平心易气-POCT助力妊娠心脏病与脐带血检测-171020

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妊娠合并心脏病的分类诊断与指南1

NT-ProBNP的诊断价值与综合评估处理2新生儿脐带血血气检测临床价值3平“心”易“气”-罗氏POCT综合管理优势4第一页，共45页。妊娠合并心脏病的发病率为0.5%～3.0%,是导致孕产妇死亡的前3位死因之一

国外报道妊娠合并心脏病在高龄孕妇中的发病率为1.5％,其中瓣膜性心脏病的发病率为0.6％,天性心脏病(先心病)为0.1％GrotegutCA,eta1.Medicalandobstetriccomplicationsamongpregnantwomenaged45andolder[J]．PLoSONE,2014,9(4)前言第二页，共45页。

32-34周分娩期产后3日心脏负担重警惕心衰妊娠期心血管变化第三页，共45页。结构异常性心脏病：先天性心脏病、瓣膜性心脏病、心肌病、心包病和心脏肿瘤等

功能异常性心脏病：快速型和缓慢型心律失常

妊娠期特有的心脏病：主要有妊娠期高血压疾病性心脏病和围产期心肌病妊娠合并心脏病的分类第四页，共45页。

先天性心脏病

左→右分流性先心病房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭无分流性先心病肺动脉狭窄主动脉狭窄马方综合征（Marfan）右→左分流性先心病法洛四联症艾森曼格综合征

(孕产妇死亡率较高，不宜妊娠)第五页，共45页。

妊娠高血压疾病性心脏病1、血管痉挛--血压升高外周阻力增加心肌收缩力和射血阻力增加心输出量明显减少心血管系统处于低排高阻状态心室功能处于高动力状态2、内皮细胞活化使血管通透性增加血管内液进入细胞间----心肌缺血、间质水肿严重时导致心力衰竭

第六页，共45页。

围生期心肌病妊娠晚期至产后6个月之间首次发生可能与妊娠期高血压疾病感染营养缺乏自身免疫等因素有关主要病变：扩张型心肌病

第七页，共45页。子痫合并心脏病

《妇产科学》人民卫生出版社第八版第7章64-71第八页，共45页。心力衰竭肺动脉高压及肺动脉高压危象（死亡率为17％～56％）恶性心律失常感染性心内膜炎妊娠期主要的严重心脏并发症第九页，共45页。

轻微活动即胸闷心悸气短休息HR≥110bpmR≥20/min夜间因胸闷而坐位呼吸持续性肺底少量湿罗音，咳嗽后不消失重视早期心衰第十页，共45页。病史：孕前已确诊心脏病、家族心脏病病史症状：活动后乏力、端坐呼吸、胸闷，气促，咯血、心悸、胸痛等体征：紫绀，杵状指，心脏杂音、舒张期奔马率、肺部啰音、血压高、下肢水肿、颈静脉怒张妊娠合并心脏病的诊断第十一页，共45页。辅助检查EKG或者Holter：心律失常，如房颤，传导阻滞、心肌缺血等胸片：心脏扩大、心胸比例变化、大血管口径的变化及肺部改变彩超：心脏结构异常、心脏收缩和舒张功能血生化检测：心肌酶学和肌钙蛋白、NT-ProBNP心导管及心血管造影（因需要在X线直视下操作，顾较少应用）妊娠合并心脏病的诊断第十二页，共45页。呼吸困难的鉴别诊断

急性左心衰的鉴别基础病因症状，体征实验室检查：NT-ProBNP影像学检查心电图超声心动图：LVEF？治疗效果第十三页，共45页。妊娠合并心脏病的诊治专家共识第十四页，共45页。目录

妊娠合并心脏病的分类诊断与指南1

NT-ProBNP的诊断价值与综合评估处理2新生儿脐带血血气检测临床价值3平“心”易“气”-罗氏POCT综合管理优势4第十五页，共45页。Pro-BNP前体1-13426-氨基酸信号序列NT-proBNP1-76BNP77-108Pro-BNP1-108CORIN室壁压力NP受体中性肽链内切酶肾脏B型利钠肽的合成释放与清除

生物半衰期NT-proBNP60～120minBNP20minMair,etal.ClinChemLabMed.2001;39(7):571-588第十六页，共45页。NT-proBNP与BNP的区别

NT-proBNPBNP肽链长度76肽32肽半衰期60-120min18min有无生物学活性无有稳定性稳定性好稳定性一般是否受rhBNP药物影响否是血样储藏时间室温下保存7天，4℃保存10天，-20℃或更低温度下保存若干个月BNP在室温条件下甚至在冷冻情况下都不稳定，血样在室温下仅能保存24小时标本采集管NT-proBNP分析的血样可以抽进玻璃或塑料管中而不会改变其稳定性BNP检测只能用硅化玻璃管采样,检测结果可比性罗氏各检测平台上检测结果一致，可进行相互比较生产厂家众多，不同公司的BNP检测结果没有可比性心衰诊断检测对于早中晚期的心衰都能准确地诊断，敏感性高对于中晚期心衰诊断敏感性较高。早期轻度心衰的敏感性较差循证医学证据在预后评估和治疗检测方面研究文献多，循证医学证据充分在预后评估和治疗检测相关文献较少，缺乏阳性研究结果第十七页，共45页。NT-proBNP有助于慢性心衰患者的临床评估

