脑侧支循环评估2016

过去十年AIS的重大突破：

rtPA时间窗扩大与机械性血管再通治疗过去十年，急性缺血性卒中（AIS）治疗重大进展：（1）AIS静脉rtPA溶栓治疗及时间窗的扩大；（2）适宜患者、适宜装置、静脉溶栓基础上的血管内治疗；欧洲合作急性脑卒中研究III（ECASSIII）评估发病3～4.5小时开始溶栓的疗效。发病4.5小时内溶栓治疗患者的预后均优于非溶栓患者。越早开始溶栓获益越明显。第一页，共79页。第二页，共79页。2015：急性缺血性卒中血管内治疗新依据

MRCLEANESCAPEEXTEND-IASWIFTPRIMEREVASCAT

五项研究均提供了特定卒中患者从血管内治疗中获益的有力证据。NewEnglandJournalofMedicine第三页，共79页。血管内治疗：开启一个新时代这些证据把急性缺血性卒中治疗推向一个新时代，即从标准静脉溶栓治疗转变成静脉溶栓基础上的血管内治疗（桥接治疗）。《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015》。按照新指南，急性缺血性卒中患者在静脉tPA治疗的基础上，满足下面条件，应采用血管内取栓治疗：①卒中前改良兰金量表(mRS)评分为0~1分；②急性缺血性卒中发病4.5小时内的按指南接受静脉r-tPA治疗；③颈内动脉或大脑中动脉近段(M1)闭塞（大血管）；④年龄≥18岁；⑤NIHSS评分≥6；⑥ASPECTS评分≥6；⑦能在发病6小时内启动治疗。第四页，共79页。第五页，共79页。SelectionBasedonImagingApretreatmentASPECTS>7isassociatedwithareducedriskofSICHinacutestroketreatedwithIVt-PA。PatientswithanASPECTSscoreof8-10weremorelikelytohavegoodoutcomesintheIMSIIItrial.MoreoverASPECTSscoreof8-10weremorelikelytohavearecanalizationandmorelikelytohavethrombolysisincerebralischemia(TICI)2bor3gradereperfusion.patientswithlargeDWIlesionsandnomismatchi.e.,alargeischemiccorenotonlyhadpoorclinicalresponsedespiterecanalization,butalsohadhigherriskofsymptomaticintracerebralhemorrhage.Collateralsplayanimportantroleintheoutcomeofastrokepatient.第六页，共79页。ASPECTS（前循环-MCA）阿尔伯塔脑卒中计划早期CT评分（AlbertaStrokeProgramEarlyCTScore，ASPECTS）：间接反映侧枝循环及缺血程度。主要针对CT平扫，初衷是对静脉溶栓患者疗效进行评估。评分方法是：选择两个CT层面，给不同供血区域赋予分值，每个区域为1分，总分10分，如该区域出现病灶，则减1分。其中，皮层下结构包括3分，包括尾状核、豆状核及内囊；MCA区皮质结构7分，包括岛叶、M1～M6区域（见下图）。第七页，共79页。第八页，共79页。ASPECT第九页，共79页。ASITN/SIR侧支循环分级与评分目前国际上公认的基于多时相CTA的侧支循环评估方法为美国介入和治疗神经放射学学会/介入放射学学会(ASITN/SIR)的侧支循环评估系统；CollateralScoringonmCTA；基于CTA的区域软脑膜评分（regionalLeptomeningealScore，rLMC）

第十页，共79页。多时相CTA：mCTA传统CTA评价侧支循环主要缺陷在于其为瞬时影像，多时相CTA（mCTA）是一种时间分辨成像技术，能采集动脉相晚期、静脉相中期和晚期的影像，有望在近端大动脉闭塞AIS中广泛应用。灌注CT（CTP）：新的CT扫描仪能完成全脑CTP，而新的全自动软件使处理过程和灌注图显影得到标准化，且后期的重建和处理包括分析可在5分钟内完成。另外，从CTP原始数据生成的动态血管成像是瞬时分辨率极好的侧支分级方法。多时相CTA+CTP连续扫描技术应用前景广泛。

