社会保障学-医疗保险

医疗保险概述医疗保险的基本内容医疗保险的范围社会医疗保险基金的筹集与支付中国医疗保险制度的发展沿革第一页，共115页。一、医疗保险的内涵界定1、健康保险的涵义健康保险是广义的医疗保险（HealthInsurance）。发达国家的健康保险不仅包括补偿由于疾病给人们带来的直接经济损失（医疗费用），还包括补偿疾病带来的间接经济损失（如误工工资），对分娩、疾病、死亡给予的经济补偿以及和疾病预防、健康维持等。第二页，共115页。2、社会医疗保险的涵义是指以立法形式通过强制性的规范或自愿的契约，在一定区域的一定人群中筹集医疗保险基金，并为该人群的每一成员公平地分担，对由于疾病所引起的纯粹以补偿医疗费用为主要目的的社会保险制度中的一个险种。

第三页，共115页。3.医疗保险的概念（郑功成）它是由国家立法规范并运用强制手段，向法定范围的劳动者及其他社会成员提供必要的疾病医疗服务和经济补偿的一种社会化保险机制。包括如下五层含义：第一，医疗保险是由国家立法强制实施的。第二，医疗保险的对象通常是劳动者尤其是工薪劳动者。第三，医疗保险强制权利义务相结合和互助共济。第四，医疗保险保障的内容主要是疾病。第五，医疗保险必须社会化。第四页，共115页。二、医疗保险的基本特征

医疗保险的保险事故发生率高、具有普遍性特征。医疗保险待遇支付形式为非定额的费用补偿。医疗保险补偿期短但受益时间长。医疗保险在社会保险体系中属于关联性最强的险种，涉及关系非常复杂。医疗保险费用必须专款专用。医疗保险费用开支额度难以预测和控制。第五页，共115页。三、医疗保险的实施原则

医疗保险的待遇一般实行机会均等原则建立社会医疗保险基金的专款专用制度遵循“危险共同分担”原则第六页，共115页。四、医疗保险的复合性功能

促进生产力提高

1、增进健康可以减少病休，提高工人生产率。

2、刺激有效需求，增加国民储蓄。缓解贫困，促进社会公平

促进国家整体发展

第七页，共115页。五、多层次的医疗保障体系1、多层次医疗保障体系的结构与功能我国现阶段的医疗保障体系是多层次的，如下图所示：

第八页，共115页。基本医疗保险构成了我国医疗保障体系的主体和基础。具有社会保险性质，由政府的劳动和社会保障部门负责组织举办，国家立法强制推行；覆盖我国城镇全体劳动者；用人单位和职工分别按职工工资总额和个人工资的一定比例，共同缴纳医疗保险费；基本医疗保险实行个人账户与社会统筹相结合的财务机制和筹资方式。

第九页，共115页。医疗福利公共卫生服务：覆盖全民，由卫生部门向需要者以免费或低收费的方式提供；补充医疗保险：一种用人单位福利，它为本单位职工谋取基本医疗保险以外的医疗条件和待遇，其资金主要来源于职工福利基金或用人单位的税后利润；第十页，共115页。补充医疗保险包括：A、公务员医疗补助：国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，国家为保障公务员医疗待遇水平不降低而建立的医疗补助制度。覆盖范围包括国家公务员及原享受公费医疗的事业单位人员。经费主要用于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费；在基本医疗保险支付范围内，个人自付超过一定数额的医疗费用补助；补助经费的具体使用办法和补助标准，由各地按照收支平衡的原则做出规定。第十一页，共115页。B、企业补充医疗保险：是指一些经济条件较好的企业在参加基本医疗保险的基础上，可以为职工和退休人员建立补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额４％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。企业被鼓励建立保健计划和购买商业健康保险产品。第十二页，共115页。职工医疗互助：职工自助与他助相结合的性质，形式是保险，实质是互助，以非盈利但求以分散风险、分摊损失、转移风险为宗旨。

第十三页，共115页。医疗救助具有社会救济性质，主要是针对生活贫困的低收入或遭遇灾难性的重症及突发事故的人群，其资金来源于财政的转移支付和社会捐赠。它是非缴费性项目，对于符合享受资格条件者，实施医疗费用的减免。

第十四页，共115页。商业医疗保险

保险人是商业保险公司，保险合同是被保险人与商业保险公司基于自愿的买卖保险服务的商业契约。保障范围以治疗性医疗服务为主，一般不提供预防性医疗服务；纳入承保项目范围的一般是疾病风险的概率相对容易测算并且往往是人群中风险概率相对较小的疾病。

第十五页，共115页。对承保的每一险种的病种都有严格的限定，而且特别强调每一险种的最高偿付额度；针对疾病谱相对一致，经济承受能力水平趋于相近的特定人群的特定风险而设计的险种；如果没有特别的政府委托，一般不承担社会义务。第十六页，共115页。6.2医疗保险的基本内容医疗保险的当事人及其关系医疗保险对象医疗保险基金的筹集医疗保险费的支付第十七页，共115页。一、医疗保险的当事人及其关系1.政府——推动医疗保险立法——规划和构建医疗保险体系——监督医疗保险的运行——提供社会医疗救助——必要时对医疗保险给予相应的财政支持2.医疗保险机构——具体经办医疗保险事务并管理医疗保险基金的机构，负责医疗保险费的预算、征缴、分配、管理和监督检查。3.医疗服务供给者（包括医院、医生和药店）4.医疗服务需求者——由投保人指定的为其缴费的、享有医疗保险待遇的自然人。5.雇主（投保人）第十八页，共115页。二、医疗保险对象医疗保险对象是指医疗保险制度中依法必须参与医疗保险并享受医疗保险待遇的自然人。从各国医疗保险的政策实践来看，参保人群的范围大致可以分为以下几种：——适用于全国居民——仅覆盖符合一定条件的从业人员——一定条件的从业人员及其直系亲属（连带保险）第十九页，共115页。三、医疗保险基金的筹集筹资渠道——政府专门税收、雇主与雇员缴费、公共财政补贴，以及如利息、滞纳金等其他方面的收入（较少）。筹资模式——现收现付制、积累制、混合制缴费方式——固定保险费金额——与工资或收入挂钩——按区域或职业缴费第二十页，共115页。四、医疗保险费的支付

