗的禁忌证：见表[18]。[表]大块肺栓塞患者溶栓治疗的禁忌证： 绝对禁忌证活动性内出血近期的自发性颅内出血 相对禁忌证大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史(10d内)月内出现过缺血型中风1个月内进行过神经外科或眼科手术近控制不好的重度高血压(收缩压＞180mmHg,舒张压＞110mmHg)期心肺复苏近妊娠感染性心内腹炎糖尿病出血性视网膜病变肝肾疾病 性疾病Ⅲ溶栓的时间窗在当代溶栓治疗方案中规定的溶栓治疗的时间窗为症状发作后2周迟一天进行溶栓治疗,其肺灌注显象的疗效评分下降0.8%,尽管如此，6-栓也是有效的[20]。Ⅳ溶栓方案1、美国食品药物管理局批准的溶栓方案：链激酶负荷量25万IU/30min，继10万IU/h维持24小时静脉滴注(1977)；尿激酶负荷量4400U/kg/10minUkgh时(1978)；rt-PA100mg/2小时，持续静脉滴注(1990)2、国内常用的溶栓酶和链激酶12--24小时输注能迅速地使血凝快溶解，因而可更快的改善血流动力学不稳定状态方案；尿激酶2万IU/Kg2小时静脉滴注；rt-PA100mg/2小时，持续静脉滴注(1990)出血严重颅内出血发生率1%--9%其他发热、过敏及低血压，此外少有恶心、呕吐、肌痛及头痛。这些副作用主要发生在链激酶。溶栓治疗前检测：血型、血色素、血小板及凝血功能。溶栓过程密切检测患者有无出血表现如血管穿刺部位、皮肤等部位。观察有无肉眼血尿及镜下血尿，密切观察有无新神经系统症状及体征。大出血严重应终止溶栓，并输血，出现颅内出血应作为急诊，迅速与神经内科或外科联系，决定治疗。四、抗凝治疗抗凝治疗可防止肺栓塞发展和复发，常用的抗凝药物普通肝素、低分子肝素和华法令治疗，主要应用于①肺栓塞溶栓后；②不具有肺栓塞溶栓指征者，单独抗凝治疗。抗凝治疗禁忌症血小板减少、活动出血、凝血功能障碍、严重未控制的高血压、近期手术者，但这些对确诊肺栓塞的患者均为相对禁忌症。大块肺栓塞溶栓后应静脉应用普通肝素。欧洲心脏病学会推荐剂量：负小时第一次测APTT。无低血压、休克、右心功能不全的肺栓塞可用低分子肝素代替普通肝素，但大块肺栓塞不能替代，因为在低分子肝素治疗肺栓塞的实验未包括这些患者。果手术部位仍有出血，治疗应进一步延迟。妊娠使用肝素安全，因为不治疗。口服抗凝制剂目前常用华法林钠。应用肝素第一或第二天开始口服量更快达到目标INR(2--3)，反而有害，因此必须合并肝素4-5d，至时程取决于临床事件的类型和并存的危险因素。因此对于存在暂时性危险因素复发率低的患者，3--6个月治疗合适。对于第一次发作后无预知的危险因素的患者，应进行6个月的长期抗凝治疗。对于恶性肿瘤或复法静脉栓塞进行无限期抗凝治疗(＞2年)口服抗凝剂最常见并发症出血，其危险与抗凝程度有关，有足够证 (1--2mg)对抗，如果患者出血严重，应静脉注射维生素K和新鲜血浆或凝血酶原复合物。口服抗凝剂最重要的非出血副作用是皮肤坏死，发妊娠时口服抗凝剂能通过胎盘，在妊娠的前3个月可引起流产和胚可选用皮下注射肝素或低分子肝素作为长期治疗。产后哺乳口服抗凝剂，因为即使应用华发林，在乳汁中并未发现药物成分。五、介入治疗介入治疗包括：导管内溶栓、导管血栓捣碎术、局部机械消散术、球囊血管成行术、腔静脉滤器置入术，此外还有一些介入治疗方法，如电解质取栓术、负压吸引取栓术等。但存在溶栓绝对禁忌证，或溶栓治疗失败而患者生命垂危时，可应用右心导管机械技术成功地将大块血栓击碎或进行栓子清除术。适应症：急性大面积肺栓塞伴进展性低血压、严重呼吸困难、休克、晕厥、心脏骤停；溶栓禁忌症、开胸禁忌症/或伴有极易脱落的下腔静脉及下肢静脉血栓者介入治疗，安全性较高、技术难度不大，是一种有效方法，有着广阔的研究前景，但仍有待于进一步完善。肺栓塞为一常见的心肺疾病，病死率高，临床易误诊、漏诊。我们相信随着诊断技术及水平的提高。治疗方法的改进，临床医师将进一步提高对肺栓塞的认识，减少漏诊及误诊率，使更多的患者得到及时的诊参考文献[1]王乐民，主编.急性肺动脉栓塞;从基础到临床.第一版.哈尔滨:黑龙江科学技术出版社,1999.18-21.[2]王乐民.肺栓塞临床类型\表现及实验室检查.中国循环杂志,1998,11:193--196[3]张金风，肺栓塞26例临床分析，临床荟萃，2004，6：689-690[4]SamkoffJSComstockGW.Epidemiologyofpulmonaryembolism:mortalityinageneralpopulation.AmJEpidemiol,1981,114:488-496-565[5]GoldhaberSZ，VisaniL，DeRosaM.AcutePulmonaryembolism：clinicaloutcomesintheInternationalCooperativePulmonaryEmbolismRegistry(ICOPER).lancet,1999,353:1386-1389[6]张文武主编急诊内科学人民卫生出版社第一版2000．1872-877[7]刘春萍、刘蜜霞等老年住院患者肺血6栓栓塞的诊断中华老年医学杂[8]冯丹、王建军手术后急性肺栓塞猝死七例报告中华心血管杂志2002.12：764教科书,第5版陈灏珠主译.北京人民卫生出版社,1999.1433-1453[10]程显声、程芮、马秀平心电图在急性肺栓塞诊断中的应用中华心血276[11]McConnellMV,SolomonSD,RayanME,etal.Regionalrightventrculurdandcysfunctiondetectedbyechocardiographyinauctepul