第十一页，共79页。良好5分4分与正常侧比较供血区各期血流充盈无变化、无延迟与正常侧比较某一期血流充盈延迟，但充盈程度无变化第十二页，共79页。与正常侧比较两相充盈延迟，但充盈程度相同。3分2分一般与正常侧比较两相充盈延迟，且充盈程度和强度下降。第十三页，共79页。与正常侧比较，仅见少数血管充盈与正常侧比较，任何时相均未见血管充盈1分0分不良（差）第十四页，共79页。ASITN/SIR侧支循环分级系统为动脉溶栓设计，共分5级：0级：缺血侧没有侧支血管；1级：缺血侧周围有缓慢侧支血流，但部分区域持续无血流；2级：缺血灶周围快速侧支血流，有部分持续无侧支血流，缺血灶仅有部分血流；3级：在静脉期晚期阶段缺血灶有缓慢但完全的血流；4级：通过侧支血流逆向灌注完全且迅速地供应整个血管区；第十五页，共79页。SelectionBasedonImaging

功能MRI：DWI（+）/FLAIR（-）；ASL：（arterialspinlabeling,ASL）动脉自旋标记磁共振灌注成像；第十六页，共79页。图1：机械血管再通试验的再通时间和临床结果之间的关联。FasterReperfusion第十七页，共79页。90%ReperfusionTheadequacyofreperfusionismeasuredbyusingTICIscoreonanangiographyoraCTangiography.Thereisagradedrelationshipbetweenthedegreeofreperfusionandoutcome.itisnowclearthataTICIscoreof2bor3isrequiredforagoodangiographicoutcome;TICI2aisnotenough.第十八页，共79页。第十九页，共79页。急性缺血性卒中处置流程（2016：2.0）第二十页，共79页。AIS干预策略：1.0vs2.0第二十一页，共79页。什么样的病人优先考虑心源性卒中？第二十二页，共79页。STAF评分：鉴别心源性卒中STAF评分有四个评分项目总分为8分。如果患者得分超过5分，90%的可能是心脏来源而不是血管来源；如果低于5分，那么90%的可能是来自血管来源。但是心脏的原因并不一定都是房颤，也可能是其他心脏原因。第二十三页，共79页。不明原因栓塞性卒中概念：ESUSESUS：Embolicstrokesofundeterminedsource;大多数隐源性卒中为栓塞性（心源性、动脉源性、反常栓塞）；ESUS较“隐源性卒中”更有临床意义；对于ESUS的二级预防抗凝可能比抗血小板更有效；第二十四页，共79页。ESUS潜在病因研究进展动脉源性栓塞1、主动脉弓斑块；2、非狭窄性易损斑块；反常栓塞PFO、房间隔缺损、肺动静脉瘘；肿瘤相关栓塞；第二十五页，共79页。隐源性卒中病因

第二十六页，共79页。隐源性卒中病因第二十七页，共79页。隐源性卒中病因第二十八页，共79页。第二十九页，共79页。第三十页，共79页。第三十一页，共79页。第三十二页，共79页。第三十三页，共79页。AIS预后评估区分哪些AIS能从动脉内治疗中获益，对于临床决策的优化具有重要意义。预测卒中预后的临床因素包括：年龄、基线NIHSS评分、收缩压、血糖水平。放射学指标有：ASPECTS评分、血栓负荷评分、阻塞部位、灌注参数等；此外，侧枝循环已成为筛选AIS采用何种治疗手段的一个重要指标。第三十四页，共79页。血管再通de困惑

出血转化问题；桥接静脉-动脉溶、取栓技术问题(后循环效果差，目前仅推荐前循环大动脉闭塞）；年龄、血压、血糖、持续房颤、长期双抗、血管基础、再闭塞、栓子崩解等因素影响；第三十五页，共79页。第三十六页，共79页。脑缺血的表现形式1、缺血梗死灶(最常见)；