医疗保险供方费用支付是指由医疗保险组织(机构)，按照保险合同的规定，在被保险人接受医疗服务后，对其所花费的医疗费用进行部分或全部补偿。

1、从付费的时间上看

——后付制;

——预付制。

2、从费用支付所发生的关系上看

——由医疗保险机构同医疗服务机构直接结算;

——参保人就诊时，先由患者垫付，然后患者再凭就医的诊断和费用凭证同医疗保险机构进行结算。

3、从医疗保险费用的具体支付方式上

——按服务项目支付;

——按人头支付;

——按平均费用支付;

——按病种分类支付;

——总额预算制;

——工资制;第二十一页，共115页。社会医疗保险的范围一、社会医疗保险承保的人群范围的选择原则既要尽量满足被保险人对医疗的基本需求，又要考虑被保险人对卫生服务利用的可能性和可及性。换言之，既要使被保险人能公平地享受到基本医疗卫生服务，又不致因过度利用或无法利用而造成医疗资源的浪费。

第二十二页，共115页。

我国目前实施的社会医疗保险制度

即城镇职工的基本医疗保险，覆盖城镇所有的用人单位和职工。既包括机关事业单位也包括城镇各类企业；既包括国有企业也包括非国有企业，特别是“三资”企业和私营企业；既包括效益好的企业，也包括困难企业。乡镇企业暂不纳入基本医疗保险范围。考虑到城镇个体劳动者的特殊性，管理难度大。这部分人群是否参加基本医疗保险，由各省、直辖市、自治区人民政府决定。广大农村地区目前尚不在社会医疗保险覆盖范围之内。

第二十三页，共115页。二、有关医疗保险覆盖人群范围的不同价值取向

享受医疗服务是公民的基于生存权之上的一项基本权利。医疗服务不应与其他普通商品区别对待。国民有权利得到某一最低水平的医疗保健，超出其上的较高层次的医疗保健则实行市场化的付费制度。

第二十四页，共115页。医疗保险的主要模式

根据医疗服务提供方式和医疗费用筹资渠道等因素，现行的医疗保健制度主要有以下几种模式：社会保险型（自保公助型）国家预算型（国家福利型）私人保险型（商业医疗保险模式）

储蓄保险型（自我积累型）第二十五页，共115页。社会保险型

社会保险型（SocialInsurance）医疗保健制度是由一种国家法律强制规定实施，雇主和雇员共同缴费形成非盈利性保险基金，医疗服务由公立机构与私立机构混合提供，覆盖面广、共济性强的社会医疗保健制度。第二十六页，共115页。目前世界上有近百个国家采取这种模式，它兼具全民健康服务型和私人保险型的优缺点，代表性国家有：德国、法国、韩国、日本等，其中德国最为典型。

特点是：

社会健康保险体系与商业健康保险体系共存，医疗保险基金社会统筹、互助共济，主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。第二十七页，共115页。目前，德国的社会医疗保险大概覆盖了88%的人口，另外近10%的人享受商业医疗保险，这些主要是高收入者。剩余的2%人口中，绝大部分享受免费卫生服务，如警察、军人等。社会医疗保险的主要内容包括：疾病预防诊断及治疗、康复治疗与护理、丧葬待遇、妇女生育期及哺乳期间待遇、病假补贴等。第二十八页，共115页。

国家预算型

国家预算型医疗保健制度，又称全民健康服务型（NationalHealthService）医疗保健制度，是一种医疗资金由政府税收解决，医疗服务由公立卫生机构提供，保障对象覆盖全社会公民，覆盖面广、公平性强的社会医疗保健制度。第二十九页，共115页。特点：政府直接管理医疗保险事业，政府收税后拨款给公立医院，医院直接向居民提供免费（或低价收费）服务。英国、瑞典、加拿大都是实施该类医疗保健制度的代表性国家。

第三十页，共115页。在英国，医疗保健服务分社区卫生保健系统和医院服务系统。社区卫生保健系统提供90%以上的初级医疗服务，不到10%的服务转到医院服务系统。社区保健系统包括全科医疗服务和社区护理两个主要方面，所提供的医疗服务包括常见病的治疗、健康教育、社会预防和家庭护理等，而各种损伤、急性病等直接去医院就诊。第三十一页，共115页。

私人保险型

私人保险型（PrivateInsurance）医疗保健制度是一种主要依靠雇主或雇员个人购买商业医疗保险，国家仅负责特殊人群或特殊病种，覆盖面较窄、共济性较差的医疗保健制度。第三十二页，共115页。特点：其医疗资金主要由雇主或雇员自我筹集；医疗服务主要由私立医疗机构提供；保障对象取决于缴费人群。

美国是采用该类医疗保健计划的代表性国家。第三十三页，共115页。

在美国，严格意义上讲，并没有全国性的公共医疗保健制度。全美有80%以上的公务员和70%以上的私营企业雇员，依靠参加营利性与非营利性的商业医疗保险。从费用开支看，60％以上的医疗服务费用开支由居民直接支付，政府仅为特殊人群（退伍军人、老年人、残疾人、低收入者等）提供医疗保险或费用补助。第三十四页，共115页。目前在美国仅有两项公共医疗保健计划:

医疗保险（Medicare）医疗补助（Medicaid）

·

Medicare项目主要是为65岁以上老年人和伤残人士提供医疗保险，经费来源于联邦政府的社会保障工薪税收入。

第三十五页，共115页。Medicaid项目该项目的保障对象是低收入人群，经费来源于州政府税收和联邦政府补贴。o

Medicare无需家计调查的，而Medicaid是家计调查的，只给穷人提供医疗服务。第三十六页，共115页。总体上看，私人保险型的特点是：有钱买高档的，没钱买低档的，适合多层次需求。美国这种以自由医疗保险为主、按市场法则经营的以营利为目的的制度，明显体现出贫富差距。第三十七页，共115页。储蓄保险型

