口腔颌面外科学 专科病史的采集、检查和病历书写

专科病史的采集、检查和病历书写

南方医科大学口腔颌面外科廖汶晓专科病史的采集、检查和病历书写病史采集病历书写专科检查第一部分病史采集

病史采集：即问诊，是通过医生与患者或陪诊者进行提问与回答了解疾病发生、发展、诊治经过及其他一切与疾病有关情况的过程。目的：了解病情了解患者“五指”理论：美国学者Harey提出诊断疾病5过程拇指代表：问诊食指代表：体格检查中指代表：就诊疾病密切的辅助检查无名指代表：排除就诊疾病的辅助检查小指代表：常规实验室检查问诊的内容一般情况主诉现病史既往史系统回顾个人生活史婚姻史月经史和生育史家族史一、一般情况

包括姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通讯地址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等一、一般情况性别：白斑多见于男性，红斑狼疮多见于女性年龄：侵袭性牙周炎多见于年轻人口腔癌多见于老年人民族：职业：汞中毒、铅中毒、酸蚀症与职业有关二、主诉患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或(和)体征。

部位性质程度时间如：左舌缘溃烂2个月；右上后牙冷热痛1周；右侧耳前区无痛性肿物1年。主诉—症状体征二、主诉主诉应用一、二句话加以概括，一般不超过20个字尽可能用患者自己描述的症状，而不是诊断用语一个好的主诉可以反映疾病本质，由主诉可大体上知道疾病的诊断。

三、现病史（一）起病情况

发病的时间起病的缓急可能的病因和诱因最初的症状及其特点伴随症状当时曾作过何种处理起病情况三、现病史（二）病变情况发病后症状的性质、程度有何变化何时加重或减轻何时出现新的症状病情变化有无规律

病变情况三、现病史（三）诊治经过

曾作过哪些检查，结果怎样作过何种诊断，依据是什么经过哪些治疗，治疗的效果及反应（四）病程中的一般情况精神、体力、食欲及食量、睡眠、二便诊治经过

四、既往史（一）平素健康状况（二）既往患病情况既往患病情况传染性疾病（如肺痨、麻风、白喉、麻疹等）地方性疾病（如瘿瘤、蛊虫病等）职业性疾病（如矽肺、铅中毒等）过敏史（如药物、食物等）

其他疾病四、既往史（三）预防接种史五、系统回顾

呼吸系统循环系统消化系统泌尿系统造血系统内分泌系统及代谢神经精神系统肌肉骨骼系统

六、个人生活史

（一）生活经历

出生地生活经历居住地

经历地（二）职业及工作条件

六、个人生活史

（三）习惯与嗜好抽烟？喝酒？槟榔？过热饮食？（四）冶游史七、婚姻史

未婚or已婚结婚年龄配偶健康状况等八、月经史及生育史月经史生育史初潮年龄末次月经时间或绝经年龄行经期（天）月经周期（周）妊娠与生育次数、有无人工流产、有无死产、顺产or剖腹产or早产、妊娠期及产育期母亲的营养健康状况，有何疾病，曾服何药等九、家族史

询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。问诊的方法及注意事项环境安静，聚精会神态度和蔼，激发信心语言通俗，慎用术语重点全面，系统全面必要提示，避免暗示以时间顺序为主线第二部分专科检查口腔专科检查，包括颌面部、口腔软组织、颞下颌关节、涎腺、牙体及牙周组织等。视：颜面表情、意识形态、颜面部是否对称、比例是否协调，皮肤色泽？脓肿？肿块？瘘管？膨隆？畸形？缺损？触：皮温？硬度？弹性？病变范围？大小？质地？压痛？波动感？双合诊？探：瘘管窦道时，了解深度、方向，能否触及底部？听：血管瘤？第二部分专科检查一、颌面部（1）面颊部（2）唇及口角部（3）上下颌骨（4）头颈部淋巴结第二部分专科检查二、口腔检查（1）口腔前庭唇、颊系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、瘘管、溃疡或新生物；腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质（清亮、浑浊或脓液）。

第二部分专科检查二、口腔检查（2）牙齿、牙周牙齿的数目（缺失或增多）及排列情况；有无龋齿、牙冠变色（必要时做活力测验）、牙折、叩痛，咬合关系；牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、牙结石。第二部分专科检查二、口腔检查（3）固有口腔腭：硬、软腭有无红肿、溃疡、畸形及新生物（大小、硬度、活动度），软腭运动情况，有无发音、吞咽等功能障碍。第二部分专科检查二、口腔检查（3）固有口腔舌：观察舌质及形态，舌系带附着位置及长度是否正常，活动度是否受限或偏斜；舌背粘膜及乳头情况，有无皲裂、溃疡、肿块（记录大小、范围、硬度、活动性，有无触压痛及浸润）；舌感觉有无异常。

第二部分专科检查二、口腔检查（3）固有口腔口底粘膜：有无充血、肿胀、溃疡及新生物；颌下腺导管开口处有无红肿、溢脓，扪诊有无导管结石。第二部分专科检查三、颞下颌关节

关节处有无红肿或畸形，耳屏前及外耳道指诊有无压痛，张闭合有无障碍、疼痛和弹响，两侧髁状突运动是否对称，咬合关系是否正常，张口型及张口度，双侧肌肉质地、收缩强度对比与肌肉疼痛等第二部分专科检查四、涎腺检查

主要检查腮腺、颌下腺及舌下腺有无红肿、压痛、肿块（大小、形态、硬度、活动性），导管口有无导红肿，有无导管结石、导管溢脓

完整住院病历结构图初步、修正诊断体格检查个人、家族史现病、既往史主诉首次病程记录病程记录知情谈话入院72小时内术前知情谈话术中术后谈话有创操作特殊检查麻醉同意书输血同意书上级医师查房病情辅检记录手术记录会诊记录出院、死亡记录病史小结初步诊断诊断依据鉴别诊断诊疗计划第三部分病历书写基本原则和要求内容客观真实格式规范、按照规定的内容书写描述精炼、用词恰当填写全面、字迹清晰一、入院记录入院后24小时内完成问诊内容-体格检查-专科检查-辅助检查-诊断二、首次病程记录入院后8小时内完成高度概括病情特点，重点突出初步分析初步诊断、鉴别诊断（诊断依据）诊疗计划三、病程记录病情变化及自觉症状、睡眠饮食等情况病情分析，进一步诊疗意见上级医师查房记录检查结果的分析判断、重要医嘱更改及理由知情谈话记录三、病程记录新诊断的确立或原诊断的修改，并说明诊断依据及鉴别诊断抢救记录出院（死亡）记录交接班、专科记录阶段小结四、手术记录手术进行的步骤局部病灶做何处理局部特殊情况五、会诊单申请：把患者有关的病史阳性体征及辅助检查扼要概述，明确写出会诊目的，如协助诊断、治疗或