神经系统疾病药物治疗(第一节)

最常见的神经系统疾病缺血性脑血管病如：脑血栓出血性脑血管病如：脑出血帕金森病癫痫老年性痴呆等第一页，共26页。第一节

缺血性脑血管病主要包括：短暂脑缺血发作（transientischemicattacks）脑血栓形成（cerebralthrombosis）脑栓塞（cerebralembolism）。第二页，共26页。一、短暂脑缺血发作（一）病因和发病机制血流动力学改变

动脉硬化和动脉炎等各种原因致颈内动脉系统或椎-基底动脉系统的动脉严重狭窄，在此基础上血压的急剧波动导致原来靠侧枝循环维持的脑区发生一过性缺血

颈内动脉系统椎-基底动脉系统第三页，共26页。一、短暂脑缺血发作（一）病因和发病机制2.微栓子学说(Fisher,1954)微栓子主要来源颈内A狭窄处附壁血栓&动脉粥样硬化斑块脱落，阻塞小动脉常导致其供血区脑组织缺血，小栓子溶解&血管再通→临床症状缓解3.其他血液成分改变:真性红细胞增多症\血小板增多症\白血病\高凝状态血流动力学改变:低血压\心律失常脑外盗血综合征颈椎病→椎动脉受压第四页，共26页。一、短暂脑缺血发作（二）临床表现

50~70岁多发,男性较多发病突然,迅速出现局限性神经功能缺损症状&体征历时短暂，不超过24h，恢复完全不遗留后遗症反复发作,每次发作症状相似常合并高血压\糖尿病\心脏病\高脂血症等第五页，共26页。一、短暂脑缺血发作（二）临床表现颈内动脉系统TIA对侧单肢无力&轻偏瘫,可伴对侧面部轻瘫眼动脉交叉瘫(病变侧单眼一过性黑矇\对侧偏瘫&感觉障碍)&Horner征交叉瘫(病变侧Horner征\对侧偏瘫主侧半球受累出现失语症(Broca失语\Wernicke失语\传导性失语)第六页，共26页。一、短暂脑缺血发作（二）临床表现2.椎-基底动脉系统TIA

眩晕\平衡障碍,大多不伴耳鸣,少数伴耳鸣(内听动脉缺血)跌倒发作(dropattack):

患者转头&仰头时下肢突然失张力跌倒,无意识丧失,很快自行站起短暂性全面性遗忘症双眼视力障碍第七页，共26页。二、脑血栓形成

（一）病因和发病机制、临床表现1.动脉管壁病变

：动脉粥样硬化。

常伴有高血压。高血压与动脉硬化相互促进。高脂血症、糖尿病可加速脑动脉硬化等血管病损的发展。第八页，共26页。二、脑血栓形成

（一）病因和发病机制、临床表现2.血液成分改变

：血液黏度增高，红细胞表面负电荷降低，血流速度减慢。3.血流动力学异常

血压改变《9.3kPa或》高于24kPa。第九页，共26页。二、脑血栓形成

（二）临床表现起病突然，但症状体征进展较缓慢，常需数小时，甚至1～2天达高峰。不少患者在睡眠中发病，清晨醒来时发现偏瘫或单瘫，以及失语等。部分患者发病前有短暂性脑缺血发作病史。多数患者意识清醒，如果起病时即意识不清，要考虑椎-基底动脉系统脑梗死可能。大脑半球较大区域梗死，缺血、水肿影响间脑和脑干功能，可于起病后不久出现意识障碍。第十页，共26页。三、脑栓塞（一）病因和发病机制

