胃肠外科-课件小组消化道肿瘤gist

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胃肠间质瘤(GIST)外科治疗进展胃肠道间质瘤（GIST）外科治疗中国共识与争议叶颖江北京大学人民医院外科20032004200520062007200820092010

2011

2012中国GIST接受治疗患者逐年增多CSCO胃肠间质瘤专家委员会成员（姓氏拼音为序）蔡建强

陈功

陈丽荣

陈路川

曹晖丁克峰

何裕隆

侯英勇

李健

刘艳辉刘云鹏

刘秀峰

刘洪俊

梁小波

梁寒卢辉山

秦叔逵

邱文生

师英强

沈琳万德森

伍晓汀

王雅杰

徐文通

于吉人叶颖江

叶庆

杨韧

朱雄增

张波张洪伟

张信华

张谢夫

张晓鹏

郑杰詹文华

周烨

钟捷中国GIST的发展GIST中国共识2007制定，2008、2011、2013年更新发表540位专家四大学科

内科

外科

病理科

放射影像科6次

函审

会审

定稿

6主要内容GIST进展概况原发GIST的外科治疗策略

复发转移GIST的靶向治疗后的外科处理小结7

1％－3％消化道所有肿瘤5％－6％全部肉瘤80％胃肠道间叶源性肿瘤6.8-14.5/百万

①DematteoRP,etalAnnSurg2000;231:51②LewisJJ,etalCurrProblSurg1996;33:817③CrosbyJA,etalAnnSurgOncol2001;8:50④NishidaT,etalHistolHistopathol2000;15:1293GIST（Gastrointestinalstromaltumors，胃肠间质瘤）胃肠道最常见的非上皮来源肿瘤一.GIST进展概况8GIST的病因病理和治疗

近年取得突破性进展起

源：

可能和ICC共同起源于肠神经丛相关的

间叶干细胞组织学：

梭形(60%-70%)、上皮样(25%-30%)或多形性免疫表型：95％表达KIT蛋白（CD117）分子遗传学：频发性c-kit、PDGFR基因突变临床表现：无特异的临床表现治

疗：

非扩大切除

分子靶向治疗MazurMT,ClarkHB.AmJSurgPathol,1983,7(6):507-519.Sarlomo-RikalaM,,etal.ModPathol,1998;11(8):728-734.HirotaS,,etal.Science,1998,279(5350):577-580.JoensuuH,,etal.NEnglJMed，2001;344(14):1052-1056.HeinrichMC.,etal.Science.2003,299(5607):708-710.9靶向治疗

改变GIST患者预后Blankeetal.ASCO2004GastrointestinalCancersSymposium.Abstract2(plenary).012345020406080100YearsafterimatinibregistrationSurvival(%)伊马替尼Ⅱ期临床试验（400mg及600mg组均包含）

历史对照SWOGS8616／S9627－中位随访期34个月－中位TTP21个月（84周）(阿霉素）GIST患者的总生存期－伊马替尼与化疗对比伊马替尼前：以往GIST患者的生存率极低

中位生存31月伊马替尼后：预计SD，PR，CR患者的中位生存期大于3年10外科手术

GIST主要治疗方式手术切除是治疗GIST的首选。5年生存率约50%~65%肿瘤的大小可用于预测患者生存期：患者肿瘤>10cm的5年生存率为20%DeMatteoetal.AnnSurg.2000;231:51.

DeMatteoetal.HumPathol.2002;33:466.0246810121416年

生存率（%）>10cmP=0.015-10cm<5cm10080604020011二.原发局限GIST外科治疗策略GIST不同于上皮源恶性肿瘤

特殊生物学特性－－－－独特恶性肿瘤决定其特殊的外科治疗原则穿刺活检切除原则淋巴结清扫腹腔镜手术术后辅助治疗复发与转移121.术前活检NoNCCN（2004－08），ESMO（2005）：

①可切除的肿瘤不必进行

②GIST瘤体软、脆，穿刺易致

出血

腹腔播撒

针道种植

BlayJY,etal.AnnOncol,2005,16(4):566-578.13术前活检YES①所谓的出血和肿瘤播撒危险仅是理论上，实际危险尚缺乏依据②带针芯活检针（coreneedlebiopsy）减少针道种植③活检有助于诊断和指导治疗④经内窥镜活检安全、不增加腹腔播撒危险①Willmore-PayneC,etal.Cancer.2005Jun25;105(3):165-70

②/learning-center/ask-the-professional/can-a-needle-biopsy-be-harmful.php

14术前活检或冰冻切片

YES临床高度怀疑淋巴瘤、生殖细胞肿瘤或胰腺肿瘤，需要采取不同于GIST的治疗方法不可切除或转移复发GIST，行经皮或内窥镜超声引导下的穿刺，以确定诊断开始伊马替尼治疗在胃肠肿瘤手术中，需排除淋巴瘤或腺癌，可行冰冻切片

JournalofSurgicalOncology2008;98:588–593SurgicalManagementofGastrointestinalStromalTumors:AnalysisofOutcomeWithRespecttoSurgicalMarginsandTechnique。

