影像诊断学-呼吸系统二

胸部影像学诊断福建医科大学附属协和医院放射科陈玉仙观察思考题：比较分析下面两胸片的X线征象及病因炎症右上肺大叶性肺炎结核右上肺干酪性肺炎三、肺肿瘤（一）支气管肺癌（二）肺转移瘤（三）肺良性肿瘤（一）支气管肺癌1.组织起源：支气管上皮、腺上皮或肺泡上皮。2.分型⑴组织学分型：小细胞癌及非小细胞癌，后者又分为鳞癌、腺癌、复合癌及大细胞、类癌、细支气管肺泡癌。⑵按部位分型：①中央型（段支气管以上），主要鳞癌、小细胞癌、大细胞、类癌，少数腺癌，按生长方式又分三种：管内型：呈息肉或菜花状向腔内生长，局限性狭窄；管壁型：沿管壁浸润生长增厚；管外型：穿破支气管外膜向肺内生长，形成管周肿块。

②周围型（段以下支气管）见于各种组织学类型，主要是腺癌（细支气管肺泡癌为亚型），也见于鳞癌、小细胞癌、大细胞癌、类癌。③弥漫型（肺内弥漫分布）细支气管肺泡癌，多发结节型（原发灶不明，沿支气管或淋巴管蔓延），肺炎型（沿肺泡壁蔓延呈肺炎样实变），属周围型肺癌的特殊类型。（一）支气管肺癌⑶早期和进展期肺癌早期中央型：局限于支气管腔内、或肺叶、肺段支气管壁内，未侵及周围实质，无转移。早期周围型：瘤体径约3cm或以下，无转移。早期癌病理分原位癌、腔内型和管壁型。进展期包括中晚期癌，肿瘤大，或有转移。⑷肺癌转移常有肺门及纵隔淋巴结转移肿大；肺内血行转移呈单发或多发结节；胸膜转移致胸膜结节和胸腔积液；胸壁转移呈肿块和肋骨破坏；心包转移呈心包积液；可远处转移到脑、骨、肝等。（一）支气管肺癌临床表现：好发40岁以上男性、吸烟指数高⒈早期无明显症状与体征。⒉肿瘤本身症状：刺激性咳嗽（呛咳）、无痰或少痰、反复间断性痰中带血丝。⒊全身症状：低热消瘦、体重减轻、恶病质。⒋晚期肺癌转移到相应部位引起症状。⒌内分泌症状。（一）支气管肺癌什么是吸烟指数，与肺癌的关系是什么？每天吸烟的支数乘以吸烟的年数称“吸烟指数”，如吸烟20年，平均每天吸一包(20支)，吸烟指数即20×20=400。“吸烟指数”大于400的烟民列为肺癌的高危人群。吸烟指数表示的是累积吸烟量跟得肺癌的关系，如果每天吸烟20根，从50岁开始抽烟，70岁就达到了这个危险线，如果20岁开始吸烟40岁就达到了。由于烟民低龄化，肺癌病人的年轻化趋势已经表现出来。年轻人肺癌越来越多。年轻死于肺癌仅21岁，曾召开的“减少烟草供应、需求和危害，加快《烟草控制框架公约》履约步伐研讨会”上，有关专家提出，“有限禁止”控烟措施作用有限，应全面禁止烟草广告。中国吸烟者早已过亿，遭受被动吸烟暴露的人群高达到5.4亿。吸烟带来巨大的疾病负担，多种与烟草有关的慢性病死亡率呈上升趋势。X线表现⒈中央型肺癌⑴早期局限于粘膜内，无异常发现；⑵肺门肿块：肿瘤向腔外生长或伴肺门淋巴结转移所致（直接征象）⑶阻塞性肺气肿：支气管部分阻塞（最早间接征象）⑷阻塞性肺炎：支气管狭窄引流不畅，抗炎吸收慢或不完全，同一部位反复发作；⑸阻塞性肺不张：完全阻塞支气管，范围取决于肿瘤的部位，横“S”征：肺门肿块和右肺上叶不张连在一起形成“S”状下缘，为右上叶中央型肺癌特征性表现，其它肺叶不张与肺门肿块同时存在，使肺门增大增浓或有肿块突出。⑹转移：纵隔肺门淋巴结肿大，膈肌矛盾运动、胸腔与心包积液、肋骨破坏等。（一）支气管肺癌右上肺中央型肺癌横S征右上肺中央型肺癌左上肺中央型肺癌左上肺中央型肺癌左肺中央型肺癌---阻塞性肺不张观察思考题：比较分析下面两胸片的X线征象及病因左肺不张左侧大量胸腔积液X线表现⒉周围型肺癌

