妊娠合并急性病毒性肝炎

妊娠合并急性病毒性肝炎

目的要求:1、掌握乙肝的预防、母婴传播的阻断方法2、熟悉妊娠合并病毒性肝炎诊断和鉴别3、熟悉妊娠合并病毒性肝炎的处理4、了解妊娠与病毒性肝炎的相互影响第一页，共35页。急性病毒性肝炎种类妊娠时肝功变化妊娠与肝炎相互影响诊断及鉴别诊断处置预防第二页，共35页。种类甲型、乙型、丙型、丁型、戊型、己型、庚型等七种。妊娠合并肝炎的发病率国内外报道由0.8-17.8%不等，孕妇肝炎发病率为非孕妇的6倍，而爆发性肝炎为非孕妇的66倍，为孕产妇间接死因的第二位。是一种高危妊娠。第三页，共35页。妊娠期间肝脏的特点

大小形态略变

组织学正常

肝功能轻度超过正常值（部分正常孕妇）第四页，共35页。妊娠对肝脏的影响

☆新陈代谢率增高，使肝脏的负但加重，☆雌激素等激素浓度的升高加重肝脏的负担☆胎儿代谢产物需在母体肝内代谢。

☆分娩疲劳、手术和使用麻药时可加重肝脏的损害

☆妊娠并发症引起的肝脏损害※故孕期容易感染病毒性肝炎，亦易促使原有的肝病加重。第五页，共35页。1、病毒性肝炎对妊娠影响

对母体的影响☆孕早期妊娠反应加重，☆妊娠晚期妊高症发生率增加，☆产后出血发生率升高，☆产后出血以至肝昏迷等均较非肝炎的孕妇高，※肝炎孕妇的死亡率较非孕时高。

第六页，共35页。2、病毒性肝炎对妊娠影响

对胎儿的影响☆早期妊娠患病毒性肝炎胎儿发生畸形率高2倍。☆肝炎孕妇流产、早产、死胎、死产及新生儿死亡率较正常妊娠为高。☆营养不良状态和不适当的产科护理也是预后不良的因素。第七页，共35页。3、病毒性肝炎的母婴间传播

许多研究发现，病毒性肝炎的母婴间传播情况，不同病毒类型有所不同；第八页，共35页。（1）、甲型肝炎病毒（HAV-RNA）：主要经粪-口传播，不会通过胎盘途经传给胎儿。但当胎儿接触母血或大便时才会导致甲肝。第九页，共35页。

（2）、乙型肝炎病毒（HBV-DNA）

可通过口（手、食物）、粪便和消化道外途径如输血及血液制品、注射用品、精液（性交）、尿液等多种途径传染。第十页，共35页。乙肝母婴间传播的主要途径有：（1）宫内传播：胎儿感染率9.1%-36.7%。（2）产时传播：胎儿感染率40%-60%。（3）产后传播：大三阳者，母乳HBV-DNA检出率为100%

第十一页，共35页。宫内垂直传播HBsAg（+）的母亲：胎儿感染率10~20%HBsAg、HBeAg（+）的母亲：胎儿感染率80~90%HBeAb（+）的母亲:胎儿感染率<10%早孕已感染乙肝：胎儿感染率10%中、晚孕感染乙肝：胎儿感染率80~90%第十二页，共35页。（3）、丙型肝炎病毒（HCV-RNA）：流行病学与乙型肝炎相似，亦有母婴间传播，HCV可发生垂直传播，胎儿感染率4%-7%。第十三页，共35页。（4）、丁型肝炎病毒（HDV-RNA）：

为缺陷病毒，需依赖乙型肝炎病毒才能复制，多与乙型肝炎同时发病，或在乙肝病毒携带情况下重迭发生，也可母婴间传播（但较少见），一般经输血引起传染。第十四页，共35页。（5）、戊型肝炎病毒（HEV-RNA）：已有母婴垂直传播的报告。妊娠期妇女感染戊型肝炎病毒者容易发生爆发性肝炎，病死率达15~25%，急性期难诊断。第十五页，共35页。（6）己型肝炎：主要经输血传播（7）庚型肝炎：可发生母婴传播第十六页，共35页。三、诊断

第十七页，共35页。诊断

（一）、根据病史：与肝炎病人接触史、半年内输血或注射血制品历史。（二）、近期突然出现消化道症状，如乏力、食欲减退、厌油、恶心、呕吐、腹涨腹泻及肝区疼痛等，尤其无其他原因可解释的以上症状。（三）、体检发现皮肤巩膜黄染、肝脏肿大、肝区有触痛有扣打痛分病人脾脏肿大、可触及。第十八页，共35页。诊断