储蓄保险模式是根据法律规定，强制性要求劳资双方或劳动者建立医疗保险储蓄账户（即个人账户）并用以支付个人及家庭成员的医疗费用的一种医疗保障制度。第三十八页，共115页。特点：筹集医疗保险基金是根据法律规定，强制性地把个人消费的一部分以个人公积金的方式储蓄转化为保健基金。以个人责任为基础，政府分担部分费用。通常所筹集的医疗基金既不是强制性纳税也不是强制性缴纳保险费，而是以家庭为单位“纵向”筹资，是基于自我负责精神建立的一种制度。由于强制储蓄医疗保障不能体现社会保险互助共济的基本特征，不能在不同身体状况的人之间（从健康者转向患者）之间进行交换，所以它实质上属于“非保险型筹资制度”。

第三十九页，共115页。新加坡保健计划：

“保健储蓄计划”（Medisave)

1984年设立，是一项全国性、强制性的储蓄计划，它要求每一个雇员（包括自我雇佣人员）都要按照法律规定参加保健储蓄计划。

2002年，55岁以下职工的总公积金缴费率为工资总额的36%，雇主和雇员分别缴纳16%和20%，其中保健储蓄账户占6-8%，专门用于支付住院医疗费用和重病医疗费用。保健储蓄金可以免缴所得税，也可以作为遗产继承，并免征遗产税。第四十页，共115页。医疗保险基金的筹资与给付医保基金的筹资医保基金的给付医疗费用偿付方式41第四十一页，共115页。医保基金的筹资医疗保险是将医疗保险费集中起来，建立医疗保险基金，用于支付劳动者医疗费用的一种社会补偿机制。医疗保险基金的筹资原则，即在一定期限内，社会保险基金筹集到的资金与需要支付的各项开支要维持平衡。筹资比例的测算方法：确定医疗保险的筹资比例，既要考虑以往的医疗费支出情况，又要考虑参保人群风险特征的变化和医疗费上涨等因素的影响42第四十二页，共115页。43第四十三页，共115页。医疗保险的给付医疗保险的给付，是指社会保险机构按照事先规定的待遇标准向被保险人提供医疗服务或补偿器医疗花费和收入损失的过程。医疗保险的给付项目包括疾病津贴和医疗服务，前者补偿被保险人因疾病而遭受的收入损失，后者包括住院期间的诊疗服务、门诊服务、护理服务、药品支付等，在特定范围内也涵盖牙科、眼科内容。给付方式包括按项目付费、平均标准付费、按人头付费、总额控制等44第四十四页，共115页。医疗保险的费用控制需方控制供方控制45第四十五页，共115页。需方控制起付线：又叫免赔额，即被保险人到社保机构报销之前，先自付一笔小额费用，起付线以上的医疗机构才由社保机构来承担。比例共付：保险机构对被保险人的医疗花费按一定比例进行补偿，剩余部分有被保险人自付。但一般而言，自付比例高达25%时，医疗服务需求有明显降低支付限额：是对医疗花费规定费用或服务量的封顶线，限额以外由保险人自付。46第四十六页，共115页。供方控制早期，医保管理机构主要采用按项目付费和平均费用标准等后付制，从而导致诱导需求实践表明，各种预付制的偿付方式能够确实起到控制医疗机构行为并最终节省医疗费用的目的47第四十七页，共115页。供方医疗保险费用支付的方式后付制(Postpaymentsystem)

含义：在医疗供方提供医疗服务后，按照一定的收费标准支付费用的方式。这是一种传统的、使用最广泛的支付方式。按服务项目付费是指社会医疗保险机构根据约定保险的医疗单位定期上报的医疗服务记录，按医疗保险合同规定向约定医疗单位支付其发生的费用的过程。此支付方式的特点是医疗单位的医疗收入与提供的服务项目数及价格直接相关，即总费用=服务项目数×各项目的价格。第四十八页，共115页。按服务项目付费制的缺点

1.容易刺激需求，医疗服务的提供方有动力去增加不必要的医疗服务项目或服务量或提高服务价格，并以此从社会医疗保险机构获得更多的费用偿付。2.该方式为医院（医生）提供了较多的经济刺激和盈利机会，并且医疗保险机构对费用的控制力度较弱。第四十九页，共115页。预付制(budgetcontro1)1、含义：医疗服务提供方在提供服务之前就同医疗保险机构商量好一个相对固定的付费标准进行付费。2、类型：①以一个医疗服务机构为单位的总额预算方式(包干制)；②以服务单元为单位的支付方式；③以病种为单位的支付方式；④按“日费用”级别付费方式；⑤按“人头”付费方式。第五十页，共115页。正确界定社会医疗保险领域参与各方关系

医疗保险领域涉及到复杂的参与关系：医院、被保险的患者、保险方和药品商。当今世界社会医疗保险系统结构的基本形成是由保险方、被保险方、医疗服务供方（含药品商）和政府组成的立体的三角四方关系。其中，保险方、被保险方和医疗服务供方具有费用的支付关系，在此支付系统中，引入政府的干预调控。换言之，当政府以经济、法律、行政等手段介入到这一系统之中，就成为所谓的社会医疗保险。政府实际上居于医疗保险领域三方关系之上的领导地位。第五十一页，共115页。患者医疗服务供给者（医生及医疗机构）付费

