小儿常见危重症

小儿常见危重症第1页/共87页基本内容儿科危重病学概述儿童心肺复苏儿童急性中毒第2页/共87页基本要求说出小儿心跳呼吸骤停的病因阐述儿童心跳呼吸骤停的诊断阐述心肺复苏术的治疗原则说出急性中毒毒物的清除方法重点儿童心跳呼吸骤停的诊断儿童心肺复苏术的主要操作步骤第3页/共87页儿科危重病学（Pediatriccriticalcaremedicine）第4页/共87页儿童危重监护病房(PICU)新生儿监护病房(NICU)(pediatricintensivecareunit)(neonatalintensivecareunit)第5页/共87页PICU设置及管理PICU的特点人员配置过硬医疗设备精良转运能力强大PICU的人员配备和职责分工护士：护患比=2~3：1医生：医患比=1：2~3（包括中间监护）训练有素，熟练掌握各种操作技术第6页/共87页PICU转入标准需要创伤性监测神经、呼吸、心血管等系统的危重症PICU转出标准病情缓解不需创伤性监测能自我保护其气道通畅血液动力学稳定第7页/共87页PICU常见危重症中枢神经系统疾病呼吸系统疾病各种休克和多脏器功能不全综合征大出血严重肾脏疾病各种中毒心血管系统疾病严重代谢紊乱创伤意外第8页/共87页PICU常用监护仪及诊疗技术生命体征监护

体温监测心率呼吸监护仪第9页/共87页血压监护血压监护仪有创血压监测系统第10页/共87页氧合或通气状态的评估经皮PO2、PCO2测定仪脉率及血氧饱和度仪第11页/共87页中心静脉压监测颅内压监测第12页/共87页监护仪的中央工作站第13页/共87页体液及生化监护血气分析仪自动生化分析仪第14页/共87页监护室常用诊断设备床边X线摄片机床边超声诊断仪第15页/共87页生命支持的相关技术机械通气常频机械通气高频通气：HFO、HFJV、HFFI部分液体通气（PLV）体外膜肺（ECMO）一氧化氮气体（NO）吸入连续静脉血滤（CVVH）第16页/共87页其他常用设备辐射加温床暖箱、蓝光箱第17页/共87页儿童心肺复苏Pediatriccardiopulmonaryresuscitation第18页/共87页概念心跳呼吸骤停：突然呼吸及循环功能停止心肺复苏术（cardiopulmonaryresuscitation,CPR）采用一组简单的技术，使生命得以维持的方法。第19页/共87页心肺复苏术发展史1947年美国ClaudeBeek教授首次报道为一例室颤患者进行电击除颤成功1958年美国PeterSafar发明了口对口呼吸法，经实验证实此法简单易行，可产生较大的潮气量，被确定为呼吸复苏的首先方法1960年WilliamKouwenhoven等发表了第一篇有关胸外心脏按压的文章，被称为心肺复苏的里程碑第20页/共87页小儿心跳呼吸骤停的流行病学特点美国每年有16,000个儿童死于意外心跳呼吸骤停（cardiopulmonaryarrest,CPA）1岁以下婴儿占CPA儿童总数一半。男性儿童占总数62%儿童CPA人数占院外CPR总人数的5%~10%。院外CPA儿童31%被目击，其中30%被路人给予CPR第21页/共87页时间就是生命心跳停止3s头晕心跳停止10~20s晕厥或抽搐心跳停止1min呼吸停止，瞳孔散大心跳停止4~6min大脑不可逆损伤心跳停止30min心肌不可逆损伤第22页/共87页心肺复苏技术基本生命支持basiclifesupport，BLS高级生命支持advancedlifesupport，ACLS稳定及复苏后的监护儿童生存链第23页/共87页小儿心跳呼吸骤停病因心血管系统状态不稳定急速进展的肺部疾病外科术后早期气管插管堵塞或脱开神经系统疾病急剧恶化临床操作气道吸引物理治疗不当呼吸支持的撤离镇静剂使用腰穿等操作迷走神经兴奋性增加第24页/共87页★心跳呼吸骤停的诊断突然昏迷，瞳孔散大和对光反射消失面色灰暗或发绀大动脉搏动消失，听诊心音消失呼吸停止不能超过10s第25页/共87页★心肺复苏程序A:气道（Airway）B:

呼吸（Breathing）C:

循环（Circulation）D:

药物（Drugs）E:

电击除颤复律（Electricity）第26页/共87页Airway保持呼吸道通畅成人儿童仰头举颏法仰头举颏法头不要过伸头位于正中位不要让嘴闭上不要推下颌的软组织第27页/共87页Airway保持呼吸道通畅成人儿童Heimlich法Heimlich法异物吸入第28页/共87页心跳呼吸骤停A清理呼吸道A开放气道无自主呼吸深吸气吹两口气海姆立克法有阻力有自主呼吸C胸外心脏按压B人工呼吸