（2014心衰指南I类推荐，A级证据）

2014心衰指南推荐血浆NT-proBNP为慢性心衰患者的常规检查（I类，A级）可用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断-NT-proBNP＜125ng/L时不支持慢性心衰诊断-敏感性和特异性低于急性心衰时可用来评估慢性心衰的严重程度和预后（I类，A级）ChinJCardiol,Februrary2014,Vol.42No.2，98-122第十八页，共45页。2016ESC心衰指南

NT-proBNP排除非急性心衰截断值不变心衰诊断流程EuropeanHeartJournal(2016)37,2129–2200第十九页，共45页。孕妇急性心衰的NT-ProBNP的检测值

00.10.20.30.40.50.60.70.80.9100.20.40.60.811-特异性(假阳性)敏感性(真阳性)临床判断,AUC=0.90NT-proBNP,AUC=0.94NT-proBNP与临床判断,p=0.006联合,AUC=0.96联合的与NT-proBNP,p=0.04联合的与临床判断,p<0.001第二十页，共45页。NT-proBNP用于急性心衰的诊断TheAmericanJournalofCardiology，Vol101(3A)February4,2008HF可能性很小建议评估非心源性的呼吸困难原因可能为HF需要结合临床症状适当诊断和治疗很可能为HF按临床表现治疗很可能为HF且很严重入院严密监测NT-proBNP

<400pg/mLNT-proBNP

>10000pg/mLNT-proBNP

>1500pg/mLNT-proBNP

灰区病史，体检，ECG，胸片，以及NT-proBNP检测疑似急性心力衰竭的症状和体征第二十一页，共45页。NT-ProBNP的检测方法

约占妊高症的40-50%：检测2-3次，观察动态变化约占妊高症的50-60%：常规检测1次发生呼吸困难等怀疑急性左心衰的临床表现，即刻快速检查1次，严重者需动态检查2-3次观察变化妊娠晚期，循环血量增高，右心压力负荷重，可评估右心功能状态，排除右心衰ABCD中重度子痫前期轻度子痫前期怀疑急性左心衰下肢水肿来自MedEx120名产科医师调研结果第二十二页，共45页。妊娠心脏病风险评估和心功能分级两个标准是妊娠合并心脏病孕妇管理的指南和基准。高龄心脏病孕妇也同样适用妊娠风险评估第二十三页，共45页。NT-proBNP水平与NYHA分级关系NT-proBNP的检测与NYHA分级水平相关性优异ESC指南推荐的NYHA分级1

ClassI一般活动无受限ClassII一般活动稍受限

ClassIII一般活动明显受限ClassIV失代偿，不能进行任何活动

急性心衰中位NT-proBNP对应的NYHA症状严重性分级上述表格IQR提示了5%-95%百分位的区间2GraphandtablefromtheICONstudy2NYHAClassMedianNT-proBNPIQRII3512pg/mL1395-8588pg/mLIII5610pg/mL2260-11001pg/mLIV6196pg/mL2757-13295pg/mL第二十四页，共45页。孕前和孕期综合评估孕前经产科医师和心脏科医师联合咨询和评估心功能Ⅲ～Ⅳ级者要明确告知不宜妊娠孕早期告知风险规范就医定期监测心功能心脏病妊娠风险分级Ⅳ～V级者，要求终止妊娠孕中晚期根据妊娠风险分级、心功能状态、医院的医疗技术水平和条件、患者及家属的意愿对疾病风险的了解及承受程度等综合判断和分层管理第二十五页，共45页。心功能I~II级无心衰史或其它并发症可以妊娠孕前综合评估提倡心脏病患者孕前经产科医师和心脏科医师联合咨询和评估

第二十六页，共45页。不宜妊娠心功能Ⅲ～Ⅳ级者孕前综合评估第二十七页，共45页。目录

妊娠合并心脏病的分类诊断与指南1

NT-ProBNP的诊断价值与综合评估处理2新生儿脐带血血气检测临床价值3平“心”易“气”-罗氏POCT综合管理优势4第二十八页，共45页。新生儿脐带血检测指南推荐

脐带血检测势在必行在中国，2013年中国医师协会新生儿专业委员会制定了新生儿窒息诊断标准建议：有导致窒息的高危因素；1或5minApgar评分≤7分，仍未建立有效自主呼吸；脐动脉血气分析pH<7.15；除外其他引起低Apgar评分的病因：如呼吸、循环、中枢神经系统先天性畸形，神经肌肉疾患，胎儿失血性休克，胎儿水肿，产妇产程中使用大剂量麻醉镇痛剂、硫酸镁引起的胎儿被动药物中毒等。***以上后3条为必备指标，第1条为参考指标第二十九页，共45页。新生儿窒息与脑性瘫痪的诊断

