六经病欲解时谈头痛辨证论治2016年826

王兴臣教授简介教授，主任，医学博士，博士生导师；国家优秀中医临床人才；山东省名中医专家；中华中医学会脑病分会委员；世界中医学会联合会中医内科分会理事；世界中医学会联合会亚健康分会理事；山东中医药学会脑病分会副主任委员；山东中医学会五运六气专业委员会副主任委员山东中西医结合学会神经内科分会常委；山东医师协会中西医结合分会常委；山东省卫生应急事件专家组成员。第一页，共38页。主要内容时辰发病特点明显的病例如何思考？何为六经病欲解时？怎样理解？把握时机，灵活处方！第二页，共38页。

一.从两例临床病例谈起第三页，共38页。头痛口苦案张凡某，男，67岁，2015年3月初诊每日早晨醒后即感头痛头昏，眼花，口苦，9点左右消失；下午3点后口臭难闻，不敢与人说话，发病多年。舌质淡红，苔薄略黄，脉小弦。病在少阳，郁火不申——小柴胡汤食疗：佛手瓜片清炒，薄荷叶橄榄油炸吃第四页，共38页。凌晨头痛案尹某，女，48岁，2015年2月就诊六年以来每逢春天凌晨3点左右因剧烈头痛而惊醒，持续2个月左右自行缓解，MRA、CT检查无异常，脉沉弦先给乌梅丸3剂，用药当天头痛延至早晨7点左右发作，再给予小柴胡汤食疗：木瓜羹善后第五页，共38页。二.何为六经病欲解时第六页，共38页。六经病欲解时六经病欲解时，就是六经病向愈时日（向愈趋势）《素问·脏气法时论》有五脏“自得其位而起”之论，则肝病“起于春”，心病“起于夏”，肺病“起于秋”，肾病“起于冬”《伤寒论》的“欲解时”就是“自得其位而起”时，所以厥阴、少阳病“欲解时”在春第七页，共38页。六经病欲解时夫邪气之客于身也，以胜相加，至其所生而愈，至其所不胜而甚，至于所生而持，自得其位而起，必先定五脏之脉，乃可言间甚之时，死生之期也。至其所生而愈，到它所生的那个时间，病应该痊愈。肝病，肝脏属木，按四季来说是属于春天，其所生者，木生火，夏天，也就是肝病应该在夏天痊愈，

第八页，共38页。六经病欲解时至其所不胜而甚，肝属木，它所不胜的是金，金克木，也就是说，秋天，秋属金，所以肝病到秋天就加重。至于所生而持，这个“至于所生”是生我者，肝病，是水生木，所以肝病到冬天应该相持，维持现状。自得其位而起，到春天，是木之位，是肝之位，所以这疾病有起色。第九页，共38页。六经病欲解时阴阳消长与天人相应的规律，说明天气之阴阳盛衰对人的不同病证的预后有着不可忽视的影响“三阴病”阳衰阴盛之证，解于“阳长阴消”之时，即夜半至天明的稍前稍后，阳生、阳长之时，有病邪得解之机“三阳病”不尽解于“阴长阳消”之时，太阳解于阳极生阴、之时，阳明解于阳消阴长之时。巳至未、申至戌少阳胆主十一藏，又主枢，少阳病又为半表半里之证，少阳乃阴中生阳之关键寅至辰第十页，共38页。关于开、阖、枢三阴三阳皆有开合枢。有开则有阖,有阖则有开,开阖之间又离不开枢转。开阖者，如户之屝，枢者，扉之转枢也。舍枢不能开阖，舍开阖不能转枢。以开、阖、枢原理说明三阴、三阳经络的生理、病理现象,开、阖、枢作用的失调,就必然导致六经疾病的发生。第十一页，共38页。