服务传统的医患双边模式第五十二页，共115页。医患保三角模式患者医疗服务供给者社会保险机构服务自付费用雇主保险费保险费支付费用第五十三页，共115页。医疗保险领域各方关系的规范分析1.政府和社会医疗保险享受者：政府作为公众利益的保护者，对社会医疗保险这项具有部分福利性质的事业自然责无旁贷，具有为公民提供部分医疗保健费用的义务。从中国的国情和国外的经验来看，政府除了提供少部分社会医疗保险基金外，只对社会医疗保险财务负有最后的(而不是完全的)责任，或者说政府应扮演“最后出台的角色”。即在以企业和个人为主负担社会医疗保险费的基础上，其收不抵支部分由财政补贴。第五十四页，共115页。2.政府与医院：政府应把医院作为一种微利或低利的经营性企业来办，取消对其拨款和补贴，让其自负盈亏，二者之间形成监督与被监督的关系。可以降低医疗单位的垄断性，使其在同行业竞争中降低费用，提高服务质量。为此，必须强化医院的质量与收费管理，在现有医疗单位中进行承担社会医疗保险定点医院的资格审定和考核制度，引进竞争机制，促进医院提高服务质量。同时加强社会监督和各种控制措施。第五十五页，共115页。3.医院与社会医疗保险机构：商业契约关系。社会医疗保险机构可以自办医院，也可以同医院签订有关合同，委托其为社会医疗保险享受者提供服务。二者之间要通过契约的方式来明确被定为社会医疗保险合同医院的责任，如医疗服务范围、项目、质量要求、收费标准、付费方式以及合同期限等。医院应按照社会医疗保险管理部门的有关规定，在就诊、转诊、转院、检查、治疗、收费等方面进行严格管理。第五十六页，共115页。4.医院与社会医疗保险享受者：完全是缴付费用和提供服务的等价交换关系。5.国家与社会医疗保险机构：社会医疗保险机构属于国家事业机关，具有非盈利性质，其工作人员亦为国家公职人员。第五十七页，共115页。我国医疗保险制度的发展沿革改革开放前的医疗保障制度改革开放后的医疗保障制度58第五十八页，共115页。改革开放以前的医疗保障

公费医疗制度（适用于机关事业单位工作人员）劳保医疗制度（适用于企业职工）合作医疗制度（适用于农村居民）第五十九页，共115页。公费医疗制度公费医疗指国家为保障国家工作人员而实行的、通过医疗卫生部门按规定向享受人员提供免费医疗及预防服务的一项社保制度。公费医疗制度是根据1952年政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》建立起来的。《指示》规定国家对事业单位的国家工作人员和革命残废军人,实行公费医疗预防制。享受公费医疗人员的医疗费用除少数项目外,全部由国家财政预算开支。1952年公费医疗启动时盖了400万国家干部。到1995年,全国享受政府公费保障的人员有3400万,医疗费支出达110亿元。经费来源于国家与各级政府的财政预算拨款，由各级卫生行政部门或财政部门统一管理和使用，从单位“公费医疗经费”项目中开支，实行专款专用。第六十页，共115页。劳保医疗制度劳保医疗制度是根据1951年政务院颁布的《劳动保险条例》及1953年劳动部公布试行的《劳动保险条例实施细则修正草案》等相关法规、政策建立和发展起来的。其适应范围主要是全民所有制产业和部门的职工及其供养的直系亲属。集体所有制企业参照执行。其经费在企业按工资总额的一定比例提取的福利费中列支。凡职工因病、伤、残、老、死、生育等均可享受一定条件和一定标准的补助和怃恤待遇。职工生病或非因公负伤所需普通药费、手术费、住院费均由企业或资方负担。1956年公私合营后，职工的医疗费用均由企业负担。其中国营企业职工根据国家劳动保险条例规定，实行公费医疗。集体性质企业职工，依据本单位经济状况，参照劳动保险条例规定，制定各自医疗费报销制度。1956年,全国参加劳保医疗的国有企业职工为1600万人,集体企业职工700万人,覆盖面为城镇职工总数的94%,到1995年,全国享受劳保医疗的人数1.l4亿人,占城镇职工人数的75.6%和城镇从业人员的65.7%,全年医疗费支出近446亿元。第六十一页，共115页。合作医疗制度合作医疗制度出现在20世纪50年代末期，普遍推行于60年代中期。1965年中央中央批转卫生部党委《关于把卫生工作重点放到农村的报告》，强调加强农村基层卫生保健工作，推动了农村合作医疗制度的发展。到1965年底，全国已有山西、湖北、江西等十多个省、自治区、直辖市的一部分市县实行了合作医疗制度，到1976年，全国已有90%的农民参加了合作医疗制度。农村合作医疗制度以集体经济为基础，以农民群众自愿参加为原则，合作医疗基金为集体出资和个人集资或集体投资和个人集资相结合的形式。合作医疗以量入为出为原则，群众看病只需缴纳少量费用，大部分可从合作医疗基金中报销。虽然合作医疗的层次低，设施简陋，但从过去数十年的实践来看，它又有着十分丰富的内容。在实行合作医疗的地区，它不仅为农村社会成员提供一般的门诊和住院服务，而且承担着儿童计划免疫、妇女孕产期保健、计划生育、地方病疫情监测等任务，并按照预防为主、防治结合的方针开展各种预防工作和饮食及饮水卫生、爱国卫生工作等。第六十二页，共115页。计划经济时期以国家为主导的城镇医疗保障制度的基本框架第六十三页，共115页。改革开放以后我国的医疗保障政策改革开放以来，城市公共医疗卫生需要大的发展，政府想通过改革过去比较僵化的体制来促进公共医疗卫生事业的发展。为此，1985年我国进行城市医疗卫生机构市场化和社会化改革，希望通过改变政府办医院的状态，刺激公共医疗卫生服务机构提高效率，以满足人民群众日益提高的医疗卫生服务需求。其主要内容包括：第一，放松政府对医疗机构的直接管理，使医疗服务机构逐步变成独立经营的实体；第二，通过改革，使医疗服务机构面向医疗需求的市场，通过为居民提供高质量的医疗服务而获得经济补偿，并由此而降低对政府财政的依赖，第三，将通过各个单位内部的医疗服务机构逐步改变面向全社会的社会化医疗服务机构；第四，允许各类组织和私人投资建立医疗服务机构，增加全社会的医疗服务供应。第六十四页，共115页。医疗的半市场化