脑栓塞是指来自身体各部的栓子，通过颈动脉或椎动脉，阻塞脑血管，使其供血区缺血、坏死，产生脑功能障碍，又称栓塞性脑梗死。

各种不能溶解于血液中的固体、液体或气体，如血凝块、脂肪滴、空气泡等均称为栓子。栓塞以大脑中动脉及其分支最多见。第十一页，共26页。（二）脑栓塞临床表现青壮年多见活动中急骤发病局灶性神经功能缺失的体征在数秒至数分钟内达到高峰，是发病最急骤的卒中常见大脑中动脉受累大面积时易合并出血常有局限性癫痫发作如病人有心瓣膜病、心内膜炎、心脏肥大、心律失常或多灶性脑梗死等体征，提示心源性栓子第十二页，共26页。四、治疗超早期（指发病1～6小时以内）、急性期（发病48小时内）、恢复期3个阶段一般治疗原则1.严格卧床，保持安静，避免情绪激动，头高位但不超过30°。2.严密监察生命体征，注意瞳孔大小和意识状态等变化。3.保持呼吸通畅，必要时吸痰，兼并低氧血症患者应给予吸氧。4.积极控制高热和抽搐。5.适当调控血压、血糖。6.防治继发感染（呼吸道、泌尿道），加强护理。7.维持营养，注意水电解质平衡。8.心脏监测与心脏病变处置。第十三页，共26页。四、治疗药物治疗原则早期溶栓治疗，恢复血氧供应；要改善脑循环，降低脑代谢，减轻脑水肿；纠正高血糖；降低血黏度；维持水电解质平衡；要预防脑栓塞再发，阻止脑梗死发展，减轻神经功能缺失；预防并发症的发生；第十四页，共26页。（一）治疗药物分类（表12-1）药物分类代表药作用机制溶栓药组织型纤溶酶原激活剂（tissue-typeplasminogenactivator，tPA）通过其赖氨酸残基与纤维蛋白结合，激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原，使其转变为纤溶酶，使纤维蛋白血块溶解尿激酶（urokinase）可直接使纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶抗凝药肝素钠

