抗菌药物临床应用基本原则、病原学检测和分线分级管理

主要内容1第一部分抗菌药物治疗性应用基本原则第二部分病原微生物检测第三部分抗菌药物分线分级管理第一页，共35页。2第一部分抗菌药物治疗性应用基本原则第二页，共35页。3一、抗菌药物治疗性应用的基本原则

抗菌药物的经验治疗细菌性感染取标本培养无法取标本经验治疗阳性结果治疗反应阴性结果+调整方案感染部位基础疾病发病情况发病场所既往抗菌药用药史及其治疗反应当地细菌耐药性监测数据第三页，共35页。4一、抗菌药物治疗性应用的基本原则品种选择有病原学检查结果：尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物经验治疗者：根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物。第四页，共35页。5一、抗菌药物治疗性应用的基本原则给药剂量一般按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药治疗重症感染和抗菌药物不易达到的部位的感染，抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。第五页，共35页。6一、抗菌药物治疗性应用的基本原则给药途径对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗仅在下列情况下可先予以注射给药：不能口服或不能耐受口服病情影响口服吸收抗菌谱合适但无口服剂型需迅速达到高药物浓度感染严重、病情进展迅速，需紧急治疗患者对治疗的依从性差第六页，共35页。7一、抗菌药物治疗性应用的基本原则给药途径对于治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物抗菌药物的局部应用只限于少数情况：全身给药后再感染部位难以达到有效治疗浓度是加用局部给药作为辅助治疗眼部及耳部感染的局部用药等某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和过敏反应的抗菌药物青霉素类、头孢菌素类等较易产生过敏反应的药物不可局部应用氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳第七页，共35页。8一、抗菌药物治疗性应用的基本原则给药次数根据药动学和药效学项结合的原则给药时间依赖性药物，一日多次给药：青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类、红霉素、克林霉素浓度依赖性药物，一日给药一次：氟喹诺酮类和氨基糖苷类等第八页，共35页。9一、抗菌药物治疗性应用的基本原则给药疗程一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、B组链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并减少或防止复发第九页，共35页。10一、抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物的联用单一药物可有效治疗的感染不需联合用药仅在下列情况时有指征联合用药：病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种及2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染；或病原菌含有不同生长特点的菌群，需要应用不同抗菌机制的药物联合使用毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。联合用药时宜选用具有协同或相加作用的药物联合联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗第十页，共35页。11第二部分病原微生物检测第十一页，共35页。病原微生物检测12理想状态必须在开始抗菌药物治疗前留取相应标本送培养根据培养和药敏结果选择很难实现病情危重－尽快给予治疗－留标本培养阴性结果或假阳性结果医生没有意识患者不配合第十二页，共35页。临床标本采集13呼吸道感染：可收集痰、上呼吸道和支气管冲洗液等标本送检

皮肤及软组织感染：

抗菌药物治疗前应争取将感染部位标本送病原学检查，全身感染征象显著的患者应同时做血培养。慢性皮肤及软组织感染尚应送脓液作抗酸涂片及分枝杆菌培养，必要时做病理检查。尿路感染:

给予抗菌药物前留取清洁中段尿，做病原菌培养及药敏试验细菌性前列腺炎：慢性前列腺炎患者的致病病原检查可取前列腺液做细菌培养，对急性前列腺炎患者可取中段尿细菌培养或血液培养作为参考第十三页，共35页。临床标本采集14急性感染性腹泻：

留取粪便进行粪便常规、细菌培养及药敏试验细菌性脑膜炎及脑脓肿：给予抗菌药物前必须进行脑脊液涂片革兰染色检查、脑脊液培养以及血培养；有皮肤瘀斑者取局部瘀斑作涂片检查细菌。培养获阳性结果后做药敏试验。血流感染：在给予抗菌药物治疗前应留取血液及感染相关其他标本（如导管尖头、尿液等）送培养，并尽早开始抗菌药物的经验治疗。获病原菌后进行药敏试验感染性心内膜炎：在给予抗菌药物前及时送血标本进行病原学检查第十四页，共35页。临床标本采集15骨、关节感染：留取血、感染骨标本、关节腔液进行病原学检查口腔、颌面部感染：尽早进行血液和脓液的病原微生物检查和药敏试验眼部感染：细菌性结膜炎：对经验治疗效果不佳的患者，应进行结膜囊分泌物涂片及培养，查明病原菌后进行药敏试验细菌性角膜炎：在给予抗菌药物前，应进行角膜病变区刮片镜检、培养和药敏试验细菌性眼内炎：在给予抗菌药物前，自前房或玻璃体腔采集标本，做涂片镜检、微生物培养和药物敏感试验第十五页，共35页。临床标本采集16阴道感染：取阴道分泌物作病原体检查，通常涂片检查即可诊断，必要时再做培养。宫颈炎：取宫颈分泌物做病原学检查盆腔炎：采取血、尿、宫颈管分泌物和盆腔脓液等标本做病原学检测。腹腔感染：在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送病原学检查。有手术标本应送检微生物，有条件时，应取相关部位活体组织送检第十六页，共35页。标本采集指征17血培养指征：