早期：肺内3cm以下结节，未转移，主要征象空泡征、分叶征，边缘毛糙模糊、胸膜凹陷征。进展期：肿块大，多3cm以上1）肿瘤密度：均匀，坏死液化形成空洞，厚壁不均，壁结节或凹凸不平，少液平，外缘分叶，少数薄壁不均，鳞癌多见，腺癌其次，X线约1%钙化，呈结节、点状。（一）支气管肺癌2）肿瘤边缘分叶征、脐凹征或脐样切迹，有的无分叶与切迹。边缘毛糙、毛刺或模糊，腺癌多见，有的边缘清、无毛刺。3）肿瘤外围阻塞性肺炎，呈斑条状影。胸膜凹陷征：瘤内瘢痕牵拉脏层胸膜引起，腺癌与细支气管肺泡多见。4）肿瘤转移肺内多发结节或弥漫粟粒影，癌性淋巴管炎为网状及小节影，肺门纵隔淋巴结肿大，胸腔积液、胸膜结节、心包积液等。周围型肺癌周围型肺癌周围型肺癌空洞肺癌钙化周围型肺癌周围型肺癌胸膜凹陷征空泡征周围型肺癌

分叶征毛刺征膜凹陷征癌性空洞观察思考题：比较分析下面两胸片的X线征象及病因肺部阴影+肺门淋巴结肿大→肺癌（成人）→结核（儿童）周围型肺癌原发综合征肺上沟癌软组织肿块+肋骨破坏肺鳞癌右肺下叶中高分化鳞癌，边缘毛糙，内见偏心空洞，内壁不规则，见结节向腔内突起。右肺中叶外侧段小腺癌，见浅分叶、毛刺及胸膜凹陷征。肺小腺癌早期小肺癌肺部磨玻璃样阴影（Ground-GlassOpacity,GGO）呈淡薄云絮状，因密度淡，普通X线显示欠清，HRCT显示率明显高于X线及常规CT，理论上，只要肺组织含气减少，肺泡尚未完全萎陷，即可出现磨玻璃样影，是一种非特异性征象，可出现在肿瘤细胞浸润、部分炎性渗出、炎性间质增厚水肿、纤维化等多种病理状态下。⒊弥漫型肺癌（细支气管肺泡癌常见）两肺多发结节或斑片状影，粟粒大小至1cm不等，密度相似，两肺中下部较多。肺段、肺叶实质，可见空气支气管征。（一）支气管肺癌弥漫型肺癌两肺弥漫分布的粟粒状或小结节状影，也可斑片影，分布不均，以中下野居多，少数表现为弥漫间质病变，呈网格状影，及KerleyB线、C线。肺泡细胞癌诊断与鉴别诊断中央型肺癌：“一块三阻”结合临床（好发40岁以上男性吸烟史等）阻塞性肺炎：易误肺炎或肺TB，应注意支气管有无狭窄与阻塞，肺门与纵隔有无淋巴结肿大。阻塞性肺不张：应与肺TB和慢性肺炎、肺叶实变鉴别。TB性肺不张内有含气支气管，常见支扩、有钙化、卫星灶。TB与肺炎所致肺不张均无肺门淋巴肿大。中央型肺癌需与支气管内膜TB区别。前者支气管狭窄较局限，后者狭窄段较长，呈锯齿状，无肿块。（一）支气管肺癌诊断与鉴别诊断周围型肺癌CT对早期周围型肺癌的诊断有重要意义，有助于与肺内≤3cm的孤立结节鉴别。特点有空泡征、边缘毛糙、有分叶征，周围有血管集中和胸膜凹陷征等。结核球：边缘光滑，无分叶或分叶较浅，有钙化与卫星灶。中老年，以往胸片正常，肺内新见的孤立结节，首先考虑肺癌。若诊断良性，不手术，应随访2年。（据肺癌倍增时间：小细胞癌33天，鳞癌100天，大细胞癌100天，腺癌180天）（一）支气管肺癌观察思考题：比较分析下面三胸片的X线征象及病因结核球周围型肺癌炎性假瘤观察思考题：比较分析下面三胸片的X线征象及病因结核空洞薄壁空洞周围卫星灶结核好发部位脓肿空洞厚壁空洞洞内液平癌性空洞厚壁空洞偏心性壁结节