(heparinsodium)含有大量负电荷，能与抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）分子上带正电的赖氨酸结合，激活ATⅢ，ATⅢ使凝血因子失活，发挥抗凝血作用。可延长凝血时间、凝血酶原时间和凝血酶时间降纤药巴曲酶（batroxobin）分解纤维蛋白原，促使血中组织型纤溶酶原激活剂释放，降低血黏度，抑制红细胞凝集，增强红细胞的变形能力，改善微循环脱水药甘露醇（mannitol）使组织间液水分向血浆转移，引起脑组织脱水，使脑组织缩皱血容量扩充药低分子右旋糖酐(lowmoleculardextran)增加血容量，稀释血液，降低血黏度，抑制血小板聚集，增加脑血流量，改善脑微循环抗血小板药阿司匹林（aspirin）抑制环加氧酶，从而减少PGG2、PGH2及TXA2的生成，抑制血小板的聚集和释放反应钙通道阻滞剂尼莫地平（nimodipine）易于通过血脑屏障，选择性地扩张脑血管，改善脑血液循环，保护脑功能抗氧化剂维生素E、维生素C、银杏叶制剂清除自由基其他神经节苷脂（ganglioside）通过血脑屏障，拮抗兴奋性氨基酸受体，增强内源性神经营养因子的作用，对急性缺血性脑损害有保护作用表12-1缺血性脑血管病治疗药物分类第十五页，共26页。（二）治疗药物的选用脑缺血溶栓病例选择标准：①头颅CT扫描能排除颅内出血和大面积脑梗死；②无出血素质和出血性疾病；③年龄小于75岁；④时间≤6小时；⑤患者家属签署同意书。1、超早期（指发病1～6小时以内）第十六页，共26页。（二）治疗药物的选用常用药物（1）组织型纤溶酶原激活剂必须在发病3小时内和3～4.5小时应用，推荐剂量为0.7～0.9mg/kg，总量的10%在最初1分钟内静脉推注，其余90%静脉滴注，60分钟滴完，最大剂量不超过90mg。（2）尿激酶发病≥6小时尿激酶100万～150万IU，溶于生理盐水100～200ml，持续静脉滴注30分钟。1、超早期（指发病1～6小时以内）第十七页，共26页。（二）治疗药物的选用用药注意事项：①溶栓治疗应同时给予胃黏膜保护剂，防止胃出血；②溶栓前可静滴低分子右旋糖酐，也可静滴20%甘露醇注射液以提高脑灌注压；③监测治疗前、中、后的血压变化，定期进行临床神经功能缺损评分，复查头颅CT，注意有无出血倾向，检查出、凝血时间及血小板计数等；④一般出血均发生于溶栓后24小时。1、超早期（指发病1～6小时以内）第十八页，共26页。（二）治疗药物的选用2、急性期（发病48小时内）改善该区域的血液供应和微循环（1）血液稀释低分子右旋糖酐成人每日用量可为500～1000ml，缓慢静脉滴注，10～14天为1个疗程。①对老年患者，同时患有冠心病和高血压心脏病的患者，有引起心力衰竭和肺水肿的危险；②对伴有明显高颅内压者慎用；③偶可发生面色青紫、血压降低等过敏反应，一旦发生及时停用，并用肾上腺素和地塞米松5mg静脉注射。。第十九页，共26页。（二）治疗药物的选用2、急性期（发病48小时内）（2）抗凝治疗肝素，每日2万～4万U，加入0.9%氯化钠注射液中滴注。肝素抗凝治疗适应证：短暂脑缺血发作、脑血栓形成和脑栓塞。尤以短暂脑缺血发作效果最佳。注意事项：①治疗前进行头颅CT扫描，排除脑出血；②应注意排除胃溃疡、凝血时间异常等情况；③应注意有无肝病、尿毒症、活动性肺结核等；④治疗过程中应注意有无皮肤和黏膜出血等情况；⑤血压不宜过高，超过24/15kPa者不用；⑥有出血者可用维生素K1或输新鲜血浆治疗，鱼精蛋白1mg可中和100U肝素第二十页，共26页。（二）治疗药物的选用2、急性期（发病48小时内）（3）抗血小板聚集药1）阿司匹林（aspirin），每天50～100mg，疗程为半年，既能预防和治疗脑缺血，又能避免发生副作用，剂量过大会引起上腹痛、恶心、呕吐，甚至上消化道出血。用肠溶阿司匹林片剂，消化道副作用会更少。2）双嘧达莫（dipyridamole）能抑制血小板磷酸二酯酶，升高血小板内cAMP水平，抑制血小板聚集。每日200～400mg，分3次服用。也可与阿司匹林合用，此时剂量减半，每日100～200mg。可引起头痛、头晕、恶心和轻度胃肠道不适，减量可缓解。急性心肌梗死时不宜使用。3）噻氯匹定（ticlopidine）适用于短暂脑缺血发作和脑梗死，常用剂量250mg，每日1次，进餐时服用。噻氯匹定的不良反应较多，价格昂贵，除非患者对阿司匹林不能耐受，一般不作首选。第二十一页，共26页。（二）治疗药物的选用2、急性期（发病48小时内）（4）降纤维蛋白原治疗巴曲酶（batroxobin,BTX）开始治疗时间越早越好，同时并发脑出血的可能性越小，该药对长病程的患者也有效。成人首次剂量通常为10BU，维持量可视患者情况酌情给予，一般为5BU，隔日一次，药液使用前用100ml以上的生理盐水稀释，静脉点滴1小时以上。下列情况首次使用量应为20BU，以后维持量可减为5BU：①给药前血纤维蛋白原浓度达4g/L以上时；②突发性耳聋的重症患者。通常疗程为1周，必要时可增至3周；慢性治疗可增至6周，但在延长期内每次用量减至5BU隔日点滴。不良反应多为轻度，主要为出血。对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗。第二十二页，共26页。（二）治疗药物的选用2、急性期（发病48小时内）（5）血管扩张剂能改善侧支循环，增加缺血区域的血氧供给常用药物有银杏叶制剂，其主要成分黄酮类有清除自由基的作用。银杏苦内酯（ginkgolide）可选择性拮抗血小板活化因子（platelet-activatingfactor，PAF）对血小板的活化作用，对缺血性脑血管病有良好的治疗效果。注意事项：①不良反应有胃肠不适、头痛、血压降低、过敏反应等，一般不需特殊处理即可自行缓解；②长期静注时，应常更换注射部位以减少静脉炎的发生；③对银杏有过敏体质者不用。血管扩张剂罂粟碱作用于血管平滑肌，直接扩张脑血管，常用罂粟碱60mg加入5%葡萄糖注射液250ml中静滴，每日1次，7～14天为1个疗程。第二十三页，共26页。（二）治疗药物的选用2、急性期（发病48小时内）（6）减轻脑水肿脱水药物有20%甘露醇注射液，使用剂量为0.5～1g/kg（7）钙通道阻滞剂有：①尼莫地平口服每次40mg每日3～4次。。②尼卡地平

(nicardipine)每次口服20mg，每日3～4次，连用1～2个月。③其他钙通道阻滞剂氟桂利嗪

(flunarizine)每次5～10mg睡前服。桂利嗪

(cinnarizine)每次口服25mg，每日3次。维拉帕米

(verapamil)口服每次40～80mg，每日3次。（8）钙通道阻滞剂有第二十四页，共26页。（二）治疗药物的选用2、急性期（发病48小时内）（8）脑