寒战、发热（≥38°）或低体温（≤36°）白细胞增多（计数＞10.0*109/L），特别有“核左移”时发热并肝脾肿大、关节疼痛危重疾病：皮肤黏膜出血、昏迷、多器官衰竭，血压降低，C反应蛋白升高及呼吸加快，血液病患者出现粒细胞减少，血小板减少等重症肺炎、心内膜、骨髓、中枢神经等重要器官感染老年菌血症患者，可能不发热或低体温，如伴有全身不适、肌痛或中风，可能是感染性心内膜炎的重要指征，应行血培养新生儿败血症，因血培养阳性率低，应行尿液和脑脊液培养肺炎链球菌与流感嗜血杆菌菌血症的患儿（特别是2岁以下的幼儿）一般多见于门诊，常伴有明显发热（≥38.5°）和白细胞增多（≥20.0*109/L），应行咽拭子培养。小儿咽部肺炎链球菌常与下呼吸道感染病原菌一致第十七页，共35页。标本采集指征18骨髓培养标本采集指征：骨髓培养和血培养的送检指征基本相同，而骨髓培养阳性率高。抗炎治疗无效，多次血培养阴性，病原菌不明确时，应行骨髓培养。当骨髓炎时或长期使用抗菌药物患者，亦应行骨髓培养痰、上呼吸道和支气管冲洗液标本的采集指征：当发热咳嗽、咳痰、痰量增多、痰中带血或浓痰、痰有恶臭、呼吸困难等提示支气管或肺部感染体征第十八页，共35页。标本采集指征19尿液标本的采集指征：不明原因的发热，感染部位不明确时有泌尿系感染症状：尿频、尿急、尿痛等肉眼脓尿或血尿，尿道有脓性分泌物者尿常规检查表现为白细胞或亚硝酸盐阳性留置导尿管的患者出现发热并具备上述第四条膀胱排空功能受损、疑合并尿路感染者泌尿系统疾病手术前、疑尿路感染者术前插尿管，病人清醒后主诉有尿路刺激症状者第十九页，共35页。标本采集指征20粪便标本常规检查及培养指征;腹泻：黏液、脓、血粪便

发热

里急后重

严重和持续性腹痛

有不洁饮食史，曾去过卫生条件差的地区/肠道传染病疫区，或与肠道传染病患者接触

肠道传染病检疫和隔离

粪便直接涂片白细胞增多的炎性肠病高热惊厥：多见于婴幼儿和小儿中毒性菌痢、即便没有腹泻等消化道症状，也应行肛拭子送检第二十页，共35页。标本采集指征21当有如下指征之一，怀疑置入血管内导管相关感染时：静脉穿刺部位红肿发炎或有分泌物导管插入处周围皮肤红肿热痛并除外理化因素所致经血管介入操作，发热＞38°，局部有压痛，物其他原因可解释长时间留置静脉导管、肠外营养（经深静脉导管）伴不明原因发热有以上情况之一需进行导管尖端培养和血培养，应同时在同侧及对侧抽血对照做血培养，以鉴别导管尖端寄植菌或导致血液感染性疾病第二十一页，共35页。标本采集指征22其它：怀疑白喉、百日咳、识别金黄色葡萄球菌携带者、预防B溶血性链球菌感染、免疫性疾病如机型肾小球肾炎、风湿热等需做鼻咽分泌物培养当女性患者出现阴道分泌物增多，异味恶臭，外阴瘙痒、灼痛、尿频、尿急、性交痛等生殖道感染疾病时，需留取阴道拭子、子宫颈分泌物、宫颈内拭子、子宫内抽吸物等送检微生物当出现局部脓液，怀疑需氧菌和厌氧菌混合性感染（尤其是深部脓肿），有时即使皮肤甲沟感染也需留取脓汁及病灶渗出物送检怀疑细菌、真菌、结核菌等脑膜炎或中枢神经系统感染的应采集脑脊液标本进行病原学分离鉴定感染性疾患病原学诊断不明时，有手术标本应送检微生物，有条件时，应取相关部位活体组织送检。怀疑感染性胸膜炎、腹膜炎，关节炎或滑膜炎可取穿刺液送检微生物。对怀疑胆道感染或伤寒、副伤寒带菌者可做胆汁培养。第二十二页，共35页。临床标本的正确采集23（1）部位准确：痰——清洁口腔，咳深部痰（2）时间恰当：痰、尿——清晨；败血症——寒战前（3）标本足量：血培养——成人≮10ml，婴幼儿1-3ml（4）即采即送；如果不能，血培养标本放于室温，痰、其他体液标本放于4℃冰箱。

