休克0914教学课件

休克休克（shock）的定义

系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，从而引起组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的临床综合征。

血流动力学特征：有效循环血量明显降低和器官组织灌注不足

本质：组织缺氧一、定义：指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，不包括肝、脾、淋巴血窦以及停滞于毛细血管中的血量。二、影响因素：1.充足的血容量2.有效的心排出量3.良好的周围血管张力有效循环血量微循环改变微循环收缩微循环淤血微血栓和DIC体液代谢改变释放儿茶酚胺醛固酮抗利尿激素血管活性肽炎症介质释放炎症介质释放内皮细胞损伤再灌注损伤休克（shock）的分类休克病因分类血流动力学分类神经源性休克过敏性休克感染性休克心源性休克低血容量性休克梗阻性休克心源性休克分布性休克低血容量性休克1、有休克的诱因2、意识障碍3、脉搏＞100次／分或不能触及4、四肢湿冷、再充盈时间＞2s；皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量＜0.5ml/(kg•h)5、收缩压＜90mmHg6、脉压差＜30mmHg7、原高血压者收缩压较基础水平下降>30％休克诊断标准休克（shock）的监测一、一般监测1、精神状态：可反映脑组织灌注和全身循环状况2、皮肤温度、色泽：反映体表灌流情况3、血压：并不是反映休克最敏感的指标，可帮助判断病情。休克时无创测压误差大，相比而言，有创测压可靠且能够连续监测。4、脉搏：脉搏清楚、手足温暖表示休克有好转5、尿量：反映肾脏血流灌注，观察每小时尿量可帮助了解血容量及肾功能的情况。3、心排出量和心脏指数4、动脉血气5、动脉血乳酸盐测定

动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧的高度敏感的指标之一，动脉血乳酸增高常较其他休克征象先出现。持续动态的动脉血乳酸以及乳酸清除率监测对休克的早期诊断、判定组织缺氧情况、指导液体复苏及预后评估具有重要意义。研究显示，在创伤后失血性休克的病人，血乳酸初始水平及高乳酸持续时间与器官功能障碍的程度及死亡率相关。6、DIC的实验室检查低血容量性休克定义：各种病因所致内源性或外源性血液、血浆、体液丧失导致血管内血容量急剧减少的临床综合征，包括失血性休克、创伤性休克、烧伤性休克等。特点：心脏指数低、周围血管阻力高、心脏充盈压（CVP及PCWP）低、乳酸高、氧分压降低等

低血容量兴奋肾素-血管紧张素Ⅱ-醛固酮系统，使醛固酮分泌增加，同时刺激压力感受器促使垂体后叶分泌抗利尿激素并产生渴觉，从而加强肾小管对钠和水的重吸收，减少尿液，保存体液。

低血容量休克的发生与否及其程度，取决于机体血容量丢失的量和速度。治疗一、治疗原发病

积极纠正低血容量休克的病因是治疗的基本措施。对于出血部位明确、存在活动性出血的休克患者，应尽快进行手术或介入止血。1、常用的液体种类容量复苏的常用液体-----------------------------------------------------晶体溶液

天然胶体人工胶体生理盐水

全血羟乙基淀粉乳酸林格液

新鲜冰冻血浆

右旋糖苷复方氯化钠等

白蛋白

明胶＊5%的葡萄糖很快进入细胞间隙内，故在液体复苏治疗中不推荐使用。

2、液体的选择

复苏治疗时液体的选择胶体溶液和晶体溶液的主要区别在于胶体溶液具有一定的胶体渗透压，胶体溶液和晶体溶液的体内分布也明显不同。目前尚无足够的证据表明，胶体液与晶体液用于低血容量性休克液体复苏的疗效与安全性方面有明显的差异性。

合理的液体选择方式：a.开始复苏时主要以晶体液为主，胶体液在晶体液复苏满意时加用。b.液体复苏过程中晶体溶液与胶体溶液的比通常为3：1c.无论用胶体液还是用晶体液，也无论用多少量，必须维持血细胞比容>0.25d.对于失血性休克的患者，在补充晶体液及胶体液的同时适当补充血液制品，改善凝血功能三、输血与防治凝血功能障碍1、早期液体复苏治疗可造成血液稀释，引起凝血功能障碍，应及时补充凝血因子，纠正凝血功能障碍。2、适当补充血红蛋白，增强运氧能力。四、血管活性药物及正性肌力药物的使用1、原则：一般不常规使用血管活性药，研究证实这些药物有进一步加重器官灌注不足和缺氧的风险。2、应用指征：对于足够的液体复苏后仍存在低血压或者输液还未开始的严重低血压病人才考虑应用血管活性药与正性肌力药。五、纠正代谢性酸中毒

代谢性酸中毒的处理应着眼于病因处理、容量复苏等干预治疗，在组织灌注恢复过程中酸中毒状态可逐步纠正。

因此，在低血容量性休克的治疗中，碳酸氢盐的治疗只用于紧急情况或pH<7．20。六、监测体温的变化

严重低血容量休克常伴有顽固性低体温，而低体温(<36℃)时可影响血小板的功能、降低凝血因子的活性、影响纤维蛋白的形成。低体温增加创伤病人严重出血的危险性，是出血和病死率增加的独立危险因素。七、复苏终点指标1、血乳酸的水平、持续时间与低血容量休克病人的预后密切相关，持续高水平的血乳酸(>4mmol／L)预示病人的预后不佳。

血乳酸清除率比单纯的血乳酸值能更好地反映病人的预后。以达到血乳酸浓度正常(≤2mmol／L)为标准，复苏的第一个24h血乳酸浓度恢复正常(≤2mmol／L)极为关键，在此时间内血乳酸降至正常的病人，在病因消除的情况下，病人的存活率明显增加。2、碱缺失可反映全身组织酸中毒的程度，碱缺失的水平与预后密切相关，复苏时应动态监测。碱缺失可分度：

轻度(-2～-5mmol／L)

中度(<-5～≥-15mmol／L)

重度(<-15mmol／L)碱缺失水平与创伤后第一个24h晶体液和血液补充量相关，碱缺失加重与进行性出血大多有关。对于碱缺失增加而似乎病情平稳的病人须细心检查有否进行性出血。3、pH反映内脏或局部组织的灌