（四）、实验室检查

1、妊娠期肝炎患者ALT（谷丙转氨酶）、AST（天门冬胺酸转氨酶）、血清胆红素值明显上升（>17umol/L),尿胆红素（+）。

第十九页，共35页。

诊断肝炎病毒抗原抗体系统的检查检测病毒DNA或RNA片段是诊断病毒性肝炎准确而有效的手段。（+）者提示为体内有病毒复制第二十页，共35页。HBV血清学抗原抗体及其临床意义

项目阳性时临床意义HBsAgHBV感染标志，见于患者或携带者,本身无传染性HBsAb曾感染HBV，已产生自动免疫HBeAg血中存在大量的HBV，传染性较强HBeAb血中HBV减少，传染性较弱HBcAb-IgM乙肝病毒复制阶段，出现于肝炎早期HBcAb-IgG慢性持续性肝炎或既往感染第二十一页，共35页。妊娠合并重症肝炎的诊断要点多在发病7~10天内突然加剧（1）消化道症状严重，表现食欲减退，频繁呕吐、腹涨、出现腹水。（2）黄疸迅速加深，血清胆红素值>171umol/L（10mg/dl)（3）出现肝臭气味，肝呈进行性缩小，肝功能明显异常，酶胆分离，白/球蛋白倒置。（4）凝血功能异常，有全身出血倾向。（5）迅速出现肝性脑病，表现烦躁不安、嗜睡、昏迷（6）肝肾综合征出现肾功能衰竭（7）肝穿证实肝小叶内大面积细胞坏死及炎性细胞浸润。第二十二页，共35页。鉴别诊断☆妊娠剧吐引起的肝损害☆妊高征引起的肝损害☆妊娠期肝内胆汁淤积症ICP（intrahepaticcholestasisofpregnancy)☆妊娠期急性脂肪肝AFLP(acutefattyliverofpregnancy)☆妊娠期药物引起的肝损害第二十三页，共35页。妊娠合并急性肝炎的处理

原则

1、注意休息2、加强营养（高维生素、高蛋白、足量碳水化合物、低脂肪饮食）

3、应用中西药治疗4、避免使用对肝脏有损害的药物5、注意预防感染（使用广谱抗生素）6、有黄疸者应按重症肝炎处理，应立即住院第二十四页，共35页。症状严重有明显的黄疸和血清胆红素水平增高或发生凝血酶原时间超过3秒的病人，卧床休息是必要的。病情轻微的病人不必要特殊饮食，鼓励病人早餐进食多些，以维持摄入足够的热量。第二十五页，共35页。重症肝炎的处理要点1、预防及治疗肝昏迷：

（1）、限制蛋白的摄入(<0.5g/kg/d)（2）、增加碳水化合物，(热量1800kcal)(3)、保持大便通畅（4）、口服抗生素（5）、降血氨（谷氨酸钠250ml/1-2次/d)（6）、促肝细胞再生，调节肝细胞代谢（7）、增强机体免疫功能（使用白蛋白）第二十六页，共35页。重症肝炎的处理要点2、预防及治疗DIC重点在于监测

有凝血功能异常时：应补充凝血因子（新鲜血、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、抗凝血酶原Ⅲ、维生素K等）

有DIC者：可在凝血功能监测的情况下酌情使用肝素第二十七页，共35页。产科处理

妊娠期：

（1）妊娠早期：患急性肝炎，轻者继续；慢活肝则待病情好转后人工流产（2）妊娠中、晚期：尽量避免终止妊娠，给予维生素C、K，并积极防治妊高征，如病情继续进展，应考虑终止妊娠。第二十八页，共35页。产科处理分娩期1、准备2、缩短第二产程3、防止产道损伤及胎盘、胎膜残留4、重症肝炎经积极处理24小时后迅速终止妊娠产褥期1、使用广谱抗生素2、严密观察，对症处理3、HBeAg（+）产妇应予以回奶第二十九页，共35页。产后哺乳一般认为母血HBsAg、HBeAg、HBcAb三项㈩或后二项㈩不宜哺乳乳汁HBV-DNA㈩不宜哺乳第三十页，共35页。甲肝的预防

有甲肝密切接触者，7日内可肌注丙球2~3ml.其新生儿出生时及出生后1周各肌注1次丙球可预防感染甲肝急性期禁止哺乳。第三十一页，共35页。乙肝的预防妊娠前：患急性肝炎者痊愈0.5~2年后妊娠

妊娠期：注意隔离；剖宫产对预防胎儿感染作用不大

产后期：新生儿主动、被动联合免疫第三十二页，共35页。垂直