优点：①医疗水平改进A.有利于打破医疗行业技术和制度的双重垄断，促进医疗资源优化配置和医疗福利分配公平。B.有利于吸引社会资金进入医疗领域，吸引医疗人才，改善医疗机械。②实现及时就医由于市场化的引导，医疗领域有了利润空间，使百姓方便就诊的诊所、医院增多。患者根据自己的需要选择自己需要的医疗机构就诊。缺点：①看病贵药价贵以药品的高利润，拉动医院的经济效益，维持医院的正常运转。②医疗事故医疗纠纷给患者乱开单，增加检查费用，最后甚至导致病患死亡还要收费。出现大量的无牌医生，非法诊所，医疗事故也不断增加。第六十五页，共115页。当前我国的医保制度我国医疗保障体系以基本医疗保险和城乡医疗救助为主体，还包括其他多种形式的补充医疗保险和商业健康保险。基本医疗保险由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗构成城乡医疗救助是我国多层次医疗保障体系的网底，主要由政府财政提供资金为无力进入基本医疗保险体系以及进入后个人无力承担共付费用的城乡贫困人口提供帮助，使他们能够与其他社会成员一样享有基本医疗保障。补充医疗保险包括商业健康保险和其他形式补充医疗保险。主要是满足基本医疗保障之外较高层次的医疗需求。国家鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。除此之外，国家通过提供社会福利和发展慈善事业，建立健全医疗卫生服务设施，扩大医疗保障资金来源，更好地满足群众医疗保障需求。第六十六页，共115页。94年之前1994年1996年1998年“两江”试点扩大试点自发改革

出台

《决定》

公费医疗

劳保医疗新型农村合作医疗2003年开始试点2008年全国推开城镇居民基本医疗保险2007年开始试点2009年全国推开医疗救助2003年建立农村医疗救助制度2005年建立城市医疗救助制度我国医疗保障制度改革的主要历程第六十七页，共115页。医疗保障体系多层次医疗保障体系公务员补助商业保险企业补充保险特殊人群职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗城乡社会医疗救助体系主体

托底

补充保障第六十八页，共115页。城镇职工基本医疗保险1998年之前实行公费医疗和劳保医疗制度劳保医疗，指职工就医时除交挂号费外，其他医疗费用全部由企业负担。企业职工供养的直系亲属，还可享受劳保医疗补助待遇公费医疗，即指对政府机关及下属事业单位、社会团体等的员工实行免费医疗，资金主要来源于各级财政劳保医疗和公费医疗存在的主要弊端：对单位和个人没有约束力，导致过度医疗，资源浪费企业的负担过重是计划经济条件下的制度，和我国新建立的市场经济不符合第六十九页，共115页。为了降低医疗费用、减轻企业负担及适应市场经济的需要，从80年代开始探索医疗保险制度改革1989年起，在吉林四平、辽宁丹东、湖北黄石、湖南株洲进行医保改革试点1994年起，在江苏镇江、江西九江进行社会统筹和个人账户管理的改革试点1998年国务院发布《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》全国范围内实施并不断完善城镇职工基本医疗保险制度第七十页，共115页。城镇职工基本医疗保险是我国医疗保险的组成部分之一，是为补偿劳动者因疾病风险遭受经济损失而建立一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，与医疗保险经办机构给与一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所承受的经济风险。参保对象城镇所有用人单位及其职工，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。经费来源用人单位和职工共同缴纳,建立基本医疗保险基金。一般地市级统筹。单位和个人一起缴纳，按月缴费，单位交纳本单位员工工资总额的6%左右，员工交本人工资的2%，退休人员不需缴费。随着经济增长缴费率可以增加。实行统帐结合，即“统”指社会统筹基金，“帐”指个人账户第七十一页，共115页。社会统筹和个人帐户相结合的社会医疗保障制度：1.医疗保险基金由两部分组成，一是由企业为职工缴纳的保险金，二是由职工个人缴纳的保险金；2.企业缴纳的部分进入统筹基金池，作为支付大病医疗的基金；部分记入个人账户。3.个人缴纳部分，是以个人名义开立的账户，永远为个人所有，覆盖门诊医疗、日常药物购买以及起付线以下的医疗开支。第七十二页，共115页。医疗保险基金统筹基金个人账户职工缴纳的基本医疗保险费用人单位缴纳的基本医疗保险费的30%用人单位缴纳的基本医疗保险费的70%具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定第七十三页，共115页。医疗费用最高限额以上起付标准以下起付标准以上最高限额以下当地职工年平均工资4倍左右当地职工年平均工资10%左右主要从统筹基金中支付（个人承担一定比例）从个人账户中支付或由个人支付可以通过商业医疗保险等途径解决第七十四页，共115页。

我国城镇职工医保的筹资方式一、“统账结合”的社会医疗保险基金财务机制

框架结构：基本医疗保险基金统筹基金个人帐户单位缴费个人缴费第七十五页，共115页。“统账结合”的社会医疗保险财务机制的设计特征

社会医疗保险基金的收支呈“T”型平衡结构：一方面在一定区域内的社会群体中通过社会统筹“横向”筹措医疗保险基金，费用共济，风险分担；另一方面，社会保险费中的一部分进入个人账户“纵向”积累，以劳动者健康或年轻力壮时积攒的储备金弥补患病或年老体衰时的费用缺口，自我缓解后顾之忧。第七十六页，共115页。“统账结合”的社会医疗保险财务机制的运行分析1、“统账结合”模式中设置个人账户的出发点及其运作方式设计个人账户的初衷主要有二：一是反映社会对个人的一种要求；二是进行纵向积累。第七十七页，共115页。社会医疗保险个人账户的基本运作方式是：每一个有工作的人，包括个体业主，都要按照法律要求参加医疗储蓄，由社会医疗保险机构委托银行在用人单位银行账户上扣缴，记在个人账户上这笔钱的支取只能用来缴纳其本人（有时包括直系亲属）日常就医费用。

第七十八页，共115页。

个人账户运行机制的基本要点（24个字）产权私有、专项消费、定向支付、自主使用、超支自理、简化管理。

1.参保人员拥有个人账户的使用权和继承权；

2.个人账户属医疗专项消费资金，只能定向使用；第七十九页，共115页。3.个人账户是封闭性的定额制，超支时应由本人自理，不能向社会统筹的共济账户透支，共济账户也不能对个人账户进行透支或挪用；