诊断与鉴别诊断

弥漫性肺癌：两肺多发斑片影及肺段、肺叶实变影与肺炎难鉴别，经抗炎治疗不吸收，有淋巴结肿大，有助于与肺炎鉴别，痰中找瘤细胞，2次阳性，有助肺癌诊断。（一）支气管肺癌观察思考题：比较分析下面两胸片的X线征象及病因亚急性血行播散型肺结核细支气管肺泡癌（二）肺转移瘤肺是转移瘤的好发脏器，据肺外MT病人尸检统计，肺转移占20-54%，头颈部、乳腺、消化系统、肾、睾丸、骨等原发性MT均易转移到肺部，途径有血行转移、淋巴道转移、直接侵犯。机制⒈血行转移：最常见，瘤细胞经腔V回流到右心转移到肺，瘤栓达肺小A和毛细血管后，浸润透过血管壁，在周围间质及肺泡内生长，形成转移瘤。⒉淋巴道转移：由血行转移至肺小A及毛细血管床，穿过血管壁侵入支气管、血管周围淋巴管，在淋巴管内增殖，形成多发的小结节病灶，常见于支气管、血管周围间质、小叶间隔和胸膜下间质，并通过淋巴管在肺内播散。⒊直接肺内转移：胸膜、胸壁及纵隔MT向肺内直接转移。（二）肺转移瘤临床表现⑴有原发肿瘤的症状与体征，有的缺乏原发表现。⑵轻微病人可无任何症状。⑶主要表现咳嗽、呼吸困难、胸闷、咯血和胸痛。（二）肺转移瘤⒈血行转移⑴两肺多发结节、肿块影，两中下肺多，粟粒至10cm以上，密度均匀，界清，大肿块可有空洞。⑵少数单发。⑶小结节及粟粒影多见甲癌、肝癌、胰腺癌与绒癌转移；多发及单发大结节、肿块见于肾癌、结肠癌、骨肉瘤及精原细胞瘤，骨肉瘤肺转移可钙化。⒉淋巴道转移：网状及小结节影，多见两中下肺，见K氏B线。⒊纵隔、胸膜、胸壁的肺内直接侵犯，原发肿瘤邻近肺内肿块。（二）肺转移瘤双肺多发转移瘤观察思考题：比较分析下面两胸片的X线征象及病因多发转移瘤多发肺脓肿左上肺癌伴肺内多发转移癌右上肺癌伴肺内多发转移癌手指黑色素瘤伴肺内转移厚壁空洞、壁结节胆囊腺癌伴肺内转移薄壁空洞MT转移40-50%到肺，仅4%为空洞型转移瘤，主要是供血不足等原因，主要是鳞癌（来自男性颈部和女性生殖器癌）其次腺癌（结肠、乳腺）（三）肺良性肿瘤1、错构瘤病理：内胚层与间胚层发育异常所致。按发生部位分为：（1）中央型：引起阻塞性肺炎、肺不张，脂肪组织含量多。（2）周围型：多见，由软骨构成并混有纤维、平滑肌、脂肪等组织。临床表现（1）中央型：较小时，少有症状，较大时表现阻塞性肺炎症状：咳嗽、咳痰、发热及胸痛。（2）周围型：较小时