2、血管狭窄及侧枝循环障碍；

3、脑血流低灌注状态；三种形式可以是单一的表现，也可以同时发生第三十七页，共79页。影响局部脑血流量的因素1、供血动脉是否狭窄；

2、侧枝循环是否开放；3、脑血流速度与脑灌注压；

第三十八页，共79页。影响脑细胞功能的因素1、局部脑血流量是否下降；2、脑细胞对缺血的耐受程度；3、血液中氧浓度的含量；有血管狭窄、易损斑块不一定发生卒中！流体动力学、血小板活性、侧枝循环等都有影响！第三十九页，共79页。血流储备分数：FFR简介血流储备分数(FractionalFlowreserve,FFR)是指在冠状动脉存在狭窄情况下，该血管所供心肌区域能获得的最大血流与同一区域理论上正常情况下所能获得的最大血流之比。反映病灶远端灌注情况。FFR主要通过计算冠状动脉狭窄远端压力与主动脉根部压力之比来获得FFR=Pd/Pa（Pd为指引导管测量的主动脉压，Pa为压力导丝测量的冠脉狭窄远端压力）。第四十页，共79页。第四十一页，共79页。第四十二页，共79页。血管内超声(intravenousultrasound，IVUS)侧枝循环第四十三页，共79页。第四十四页，共79页。CT-derivedfractionalflowreserve

FFR-CT大数据：用CTA方式基于计算流体动力学（CFD）计算FFR。2014年12月美国FDA正式批准在医院可以常规使用该技术，今天在美国医院心脏科医生会拿到这样一张图，首先评价FFR，再看斑块在哪，斑块的性质是什么，之后再给出一个易损分数。AnoninvasivemethodtodetermineFFRCTbycombiningcomputedtomographyangiographic(CTA)imagesandcomputationalfluiddynamics(CFD)technique.第四十五页，共79页。FFRCTresultbasedoncoronaryangio-CTimagesobtainedbymeansofcomputationalmethods.ForthecircumflexarterythemeasuredFFRCTislowerthan0.8.Itmaybeassumedthatthisstenosisishemodynamicallysignificant第四十六页，共79页。脑侧支循环CollateralCirculation

近年来，在国际或国内卒中研究领域侧枝循环越来越引起重视，原因是它对整个临床决策和预后具有非常重要的影响。第四十七页，共79页。颈内、颈外动脉之间的侧枝第四十八页，共79页。原始三叉动脉原始耳动脉原始舌下动脉第四十九页，共79页。侧支循环的构成

1、Willis环：两侧颈内动脉系统之间的侧支血流是由开放的前交通动脉提供的，颈内动脉系统与椎基底动脉系统之间的侧支血流是由后交通动脉提供的。2、眼动脉：是颈内、外动脉之间侧支循环的重要通道。属于次级侧支途径。另外，颈动脉通过眼动脉还可以与面、颌、颞浅等动脉发生吻合。3、软脑膜吻合支：是一种次级侧支途径，是大脑前、中、后动脉皮质支末梢之间丰富的侧支吻合。第五十页，共79页。脑颅外侧支循环Figure1.Extracranialarterialcollateralcirculation.颈外动脉----面动脉、上颌动脉----眼动脉---颈内动脉颈外动脉----脑膜中动脉---硬脑膜动脉吻合---颈内动脉系统颈外动脉---枕动脉---椎动脉经乳突孔(e)、顶孔(f)---颅内血管吻合颈外动脉面动脉枕动脉脑膜中动脉上颌动脉第五十一页，共79页。脑颅内侧支循环A，F:前、后交通动脉B:大脑前、中动脉软脑膜吻合C:大脑后、中动脉软脑膜吻合D,E:大脑后、小脑上动脉吻合丛及小脑远端动脉吻合第五十二页，共79页。