判断脉搏通畅第29页/共87页儿童Breathing建立呼吸呼吸道通畅体位胸廓抬起成人口对口复苏囊气管插管口对口或

口对口鼻（<1岁）复苏囊气管插管第30页/共87页第31页/共87页心跳呼吸骤停A清理呼吸道A开放气道无自主呼吸深吸气吹两口气海姆立克法有阻力有自主呼吸C胸外心脏按压B人工呼吸

判断脉搏通畅第32页/共87页Circulation循环支持成人双掌按压乳头连线中点胸廓1/3~1/2100次/min儿童<1岁双指，拇指环抱

1~8岁单掌，>8岁双掌婴儿乳头连线中点下胸廓1/3~1/2100次/min按压与通气比单人30：2双人15：2插管后5：1第33页/共87页心肺复苏有效指征可触及大动脉搏动，出现心跳瞳孔缩小，对光反射出现口唇、甲床、面色转红出现自主呼吸，肌张力增强，有不自主运动第34页/共87页肾上腺素胺碘酮阿托品碳酸氢钠钙剂Drugs药物治疗成人儿童肾上腺素利多卡因阿托品碳酸氢钠钙剂Broselow急救尺（PediatricEmergencyTape）第35页/共87页Electricity电击除颤复律成人早除颤儿童<1岁不推荐使用1~8岁2minCPR后用室颤,VF（ventricularfibrillation）第36页/共87页心肺复苏停止指征脑死亡深度昏迷（对疼痛刺激无任何反应，无自主活动）自主呼吸停止瞳孔固定脑干反射消失（瞳孔对光、角膜、吞咽、瞬目、呕吐）脑电图平波无心搏及脉搏心肺复苏持续30分钟第37页/共87页婴儿心肺复苏术视频第38页/共87页★重点总结心肺复苏术进行呼吸循环停止判断时间心肺复苏术胸外按压的频率心肺复苏术胸外按压与通气比心肺复苏术首选的药物第39页/共87页小儿心肺复苏指南

呼叫前心肺复苏时间2000年1minCPR后呼叫2005年2minCPR后呼叫第40页/共87页

B人工呼吸2000年深吸气后吹气按压通气比单人15:2双人5:12005年正常吸气后吹气有效通气—胸廓抬起按压通气比

单人30:2双人15:2第41页/共87页C人工循环2000年疲劳后换人频率80~100次/min2005年2min换人5s内完成尽早有效胸外按压用力按压1/3~1/2快速按压100次/min胸廓完全回复不中断按压第42页/共87页2000年>1岁单手部位:乳头连线下一横指2005年>1岁单双掌

部位:乳头连线中点上<1岁双指，拇指环抱

部位:乳头连线中点下方环抱法时其余四指反压力和挤压胸廓C人工循环第43页/共87页D药物治疗2000年肾上腺素首次：0.01mg/kg第二次及以后：0.1mg/kg2005年静脉及骨髓腔给药

肾上腺素每次均为0.01mg/kg气管给药脂溶性药物肾上腺素:0.1mg/kg

利多卡因:2~3mg/kg

阿托品:0.03mg/kg

纳洛酮:0.1mg/kg第44页/共87页E除颤仪复律2000年连续3次后1minCPR2005年1次后2minCPR≥1岁使用<1岁不推荐使用第45页/共87页2010年最新进展最大变化：A-B-C

C-A-B

成人生存链儿童生存链第46页/共87页2005年2010年2次人工呼吸后开始胸外按压先胸外按压（30次或15次），再人工呼吸新生儿仍为A-B-C（按压通气比3：1）CPR步骤第47页/共87页2005年2010年胸部前后径1/3~1/2至少为胸部前后径1/3新生儿约4cm，儿童约为5cm胸部按压深度第48页/共87页2005年2010年查看、听和感觉是否有呼吸删除此项呼吸评估第49页/共87页除颤与AED使用2005年2010年婴儿不建议用AED手动除颤时，首次使用2焦耳/公斤，后续使用4焦耳/公斤手动除颤器较AED适用，若无法取得手动除颤器，可使用配备小儿剂量衰减器的AED。若都无，可使用未配备小儿剂量衰减器的AED首次2焦耳/公斤，后续至少4焦耳/公斤，但不应超过10焦耳/公斤或成人最大剂量第50页/共87页2005年2010年未特殊强调一旦循环恢复，可将FiO2