4.个人账户的支付范围是共济账户不予支付的医疗费用，主要是门诊和住院医疗时发生的小额医疗费用。第八十页，共115页。2、社会医疗保险财务机制中设置统筹基金的出发点及运行方式

社会医疗保险统筹基金是用于抵御发生频率低但风险高的病种及其大额医疗费用，体现了社会保险的“大数法则”，有利于在一定社会范围内实现社会医疗保险的互助共济、统筹调剂、分散劳动风险、均衡医疗费用负担的功能。第八十一页，共115页。其主要作用是在短期内使个人罹患重大疾病的经济风险得以“横向平衡”。大病统筹的运作方式是由社会医疗保险统筹机构按照“以支定收，略有积累”的原则统收统支，费用仍由企业与职工分摊。

第八十二页，共115页。城镇职工医保的支付方式（一）、社会医疗保险支付制度概述社会医疗保险费用支付制度是主要以社会的法人和自然人通过一定方式(如法定义务或自愿交纳保险费)共同筹集资金，形成社会医疗保险基金，社会医疗保险基金专门用于参保人疾病发生后支付医疗费用造成经济损失的经济补偿。第八十三页，共115页。（二）需方医疗保险费用支付的方式1.起付线

亦称为“扣除法”，是指参保人发生医疗费用后，首先自付一定额度的医疗费用，超过此额度标准的医疗费用才由社会医疗保险办机构支付，这个自付额度的标准即为“起付线”。起付线法在医疗费用控制中起到“门槛”作用。第八十四页，共115页。功能有三：防止由于信息不对称，接诊时医患双方在疾病严重程度上的弄虚作假；让参保人自付一部分费用，制约或限制一部分非必需的医疗需求，达到事前控制不合理的医疗消费行为的作用；大大减少社会医疗保险经办机构对处方的审核以及支付的工作量，降低管理成本。第八十五页，共115页。如《上海市医疗保险费用结算办法》中就设立了起付线，三级医院起付线为2500元，二级医院为2000元，一级医院为1500元。起付线以上的费用由医疗保险机构支付85％，起付线以下的费用医疗保险机构不支付，由单位与个人共同分担。下表显示了武汉市2001年11月份推行的社会医疗保险方案中关于“起付线”的规定。这一规定包括按医疗机构的等级，武汉统筹基金的“门槛”和门诊紧急抢救、住院医疗费用支付标准。第八十六页，共115页。武汉市关于“起付线”的有关规定统筹基金支付比例个人支付比例在职职工退休人员在职职工退休人员一级医疗机构88%90.4%12%9.6%“门槛”为500元二级医疗机构85%88%15%12%“门槛”为700元三级医疗机构82%85.6%18%14.4%“门槛”为900元第八十七页，共115页。2.封顶线

亦称“最高保险限额法”，指的是医疗保险经办机构为参保人支付的医疗费用达到某一个规定额度后就停止为其支付费用了。第八十八页，共115页。功能：在于可以控制医疗费用，避免医疗保险基金出险缺点：对那些发生高额医疗费用的人群，尤其是低收入人群在其最需要帮助的时候，不能发挥其分散疾病风险的作用。第八十九页，共115页。我国城镇职工基本医疗保险制度中就采用了这种费用支付方式，基本医疗保险基金年支付的医疗保险最高限额为年平均工资的4倍。第九十页，共115页。3.共付法亦称为“按比例分担法”，指无论发生多少医疗费用，参保人和医疗保险经办机构各自按一定比例共同负担费用，分担比例可以恒定，也可以随医疗费用额度的变化而递减或递增。

第九十一页，共115页。共付率是指个人自己支付的比例，如果共付率是75%，即被保险人支付75%的医疗费用，医疗保险机构支付25%的医疗费用。第九十二页，共115页。案例：

某统筹地区医疗保险基金的起付标准为800元，最高支付限额是2.5万元，统筹基金支付范围内个人自付比例为10%。现假定某职工一次住院所花费的医疗费用为3万元，其中2000元为非《药品目录》所列药品发生的费用。试问，该职工的医疗费用如何支付？第九十三页，共115页。1）该职工自付段费用：800元；2）个人需承担的非《药品目录》所列药品发生的费用：2000元3）属统筹基金支付范围发生的费用：

30000-800-2000=27200元4）可以用统筹基金支付的部分：

27200*90%＝24480元；5）该职工承担的自付部分：

30000-24480=5520元。第九十四页，共115页。城镇居民基本医疗保险为了最终达到“全民医保”的目的,2007年国务院发布《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》,规定不属于城镇职工基本医疗保险制度盖范围的城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。基本医疗保险基金以家庭缴费为主,政府绐予适当补助来建立,重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出。2007年试点城市88个,参加城镇居民基本医疗保险人数为4291万人。按照《指导意见》的要求，2009年试点城市达到80%以上,2010年在全国全面推开,逐步覆盖全体城镇非从业居民。城镇居民基本医疗保险制度（简称居民医保）是面向不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民的一项保险制度。它坚持低水平起步，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，其基金筹集是以家庭缴费为主，政府给予适当补助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇。第九十五页，共115页。参保范围。不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

筹资水平。试点城市应根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力，恰当确定筹资水平；探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。

