小讲座呼吸衰竭

小讲座呼吸衰竭第1页/共33页呼吸衰竭

(Respiratoryfailure)

指由于肺通气或换气功能障碍使静息状态下不能维持足够气体交换，导致低氧血症伴或不伴高碳酸血症的病理过程。正常人在静息时的PaO2随年龄及所处海拔高度而异。明确诊断有赖于血气分析：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压PaO2<60mmHg，伴有或不伴有动脉血二氧化碳升高PaCO2>50mmHg作为判断呼吸衰竭的标准。第2页/共33页呼吸衰竭

(Respiratoryfailure)

当吸入的氧浓度（FiO2）不是21%时，可将呼吸衰竭指数（respiratoryfailureindex,RFI）作为诊断呼吸衰竭指标。

RFI=PaO2/FiO2，如RFI≤300可诊断为呼吸衰竭。第3页/共33页呼吸衰竭分类

按动脉血气呼吸衰竭可分为：

Ⅰ型呼吸衰竭只有PaO2↓

PaO2＜60mmHg

Ⅱ型呼吸衰竭，除有PaO2↓并伴PaCO2↑PaO2＜60mmHg伴PaCO2＞50mmHg

临床上Ⅱ型呼吸衰竭还见于吸氧治疗后

PaO2>60mmHg，但PaCO2仍高于正常水平

第4页/共33页呼吸衰竭分类病理生理（根据发病机理）分类：Ⅰ型呼吸衰竭（换气型呼吸衰竭）：PaO2＜8.0kPa（60mmHg）

Ⅱ型呼吸衰竭（通气型呼吸衰竭）：PaO2＜8.0kPa（60mmHg）伴PaCO2＞6.67kPa（50mmHg）临床上（根据发病急缓）分类：

急性呼吸衰竭：多由于溺水、电击、创伤、药物中毒、吸入毒性气体、急性肺损伤(Acutelunginjury,ALI)

等所致,起病急骤,病情发展迅速,需及时抢救才能挽救生命。

慢性呼吸衰竭：多继发于慢性呼吸系统疾病,如慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺心病等,起病徐缓,机体有一定的代偿能力,但一旦有呼吸道感染,加重呼吸功能负担,即可出现危重症状,发生呼吸衰竭。第5页/共33页

无论Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭都有PaO2↓，所以造成呼吸衰竭出现一系列临床表现的关键问题，主要是由于组织细胞发生了严重缺氧的问题。第6页/共33页体内客观存在的矛盾

耗氧大（成人静息状态下，耗氧250ml/min，或360L/d）；

贮氧少（仅1.5L左右，呼吸心跳停止后，即使全部被利用，也只够维持生命活动6分钟）；因此缺氧是多种疾病引起死亡的最重要的直接原因！第7页/共33页

缺氧类型

根据原因和机制不同可分为

1、低张性缺氧；

2、血液性缺氧；

3、循环性缺氧；

4、组织性缺氧。

第8页/共33页（一）低张性缺氧

指各种原因导致的动脉血氧分压降低，组织供氧不足所引起的缺氧，称为低张性缺氧（hypotonichypoxia）。常伴中心性发绀。第9页/共33页1．原因(PaO2降低的原因

)：

（1）吸入氧分压过低

多发生于海拔3000m以上高原或高空，也可发生于通风不良的矿井、坑道，以及吸入被惰性气体或麻醉药过度稀释的空气时。

（2）外呼吸功能障碍

由肺的通气功能障碍或换气功能障碍所致。

(3）静脉血分流入动脉

多见于先天性心脏病，如室间隔缺损伴有肺动脉狭窄或肺动脉高压时，由于右心的压力高于左心，出现右向左分流，静脉血掺入左心的动脉血中，导致PaO2降低。第10页/共33页（二）血液性缺氧

是由于血红蛋白数量减少或性质改变，以致血氧含量降低，或氧合血红蛋白中的氧不易释出供组织细胞利用所引起的缺氧，称血液性缺氧（hemichypoxia）。由于血氧分压通常正常，所以也称为等张性缺氧（isotonichypoxia）。第11页/共33页