Apgar评分Apgar评分：美国医生VirginiaApgar1952年发明的对新生儿健康状况快速评核的方法。由五项指标组成，每个指标得分为0-2分，总分为0-10分。测试通常在婴儿出生后1分钟及5分钟进行。如果持续低分，可能需要重复。3分以下表示情况危殆，4-6分为颇低，7-10分为健康情况正常指标观察项0分1分2分外观（Appearance）皮肤颜色全向泛蓝手足呈蓝躯干粉红无发绀躯干及手中粉红脉搏（Pulse）脉搏无<100>100肌张力（Grimace）反应对刺激无反应刺激时会哭泣时会喷嗤/咳/推开活动（Activity）肌肉张力无四肢屈曲四肢活动好呼吸（Respiration）呼吸无呼吸浅表哭声弱呼吸佳哭声响亮第三十页，共45页。新生儿窒息与脑性瘫痪的诊断

Apgar评分的影响因素

1、新生儿的生理成熟度：健康的早产儿即使没有缺氧损伤、酸血症及脑抑制的症状，也会因发育不成熟而使Apgar评分偏低。2、各类孕期药物的服用和新生儿状况也可以影响Apgar评分：如神经肌肉或脑发育异常会降低发声和呼吸分值，感染会影响发声、肤色和对复苏行为的反应第三十一页，共45页。脐带血气与酸碱分析

酸血症与脑性瘫痪

可导致脑瘫的急性围产期缺氧诊断标准重要指标（必须同时满足以下4条）脐带动脉血气分析结果显示代谢性酸中毒（pH<7,碱剩余<-12mmol/L）妊娠超过34周的新生儿早发性中度或重度脑病痉挛性四肢瘫或运动障碍排除其它可识别病因，如创伤、凝血功能障碍、感染、遗传病等第三十二页，共45页。1996年美国儿科学会AAP和美国妇产科医师学会ACOG制定了新生儿窒息的诊断标准，必须同时具备以下4条：（1）生后严重代谢性酸中毒（脐动脉血pH＜7）；（2）Apgar评分0~3分持续＞5min；（3）有神经系统症状如惊厥、昏迷及肌张力低下等；（4）有多器官损害。过于苛刻，HIE的漏诊率较高！新生儿窒息的诊断第三十三页，共45页。2013年中国医师协会新生儿分会制定《新生儿窒息诊断和分度标准建议》：（1）产前具有可能导致窒息的高危因素；（2）1或5minApgar评分≤7分，仍未建立有效自主呼吸；（3）脐动脉血pH＜7.15；（4）排除其他引起低Apgar评分的病因。以上（2）~（4）为必要条件，（1）为参考指标。即便指南均强调脐动脉血气分析，国内新生儿窒息诊断大多仍依靠临床表现，即仍单独使用Apgar评分!第三十四页，共45页。脐血血气参数的意义和界值

1、PH最重要，排除母体酸中毒的影响后，反映儿体缺氧和高碳酸血症，BE和PCO2有助识别酸中毒的性质。2、PO2意义最小,和PCO2在产程中波动大，难以准确反映儿体的血气情况。3、pH、BE是血气变化的后果，变化缓渐。故国际上以pH作为判断血气异常的指标35第三十五页，共45页。脐带动脉血采集

脐带分离

胎儿分娩后（第一声啼哭前）立即用2把钳子夹住胎儿侧脐带（胎儿脐部10cm外）用钳子夹住，另外2把夹住胎盘侧；用剪刀在两端的两把钳子中间（如图中①③间和②④间）剪断，剪出10-20cm的脐带。第三十六页，共45页。脐带动脉血采集

采集动脉血

确认透明胶质样脐带中1根粗静脉（图1）和2根动脉（图2）。脐动脉比脐静脉颜色更深，更细，且收缩交叉部分在静脉上。图1.图2.第三十七页，共45页。脐带动脉血采集

采集动脉血

脐动脉：由胎儿流向母体，反应胎儿实际情况！刺穿2根脐带动脉中的1根，静止抽取1-2ml的血液（平衡肝素抗凝）。第三十八页，共45页。脐带动脉血采集

采集静脉血

脐静脉：由胎盘流向胎儿，反应产妇酸碱平衡和胎盘的实际功能情况！刺穿脐带静脉，静止抽取1-2ml的血液（平衡肝素抗凝）。

***ACOG建议一般抽挤动脉，如果可能尽量抽取脐动+静脉血。第三十九页，共45页。脐带血检测予以产科医师的临床意义

新生儿死亡的主要原因：新生儿窒息新生儿窒息不仅是新生儿死亡与伤残的主要原因，也是新生儿缺氧缺血性脑病的重要原因（缺氧缺血性脑病80%由新生儿窒息引起）。新生儿缺氧可导致其大部分器官的系统损伤，其中脑损伤因难以完全恢复而被尤为关注——围产期窒息的新生儿存活后仍有发生精神性（发育迟缓、智力残障）和机能性（痉挛）脑损伤的可能4。国内外统计表明，重症窒息合并脑病的病死率和神经系统后遗症约在20%-30%5。卫生部《2011中国卫生统计年鉴》数据显示：中国新生儿死亡率依然达到了8.3‰（城镇4.1‰，农村10.0‰），其中新生儿窒息是导致