调整为达到≥94%动脉血氧饱和度所需的最小浓度，以避免体内氧气过剩在动脉血氧饱和度为100%时，可以中断FiO2

，只要维持动脉血氧饱和度≥94%即可（动脉血氧饱和度为100%时，PaO2

可能为

80和500mmHg之间的任何值）新生儿开始急救时最好使用空气，而不要使用100%的氧气复苏后的氧气限制第51页/共87页强调在整个心跳停止发生前后期间，为患儿进行持续的呼出气二氧化碳浓度监测其他问题第52页/共87页药物使用：强调在没有低血钙，钙离子阻断剂过量、高血镁或高血钾的情况下，不能给予钙剂。依托咪酯虽然能加快气管插管的操作，但不建议用于有感染性休克迹象的患儿低温治疗：强调对于复苏后处于昏睡状态的婴儿和儿童，可以考虑低温治疗（32-34℃）。满36周的新生儿中重度HIE建议进行诱导低温治疗（33.5-34.5℃）其他问题第53页/共87页BLS流程第54页/共87页第55页/共87页ACLS流程第56页/共87页最新成人心肺复苏术视频

第57页/共87页儿童急性中毒（Pediatricacutepoisoning）第58页/共87页中毒的概念某些物质接触人体或进入体内后，与体液和组织相互作用，破坏机体正常的生理功能，引起暂时或永久性的病理状态或死亡的过程称为中毒多发生在婴幼儿期至学龄前期婴幼儿期常为误服药物，学龄前期则是有毒物质与周围环境密切相关第59页/共87页中毒的途径消化道吸收：最常见，90%皮肤接触呼吸道吸入注入吸收经创口、创面吸收第60页/共87页中毒的机制干扰酶系统抑制血红蛋白的携氧能力直接化学性损伤作用于核酸变态反应麻醉作用干扰细胞膜或细胞器的生理功能其他第61页/共87页毒物在人体内的分布与排泄毒物的分布：体液和组织毒物的排泄：肾脏、胆道、肠道；

汗腺、唾液腺、乳汁；

肺（气体）

第62页/共87页中毒的诊断病史：家属陈述病史非常重要症状：腹痛、腹泻、呕吐、惊厥、昏迷体征：呼气、呕吐物特殊气味

口唇甲床发绀、樱红出汗皮肤色泽；呼吸瞳孔心律失常毒源调查及检查：呕吐物、血、尿、粪便、

可疑含毒物行毒物鉴定第63页/共87页中毒的处理原则处理原则：发生急性中毒，立即治疗一般治疗原则：排除毒物

维持呼吸、循环等生命器官的功能

减少毒物吸收

促进毒物排泄

第64页/共87页中毒的处理现场急救使患儿稳定毒物的清除特异性解毒剂的应用其他对症治疗第65页/共87页★毒物的清除排除尚未吸收的毒物促进已吸收毒物的排除第66页/共87页★毒物的清除排除尚未吸收的毒物：液体30min固体1-2h内催吐洗胃导泻全肠灌洗皮肤、黏膜的毒物清除吸入中毒止血带第67页/共87页★毒物的清除排除尚未吸收的毒物催吐：适应症：年龄较大、神志清楚的消化道中毒患儿禁忌症：严重心脏病、食管静脉曲张、溃疡病、昏迷惊厥、强酸强碱中毒、小于6个月方法：刺激咽部引起反射性呕吐最佳时机：中毒后4-6h以内，越早越好第68页/共87页★毒物的清除洗胃：适应症：催吐不成功、昏迷、惊厥、需要洗胃患儿禁忌症：强酸、强碱、腐蚀性毒物方法：经口或鼻插入胃管用50ml注射器抽吸至清澈毒物鉴定：首次抽出物洗胃液：生理盐水（牛奶中和；活性碳）第69页/共87页★毒物的清除导泻：适应症：消化道中毒方法：口服或胃管注入常用导泻剂：25%硫酸镁最佳时机：应用活性炭后注意事项：脱水和电解质平衡第70页/共87页★毒物的清除全肠灌洗：适应症：时间较久的消化道中毒方法：大量液体（1500-3000ml）高位连续灌洗洗肠液：生理盐水+活性炭注意事项：电解质平衡第71页/共87页★毒物的清除皮肤、黏膜的毒物清除：适应症：接触中毒方法：脱去衣服

用大量清水冲洗接触部位>10min第72页/共87页★毒物的清除吸入中毒的处理适应症：吸入中毒方法：移离现场

放置在通风良好、空气新鲜的环境

清理呼吸道分泌物

氧气吸入第73页/共87页★毒物的清除止血带的应用适应症：注射中毒或有毒动物咬伤方法：肢体近心端加止血带每10-30min放松一次第74页/共87页★毒物的清除促进已吸收毒物的排除利尿碱化或酸化尿液血液净化方法高压氧的应用第75页/共87页★毒物的清除利尿：方法：静脉输液5%葡萄糖液或大量饮水