1．原因

（1）严重贫血

各种原因引起的严重贫血，血红蛋白数量减少，血液携氧减少导致缺氧。一般当红细胞压积<20%时，才会导致对组织、细胞供氧不足，出现一系列缺氧表现。（2）一氧化碳中毒

Hb与CO结合形成碳氧血红蛋白（HbCO）。CO与Hb结合的速率虽仅为O2与Hb结合速率的1/10，但HbCO的解离速度却为HbO2解离速度的1/2100，因此CO与Hb的亲和力是O2与Hb的亲和力的210倍。只要吸入气中有0.1%的CO，即可引起人发生一氧化碳中毒。（3）高铁血红蛋白血症

第12页/共33页（三）循环性缺氧

因有效循环血流量减少，组织灌流不足，导致组织供氧不足。多伴外周性发绀。

原因

（1）全身血液循环障碍：见于休克和心力衰竭。（2）局部血液循环障碍：见于血栓形成、栓塞、血管病变如动脉粥样硬化、脉管炎等。局部血液循环障碍的后果取决于发生部位。如发生在冠状动脉，可导致心肌梗塞，如发生在基底动脉环，易造成脑血管意外。

第13页/共33页(四）组织性缺氧

由组织细胞氧利用障碍所引起的缺氧

（1）组织中毒

如氰化物、硫化物、鱼藤酮等和有些药物使用过量可引起组织中毒性缺氧，最典型的是氰化物中毒。各种氰化物如HCN、KCN、NaCN、NH4CN等可由消化道、呼吸道或皮肤进入体内，迅速与氧化型细胞色素氧化酶的三价铁结合为氰化高铁细胞色素氧化酶，使之不能还原成还原型细胞色素氧化酶，以致呼吸链中断，组织不能利用氧。0.06gHCN即可致人死亡。（2）细胞（线粒体）损伤

如大量放射线照射、细菌毒素作用等可损伤线粒体，引起氧的利用障碍。

第14页/共33页紫绀

如毛细血管中脱氧血红蛋白平均浓度超过5g/dl时，皮肤和粘膜出现青紫色，称为紫绀（又称发绀）。第15页/共33页第16页/共33页紫绀是缺氧的一种表现（低张性缺氧，循环性缺氧）缺氧不一定出现紫绀（血液性缺氧，组织性缺氧）有紫绀不一定有缺氧（红细胞增多症）第17页/共33页呼吸衰竭发生机制外呼吸包括肺通气和肺换气两个基本过程。肺通气是通过呼吸运动实现肺泡气与外界气体交换的过程；肺换气则是肺泡气与血液之间的气体交换过程。所以，呼吸衰竭无非是由肺通气功能障碍或（和）肺换气功能障碍所致。它的发病机制可以简要概括如下。

限制性通气不足

肺通气障碍 呼吸衰竭 阻塞性通气不足

弥散障碍肺换气障碍肺泡通气与血流比例失调 解剖分流增加第18页/共33页（一）肺通气障碍

1．肺通气障碍的原因与机制（1）限制性通气不足：吸气时肺泡的扩张受限制所引起的肺泡通气不足称为限制性通气不足。

①呼吸肌活动障碍：中枢或外周神经的器质性病变（脑炎、脑外伤、脊灰炎、脑血管意外）；呼吸中枢抑制（镇静及麻醉药）；呼吸肌收缩功能障碍（低钾、呼吸肌疲劳）。客观指标为膈肌张力时间指数(TTdi)。

②胸廓的顺应性降低：严重的胸廓畸形、胸膜纤维化、多发性肋骨骨折等均可限制胸部的扩张。

③肺的顺应性降低：严重的肺纤维化或肺泡表面活动物质减少而降低肺的顺应性④胸腔积液和气胸：胸腔大量积液或张力性气胸压迫肺，使肺扩张受限。第19页/共33页

（2）阻塞性通气不足：

由气道狭窄或阻塞所致的通气障碍称为阻塞性通气不足（obstructivehypoventilation）。原因：喉头水肿；气管异物吸入；支气管哮喘；慢性阻塞性肺疾患；肿瘤等。阻塞发生部位不同，临床表现也不同。