第二十三页，共35页。第三部分抗菌药物分线分级管理24第二十四页，共35页。抗菌药物分级管理原则25安全性临床疗效细菌耐药性药品价格一线（非限制使用）二线（限制使用）三线（特殊使用）第二十五页，共35页。抗菌药物分级管理原则26抗菌药物一线药物（非限制性使用）二线药物（限制性使用）三线药物（特殊使用）1.疗效肯定2.安全稳定3.对细菌耐药性影响较小4.价格想对较低1.疗效好2.毒副反应相对较大3.价格比较昂贵4.耐药发展较为迅速1.具有明显或者严重不良反应2.新研制上市的抗菌药物3.价格昂贵4.一旦耐药即会产生严重后果的品种轻度与局部感染患者首选1.严重感染免疫功能低下者合并感染2.病原菌只对限制使用级或特殊使用级抗菌药物敏感1.感染病情严重者2.免疫功能低下者发生感染3.病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染第二十六页，共35页。我院限制使用级抗菌药物目录27通用名规格分类分级注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠1.25g/支青霉素类（复方）限制使用级1.125g/支注射用哌拉西林钠舒巴坦钠2.5g/支青霉素类（复方）限制使用级注射用美洛西林钠2.5g/支青霉素类限制使用级3g/支注射用美洛西林钠舒巴坦钠1.25g/支青霉素类（复方）限制使用级注射用头孢替唑钠1g/支一代头孢菌素限制使用级1.5g/支头孢克肟干混悬剂0.1g*6袋三代头孢菌素限制使用级头孢地尼胶囊0.1g*10粒三代头孢菌素限制使用级注射用头孢噻肟钠1g/支三代头孢菌素限制使用级第二十七页，共35页。28我院限制使用级抗菌药物目录注射液头孢他啶（国产）1g/支三代头孢菌素限制使用级注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠1g/支（基药）三代头孢（复方）限制使用级1.5g/支注射用头孢硫脒0.5g/支一代头孢菌素限制使用级1g/支注射用盐酸头孢替安0.5g/支二代头孢菌素限制使用级1g/支注射用拉氧头孢钠0.25g/支其他β-内酰胺类限制使用级0.5g/支注射用头孢米诺钠1g/支头霉素类限制使用级注射用头孢美唑钠1g/支头霉素类限制使用级注射用乳糖酸阿奇霉素0.25g/支大环内酯类限制使用级0.125g/支盐酸莫西沙星片0.4g*3片四代喹诺酮类限制使用级盐酸莫西沙星氯化钠注射液250ml：0.4g四代喹诺酮类限制使用级氟康唑注射液（法国）100ml：0.2g深部抗真菌药限制使用级伏立康唑片0.2g*10片深部抗真菌药限制使用级第二十八页，共35页。我院特殊使用级抗菌药物目录29通用名规格分类分级注射用亚胺培南西丝他丁钠1g/支（默沙东）碳青霉烯类特殊使用级1g/支（海正）注射用氨曲南0.5g/支单环β-内酰胺类特殊使用级注射用美罗培南0.5g/支（日本）碳青霉烯类特殊使用级注射用盐酸去甲万古霉素400mg/支糖肽类特殊使用级注射用伏立康唑0.2g/支深部抗真菌药特殊使用级利奈唑胺注射液300ml：600mg恶唑烷酮类特殊使用级第二十九页，共35页。30抗菌药物分级基本资格授权要求备注一线（非限制使用级）初级以上专业技术职务任职资格的医师每年经我院抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训并考核合格，获得抗菌药物处方权⑴接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；⑵使用二线以上抗菌药物必须送病原学检查⑶紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1天用量⑷特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用⑸有下列情况之一可考虑越级应用特殊使用级抗菌药物：①感染病情严重者；②免疫功能低下患者发生感染时；③已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染。使用时间限定在24小时之内，其后需要补办审办手续并由具有处方权限的医师完善处方手续。二线（限制使用级）中级以上专业技术职务任职资格的医师每年经我院抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训并考核合格，获得抗菌药物处方权三线（特殊使用级）具有高级专业技术职务任职资格的医师每年经我院抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训并考核合格，获得抗菌药物处方权各类抗菌药物的使用权限第三十页，共35页。特殊使用级抗菌药物使用管理31我院特殊使用级抗菌药物使用管理制度特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前应做好血常规、细菌涂片或细菌培养等检查，且微生物送检率不低于80%各临床科室对严重、难治性感染性疾病及用药出现严重不良反应、二重感染等，主管医师上报科主任应组织科内讨论，同时邀请院内抗菌药物临床应用管理领导小组认定的至少1名特殊使用级抗菌药物会诊专家（名单见附件2）会诊同意，科主任或副主任在《特殊使用级抗菌药物申请单》审核签字，由副主任以上医师开具处方或医嘱。紧急情况下必