术前活检152.原发GIST外科策略—

完全切除R0GIST完全切除后的5年生存率

病例

完全5年作者

总数

切除

生存率(Institution)Years(n)(n)(%)Beahrs1950-741085250(Mayo)Shiu1949-73382065(MSKCC)Parker1951-84513063(MCV)Pollock1957-971919948(MDACC)Dematto1982-982008054(MSKCC)①ShiuMH,FarrGH,PapachristouDN,HajduSI..Cancer1982;49:177–187.②NgEH,PollockRE,MunsellMF,.AnnSurg1992;215:68–77.③McGrathPC,NeifeldJP,LawrenceWJ,KayS,AnnSurg1987;206:706–710.④DeMatteoRP,etal.AnnSurg2000;231:51–58⑤AkwariOE,DozoisRR,WeilandLH,Cancer1978;42:1375–1384.16手术原则---完全切除

2000-2006年RonaldP.DeMatteo,MultidisciplinarTGSrtaersoatmtrmoaielnTntutemsotfoinrsalySurgClinNAm89(2009)217–233doi:10.1016/j.suc.2008.10.00317治疗方式

病例数

中位生存期（月）5yrOSDemattoMP(2000)200

完全切除8066

不完全切除1209ClaryBM(2001)236

完全切除1365946％Primaryonly9261

Localrecurrenceonly10NRmetastasis(any)3431

不完全切除1001216％Primaryonly1834

Localrecurrenceonly82metastasis(any)7412DeMatteoRP,etal.AnnSurg2000;231:51–58ClaryBM,etal.AnnSurgOncol,2001,8(4):290-299完全/不完全手术后中位生存期肿瘤是否完全切除R0是治疗成功的关键独立的预后指标18一般认为：大体切缘阴性R0切除

预后好显微镜下切缘阴性也表示预后良好？尚不清楚2004年ESMO共识：GIST外科手术的目的是切除所有病灶，包括显微镜下的阳性切缘2004年NCCN指南：外科切除的目的是切除所有大体可见的病灶。2007-08年的NCCN指南重新确定：外科手术目标：包括获得阴性切缘，此时关于切缘阴性对预后的作用仍在研究之中手术原则----手术切缘DemetriGD,BenjaminR,BlankeCD,etal.:NCCNTaskForcereport:Managementofpatientswithgastrointestinalstromaltumor(GIST)—UpdateoftheNCCNclinicalpracticeguidelines.JNatlComprCancNetw2007;5:S1–S2919肿瘤大小20cm×19cm×15cm肿瘤切缘3cm未见肿瘤细胞胃楔形切除男性78岁

因上腹包块3月入院20胃窦部GIST行远端胃大部术小肠GIST行小肠部分切除术21腹部CT（平扫）

残胃和十二指肠GIST腹部CT（增强）

显示胃部肿瘤显示十二指肠肿瘤22残胃和十二指肠间质瘤

胰十二指肠残胃切除术大体病理23手术技术——无瘤原则细心操作保证假包膜完整仔细探查确认是否有腹膜肝脏转移综合评价慎重器官全切或联合脏器切除

GISTsshouldbehandledwithcaretoavoidtumorrupture.

－－－NCCNESMOCAC24GIST手术过程必须采取无破裂技术（Nondisruptivetechniques）肿瘤剜除术不适于GIST的治疗

残留有肿瘤种植的假包膜

肿瘤破裂

在外科手术过程中，顺便剜除的GISTs，33％有局部和腹腔复发手术技术——无瘤原则25胃GIST病例CD117＋＋26淋巴结清扫

不需要常规清扫淋巴结

称完全切除（completeresection）

不称根治手术S.Bonvalot,etal.EurpeanJ.Cancer1999;35(S4):270-271.BlayJY,etal.AnnOncol,2005,16(4):566-578.liver: 54to65%peritoneum: 20to21%lymphnodes: 2to6%bone: 6%lungs: 2%NO27GIST≤2cm观察/切除？2002年GIST恶性度分级*恶性程度肿瘤大小核分裂像极低<2cm<5/50高倍视野低2-5cm<5/50高倍视野中等<5cm6-10/50高倍视野5-10cm<5/50高倍视野高>5cm>5/50高倍视野>10cm不计不计>10/50高倍视野FletcherCD,etalHumanPathol2002;33:459*依据NIH/NCI的GIST共识指南28GIST：不同恶性潜能组的总生存期研究Kindblom.At:.各风险组00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0估计生存比例01234567891011121314151617确诊后年限正常人群中危高危完全恶性极低危低危手术技术——无瘤原则29MiettinenM,LasotaJ,SobinLH.Gastrointestinalstromaltumorsofthestomach:aclinicopathologic,immunohistochemical,andmoleculargeneticstudyof1765caseswithlong-termfollow-up.AmJSurgPathol2005;29:52–68.GastricDuodenalMiettinen危险度分级标准

30危险度分级肿瘤大小（CM）核分裂数/50HPF原发肿瘤部位极低

<2.0≤5任意部位低2.1-5.0≤5任意部位中2.1-5.1>5胃高任意任意肿瘤破裂>10任意任意部位任意>10任意部位>5>5任意部位2.1-5.0>5非胃5.1-10.0≤5非胃改良的NIH危险度分级2008JoensuuH.HumanPathol.2008;39:1411-141931GIST辅助治疗的临床试验1.NillssonBetal.BrJCancer.2007;96:1656-1658.2.ShenLetal,ESMO20083.KangYet