第20页/共33页临床表现㈠Ⅰ型呼吸衰竭：

主要表现呼吸困难，尤其活动后呼吸困难，呼吸频率增快，紫绀，鼻翼煽动，辅助呼吸肌运动增强（如三凹征）。缺O2早期可有注意力不集中，定向力障碍，随缺O2的加重可出现烦躁，心率加快，血压上升，心律失常。后期表现精神错乱，躁动，抽搐，昏迷，血压下降，可有消化道出血，尿少，尿素氮升高，肾功能损害。中枢性疾病或中枢神经抑制性药物所致中枢性呼吸衰竭可出现→呼吸浅而慢（可出现潮式呼吸、间歇呼吸、抽泣样呼吸、叹气样呼吸等呼吸节律紊乱）

第21页/共33页㈡Ⅱ型呼吸衰竭：

除上述临床表现外，可有头痛，嗜睡，睡眠白昼颠倒，球结膜水肿，皮肤温暖，多汗等表现。严重者可出现肺性脑病，可出现扑翼样震颤，肌震挛，视乳头水肿、视网膜出血、复视等，甚至昏迷、呼吸骤停。第22页/共33页治疗原则加强呼吸支持：保持呼吸道通畅，纠正缺氧及改善通气治疗原发病：病因及诱因治疗一般支持治疗及时对其他重要脏器功能的监测及支持第23页/共33页（1）保持呼吸道通畅1、若患者昏迷使其处于仰卧位，头后仰，托起下颌并将口打开2、清除气道内分泌物及异物3、必要时建立人工气道：简便人工气道（口咽通气管、鼻咽通气管、喉罩），气管插管及气管切开如患者有支气管痉挛需要积极使用支气管扩张药第24页/共33页

Ⅰ型呼吸衰竭患者应用较高浓度氧，大于35%，但不能超过50%。

Ⅱ型呼吸衰竭患者吸入高浓度氧会导致呼吸抑制，吸氧应采用低浓度(吸入氧的浓度不能超过30%)、低流量(1-2L/min)使PaO2上升到60mmHg即可。如PaO2过小，小于30mmHg，或PaCO2过高、高于80mmHg，也同样会对呼吸中枢产生抑制。（2）氧疗第25页/共33页（3）呼吸兴奋剂适用于以中枢抑制为主、通气量不足引起的呼吸衰竭，可增加通气量、改善二氧化碳潴留，不宜用于肺换气功能障碍为主的呼吸衰竭常用药物：尼可刹米、洛贝林使用原则：1保持气道通畅为前提，否则会发生呼吸机疲劳，加重CO2

潴留；

2脑缺氧、脑水肿未纠正出现频繁抽搐者慎用；3患者呼吸肌功能基本正常4不可突然停药第26页/共33页（4）机械通气机械通气的目的是改善通气和换气及减少呼吸功耗。当组织氧合受到影响，或病情进展而有可能影响组织氧合时，应不失时机行机械通气。根据病情选用无创通气和有创通气两大类。对于病情相对较轻或在疾病处于早期阶段的患者，若人机配合较好，可考虑使用无创通气，可以防止呼吸功能不全加重、改善预后。此时应严密观察病情变化，如有恶化趋势，应考虑行有创通气。第27页/共33页无创通气选用标准（至少符合其中2项）中至中度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾呼吸中至重度酸中毒（PH7.30~7.35)和高碳酸血症(PCO245~60mmHg)呼吸频率>25次/分排除标准(符合下列条件之一)呼吸抑制或停止心血管系统功能不稳定(低血压\心律失常\心肌梗塞)嗜睡、神志障碍及不合作者易误吸者（吞咽反射异常，严重上消化道出血等）痰液粘稠或有大量气道