缴费和补助。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇，有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。国家对个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策。学生、儿童每人每年筹资标准是100元，个人缴纳医疗保险费60元，其余40元由政府补助。重度残疾、享受低保待遇和特殊困难家庭的学生儿童，个人不缴费，医疗保险费全部由政府补助。非从业城镇成年居民按照每人每年560元筹资，缴费和补助标准是：1、重度残疾人、享受低保待遇人员、特殊困难家庭人员居民在办理参保和低收入家庭60周岁以上老年人，个人不缴费，医疗保险费全部由政府补助；2、70周岁以上的老年人个人缴纳医疗保险费120元，其余440元由政府补助；3、其他非从业城镇居民个人缴纳医疗保险费330元，其余230元由政府补助。第九十六页，共115页。城镇居民基本医疗保险基金主要用于支付参保居民的住院和门诊大病、门诊抢救医疗费，支付范围和标准按照城镇居民基本医疗保险药品目录，诊疗项目和医疗服务设施范围和标准执行。起付标准（也就是通常说的门槛费）与城镇职工基本医疗保险一样，即三级980，二级720，一级540。支付比例：基金支付比例按不同级别医疗机构确定，一级（含社区卫生服务中心）、二级、三级医疗机构基金支付比例为75%、60%、50%。城镇居民连续参保缴费满2年后，可分别提高到80%、65%、55%。第九十七页，共115页。城镇职工医保和居民医保的区别1、城镇职工医保和城镇居民医保是两种不同的医疗保险形式。2、各自具有不同的针对性和受众范围，城镇职工医保是针对与单位建立了劳动关系的城镇职工，医保以由单位和个人共同缴纳医保费用，单位缴大头，个人缴小头;而城镇居民医保是国家就城镇无业人员，城镇低收入家庭，建立的基本医疗保险。3、职工医保缴费基数是职工本人的工资，每月扣缴(一般每月一两百元)，居民医保的基数是城镇最低生活保障，一年缴一次(一般地区一年一百多块钱)，二者在缴费基数上相差很大。4、在保障范围上，职工医保每年返所缴保险费的30%左右到个人账户可以作为门诊费用，由职工个人自行支配，住院按社保医疗范围报销费用;而居民医保只报销在二级以上医院住院医疗费的50%-70%,门诊费不报销。5、在时效上，职工社保医保为按月缴费，缴够25年后可不再缴，之后可一直享受医保待遇，包括门诊和住院，城镇居民医保，缴一年享受一年，不缴费不享受。第九十八页，共115页。新型农村合作医疗新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。大病统筹，是我国医疗保险的一种模式，但其制定都是遵循“小病分流，大病统筹”的原则，即规定一个起付线，从几百元到几千元不等，完全根据当地的经济承受能力和医疗待遇水平而定，起付线以下的医疗费用由职工个人负担，超过起付线以上的部分由社会保险机构按比例支付。2012年起，各级财政对新农合的补助标准从每人每年200元提高到每人每年240元。其中，原有200元部分，中央财政继续按照原有补助标准给予补助，新增40元部分，中央财政对西部地区补助80%，对中部地区补助60%，对东部地区按一定比例补助。农民个人缴费原则上提高到每人每年60元，有困难的地区，个人缴费部分可分两年到位。个人筹资水平提高后，各地要加大医疗救助工作力度，资助符合条件的困难群众参合。新生儿出生当年，随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用。第九十九页，共115页。新农合运行中应注意的问题：满意度社会保险中最基本最重要的一点就在于，它强调的不是个人成本收益的平等，而是保险金的社会满意度。新型农村合作医疗作为一种社会保险，受益的农民和政府补助资金来源的纳税人的满意度对其成功与否具有举足轻重的作用。而调查中发现一些农民不参加新型农村合作医疗主要是基于新型农村合作医疗的保障水平低，农民了解不深，怕政策有变，认为是把自己的保险金拿去补偿别人了等的考虑。而参加新型农村合作医疗的农民不满意主要是因为保障水平低，参加和办理报销的程序繁琐等。就参加新农合而言，很多人都是在外打工或做生意，很多都无城镇医保，故只有合作医疗现实，但却要在户籍地参加新型农村合作医疗，不能在居住地交，很不方便。就报销而言，参保者大部分人的费用都是门诊费用，在居住地不能报销，拿回户籍地还是得不到报销，即便是住院费用，回到户籍地报销也要看金额多大，如果不太大的话，来回成本太高不值得。所以解决的办法是尽快解决支付渠道，尽快实现异地结算、方便结算，尽快实现全国一卡通，方便交费也方便报销。不但合作医疗管理机构可报销、定点医院、定点药店也应可以当场报销。第一百页，共115页。保障新型农村合作医疗制度是以大病统筹兼顾小病理赔为主的农民医疗互助共济制度。这个定义显示出新型农村合作医疗制度是救助农民的疾病医疗费用的而门诊、跌打损伤等不在该保险范围内，这项规定使得农民实际受益没有预想的那么大。宣传现有的宣传多集中在介绍新型农村合作医疗给农民带来的表面好处上，没有树立起农民的风险意识，也没有体现出重点，没有对那些不参加的农民进行调查，使得宣传大多停留在形式上。许多农民并不真正了解新型农村合作医疗制度的意义，他们仅从自己短期得失的角度考虑，由于自己身体好，生病住院的概率低，没有必要花那个冤枉钱。还有一些农民认为它跟以前的义务教育保证金一样，最后被政府骗走了，认为是把自己的保险金拿去补偿别人了。宣传也没有把具体的理赔标准发给农民，使得他们在理赔时，看到那么多药费不能理赔一些农民有被欺骗上当的感觉。第一百零一页，共115页。制度首先，参加新型农村合作医疗登记程序繁琐。其次农村合作医疗的报销程序也很繁琐。城镇居民的医保都是可以拿来抵押一部分医药费的，可以直接在卡上交医疗费的，事后再来结算。国外的医疗保险更是让医院、医生与保险公司而不是患者发生直接的利益关系。有的村庄离报帐中心和信用社很远，来回的车费都比较贵。繁琐的登记、理赔程序增加了农民许多不必要的麻烦，降低了农民的满意度。新型合作医疗，各地方交费数额不统一、交费时间不统一、收费人员不统一、收费时是否告知不统一、收费时是否签合同不统一、报销起付线不统一、封顶线不统一、报销比例不统一、报销项目不统一、不予报销的项目不统一、报销所需证据不统一、转院制度不统一等。就技术设计而言，虽然我们国家各地区经济发展差异大，但可以实行等额的交费数额的交费，至于统筹的部分，国家可通过对各省的补助资金的比例的不同来进行宏调控，各省可以通过对各市的补助资金的比例的不同来进行平衡,异地结算可以通过与新农合基金委托银行进行,报销款直接进入医保卡中，存取自便，也便于交合作医疗费，即增强了现金的流动性，又增强了资金的安全性，银行间有比较先进的结算系统,是可行的,以免新农合机构都购买昂贵的联网系统,从而节约成本。第一百零二页，共115页。就制度设计而言，而关于新型农村合作医疗在顶层只有一般文件，没有规范性文件，农民查找地方文件很困难，就连工作人员对政策也是模糊的。避免各自为政、条块分割，避免同样的人，却有若干种对待，需要尽快进行顶层设计，最好能有一部关于新型农村合作医疗的法律，最低限度也应该有一部行政法规作出对交费数额、交费时间、收费人员、收费前告知、签约后收费、报销起付线数额、封顶线数额、报销比例、报销项目、不予报销的项目、报销所需证据的种类、转院制度、维权程序的规定，对于全国统一规定影响公平的部分，也应由省级立法机关制定规范性文件，最好是地方法规，便于农民对自己的行为有预见性，少走弯路。第一百零三页，共115页。需求新型合作医疗以大病统筹为主，小病仍然是用农民个人医疗帐户来支出：一，就小病而言，当农民经常不生病时，觉得个人出资的那部分浪费掉了，于是会逐渐丧失参加合作医疗的动力。二，从大病来说，由于农村内部也存在着较大的贫富差距，那些贫穷的家庭一旦得了大病，即使去医院就诊，能够报销一部分，但剩下的一部分他们依然无力偿付，所以这些贫困的家庭依然看不起病。当然对于那些富裕的家庭而言，这是给他们提供了实在的优惠。所以从大病的角度来看，不但新型合作医疗没有解决农村内部贫困家庭的医疗问题，反而使得他们与富裕农民家庭的差距变得越来越大，进一步加剧了农村的贫富差距。三，农村呈现的状况是大部分的青年或中年的劳动力外出打工，农村呈现出大量的空心村。当这些农民工外出打工时，如果在外地生小病，他们只能在打工所在地看病，这样来说，他们参加新型农村合作医疗就没有得到实惠，这会降低他们的参与热情。当他们得了大病时，由于打工所在地路途遥远，甚至有些急性病时，他们去大型的医院就医，也无法享受到新型合作医疗的优惠。因为，新型合作医疗规定了，参加合作医疗的农民需要在定点的市县，乡镇的医院去就医报销。所以从农村大规模的农民工外出打工的角度来看，也出现了重大问题。第一百零四页，共115页。供给一，供方诱导需求突出。具体的讲就是在医患信息严重不对称的情况下，相当一部分定点医院对病人诊治时，并不是按照最有利的方案去开展，普遍存在开大药方，多开药，开贵药，过度消费医疗服务的现象。这不但增加了合作医疗服务的支出，也增加了农民的负担，使新型合作医疗没有真正发挥作用。二，长期以来，农村卫生基础设施滞后，医务人员短缺，且整体素质不高，长期得不到培训，技术骨干严重流失，很难满足农民日益增长的，多层次的医疗需求。甚至在农村出现到县，乡镇医院看错病，导致死亡的案例发生。另一方面，如果农民不去这些县，乡镇医院，而去省或者市一级的好医院，他们面临的又是天价的医疗费用，使得他们在一定程度上望而止步。所以从这点来看，也严重制约了新型合作医疗的有效运行。第一百零五页，共115页。城乡医疗救助制度城乡医疗救助制度是指通过政府拨款和社会捐助等多渠道筹资建立基金，对患大病的农村五保户和贫困农民家庭、城市居民最低生活保障对象中未参加城镇职工基本医疗保险人员、已参加城镇职工基本医疗保险但个人负担仍然较重的人员以及其他特殊困难群众给予医疗费用补助（农村医疗救助也可以资助救助对象参加当地新型农村合作医疗）的救助制度。2005年之前，我国还没有全国范围内的医疗救助制度。2005年7月国务院办公厅转发了2005年4月民政部、卫生部、劳动和社会保障部、财政部发布的《关于建立城市医疗救助制度试点工作的意见》，指出从2005年开始，用2年时间在各省、自治区、直辖市部分县(市、区)进行试点，之后再用2—3年时间在全国范围内建立起管理制度化、操作规范化的城市医疗救助制度。