缺血性卒中建立侧枝循环的临床价值

第五十三页，共79页。侧枝循环与血管再通后出血转化有关第五十四页，共79页。侧枝循环与血管再通疗效有关第五十五页，共79页。

侧枝循环是血管再通治疗后梗死体积的独立预测因子

不将侧枝循环做为变量的模型1分析结果显示：不匹配区体积和血管再通程度是治疗后梗死体积增长的影响因素；在加入侧枝循环变量后的模型2分析结果显示：不匹配区体积和血管再通程度对治疗后梗死体积增长的影响不显著，侧枝循环是唯一的影响因素。第五十六页，共79页。预后评估华法林和阿司匹林治疗症状性颅内狭窄疾病（Warfarin-AspirinSymptomaticIntracranialDisease，WASID）研究资料发现，侧支循环的程度是症状性颅内动脉狭窄供血区内发生卒中事件的独立预测因素。在急性前循环闭塞的患者中，侧支循环［应用CTA评价的区域软脑膜评分（regionalLeptomeningealScore，rLMC）］与90d功能预后密切相关，侧支循环越好，临床结局越好。第五十七页，共79页。疗效评估在评估血管内治疗的疗效方面，Bang等发现DSA显示的侧支循环的程度可帮助进行血管内治疗决策。而且，血管再通后，侧支循环较差的患者更容易发生梗死体积的扩大。Marc等运用基于CTA的软脑膜侧支评分对61例接受血管内治疗的患者进行评估，发现具有较好的软脑膜侧支循环的患者接受动脉内治疗的时间窗可适当延长。第五十八页，共79页。Takehomemessage侧支循环是评估缺血性卒中临床结局的重要预测指标，是影响治疗决策的重要因素之一；推荐尽可能对缺血性脑血管病患者进行全面的侧支循环评估。第五十九页，共79页。侧支循环评估方法目前普遍使用的评估方法包括：TCD、CTA、MRA和DSA，各有优势和不足。国际上多数临床研究仍使用DSA作为判断侧枝循环的金标准。然而，DSA为有创性检查，费用较高，临床使用率较低，而且注射对比剂的剂量和压力的差异可影响远端血管显示。此外，结合无创的影像技术可以形成互补。第六十页，共79页。DSA第六十一页，共79页。基于DSA或CTA第六十二页，共79页。CTACTA是脑血管病无创诊断的一种新型技术手段，近年来发展迅速。CTA具有方便易行、耗时较少的优点。Alberta卒中项目早期CT评分(ASPECT)是用于评价急性缺血性卒中患者大脑中动脉供血区早期缺血改变的一种简单可靠的方法，最初用于筛选符合急性期溶栓条件的患者。随着多模式CT（多时相）和MRI的发展，ASPECT在临床上的应用越来越广泛。评分越低侧枝循环越差。第六十三页，共79页。多时相CTA在一项CTA评价侧支循环的研究中，采用多时相CTA（mCTA)诊断技术评估区域软脑膜侧支评分(rLMC)是目前最常采用的前循环侧支循环评估方法。第六十四页，共79页。看到血管的形态又可以看到灌注的情况

第六十五页，共79页。MRA及相关技术MRA是评价Willis环解剖结构敏感性较高的一项技术，该项检查优点是方便易得且无需注射血管造影剂。磁共振成像中液体衰减反转恢复序列(FLAIR)血管高信号提示侧枝循环建立；T2*序列上的异常血管影可能提示侧支去氧血，与梗死体积缩小有关。动脉自旋标记（ASL）也可用于评估脑侧支血管，并有相应的侧支分级评分。第六十六页，共79页。MRAFLAIR上血管高信号提示侧支血流的间接征象。T2*序列上的异常血管影可能提示侧支去氧血，与梗死体积缩小有关。第六十七页，共79页。动脉自旋标记（Arterialspinlabeling,ASL）磁共振灌注成像

ASL能选择地显示主要血管供血区的灌注情况(早期），包括侧支循环血管供血区，在时间和空间分辨率方面均优于现有的其他无创检查。确定半暗带及侧枝循环。研究表明，ASL与MRA联合应用判断侧支循环与DSA的符合率较高，可作为替代DSA的无创性手段。第六十八页，共79页。第六十九页，共79页。第七十页，共79页。3D-ASL第七十一页，共79页。TCDTCD具有便捷、无创且可床边随时进行的优点。TCD评价前循环的敏感性为95％，特异性为100％；评价后循环的敏感性为87％，特异性为95％。眼动脉。经颅彩色双功能超声（TCCD）是一种相对较新的显示脑实质和颅内血管结构实时情况的无创性检查技术，因其可显示颅内小动脉及静脉结构，故较TCD敏感性更高。对比增强TCCD可增加检查的敏感性。TCD的缺点为对患者及操作者的要