《意见》指出，要认真选择试点地区，要建立城市医疗救助基金，《意见》还规定救助对象主要是城市居民最低生活保障对象中未参加城镇职工基本医疗保险人员、已参加城镇职工基本医疗保险但个人负担仍然较重的人员和其他特殊困难群众。第一百零六页，共115页。救助对象

1、农村五保对象。

2、城市“三无人员”对象。（城市“三无人员”对象是指我县非农业常住户口的居民中，无生活来源、无劳动能力、无法定赡养（抚养、扶养）人的老年人、残疾人、未成年人和无生活来源、无劳动能力、其法定赡养（抚养、扶养）人无赡养（抚养、扶养）能力的老年人、残疾人、未成年人）

3、六十年代初精减退职老职工。

4、城乡低保对象。

5、家庭经济困难大学生

6、在乡重点优抚对象（不含1—6级残疾军人）

7、城乡低收入家庭重病患者（包括经国家医保政策减免医疗费用后，难以承担个人自付部分且影响家庭基本生活的城镇患重大疾病的干部职工）。

8、县人民政府规定的其他经济困难家庭人员。

第一百零七页，共115页。救助病种

城乡医疗救助主要实施大病医疗救助。主要包括：

①恶性肿瘤；②尿毒症（肾衰竭）；

③重症肝炎（肝硬化或急性肝坏死）；④脑中风；⑤急性心肌梗塞；⑥急性坏死性胰腺炎；⑦重度精神分裂症或再生障碍性贫血；⑧外伤性重要脏器破裂⑨颅脑损伤；⑩急性上消化道大出血；等其它重大疾病。救助对象患国家规定的特种传染病，按国家相关