关于开、阖、枢

三阳：太阳为开；阳明为合；少阳为阳之枢。三阴：太阴属于开；厥阴,属于阖；少阴为枢是以三经者，不得相失也。开主外出，阖主内入，枢主内外之间

三阳之气，开阖于形身之内外，三阴之气，开阖于内之前后上下。故曰，阳在外，阴这使也，阴在内，阳之守也。第十二页，共38页。关于开、阖、枢

太阳膀胱，气化上行，外达充于皮毛，以卫外而为固。故太阳主开，举凡邪自外入，皆太阳不能主开之过也。

阳明为阖。阳明胃经主纳水谷，化精汁洒行五脏六腑，化糟粕传入大小肠，其气化主内行下达。故阳明主阖。凡是呕逆，自汗等，皆阳明不能主阖之过也。第十三页，共38页。关于开、阖、枢少阳为枢。少阳三焦，内主膈膜，外主腠理，内外出入之气，均从腠理往来。故凡邪在腠理，则寒热往来，少阳之气不得外达。诸证上下往来之气，均从膈膜行走，故有结胸，陷胸，邪欲入胃，则呕吐不止诸证，此皆少阳不能转枢之过。第十四页，共38页。关于开合枢（李克绍）少阳之阳，以三焦为通路，周行一身，不亢不烈，犹如日之初升，故又名“少火”，它的特点是“流通、畅达”，所以少阳又叫“游部”，如《内经》所说：“一阳为游部”，“一阳者少阳也”。少阳为少火，为游部，于一身通行自在，不郁不结，升降自如一旦出现少火郁滞或与邪搏结，流行不畅—少阳病第十五页，共38页。关于开、阖、枢太阴为开。

手太阴肺主布散，足太阴脾方运行，凡血脉之周流，津液之四达，皆由太阴司之。故曰太阴为开也。

厥阴为阖，足厥阴肝经主藏下焦之阴气，使血脉潜藏，而精不妄泄，手厥阴心包络，主藏上焦之阴气，使阴血敛而火不作。故曰厥阴为阖也。第十六页，共38页。关于开、阖、枢少阴为枢者，手少阴心经，内合包络，下藏脾土，故能为二经转枢，足少阴肾经上济肺金，下生肝木，亦能为二经之转枢也。三阴三阳经脉别类相通，脏腑机能互补，信息转换，通过诊察经络选穴，调控经络气血，使紊乱的脏腑功能有序化。第十七页，共38页。关于开、阖、枢开阖关键在于枢,枢又有阳枢、阴枢之分,少阳位于太阳、阳明之间,为阳中之半表半里,转太阳则开,转阳明则阖,故为阳中之枢；少阴位于太阴、厥阴之间,为阴中之半表半里,转太阴则开,转厥阴则阖,故为阴中之枢。“枢”在六经病预后中,它既可外出转至开,又可内入转至阖。但少阴为阴枢,其病预后多不良,而少阳为阳枢,若病自太阳“开”来,则病为进,若由厥阴之“阖”转来,则病为好转,外出向愈。第十八页，共38页。六经病欲解时图解第十九页，共38页。六经病欲解时太阳病，欲解时，从巳至未上阳明病，欲解时，从申至戌上少阳病，欲解时，从寅至辰上太阴病，欲解时，从亥至丑上少阴病，欲解时，从子至寅上厥阴病，欲解时，从丑至卯上第二十页，共38页。少阳病之欲解时辰规律少阳病，欲解时，从寅至辰上少阳病欲解的有利时辰多在早晨3至9时之间。少阳属木，配四时则旺于春，配一日则旺于寅卯辰时，约在黎明或早晨，所以少阳病欲解，多在这段时间。（日出阳升之时）第二十一页，共38页。少阳病欲解时如果从天的角度来看，那么凡是寅日，卯日，辰日，也叫从寅到辰上。如果从月的角度来看，那么每年的农历正月叫寅月，二月叫卯月，三月叫辰月，也叫从寅到辰上。如果从年的角度来看，那么寅年，卯年，辰年也叫从寅到辰上。第二十二页，共38页。少阳病欲解时之机理少阳内寄相火，属于胆和三焦，位在半表半里寅、卯、辰时正是天地阳气生发之时，人应之而少火流通畅达。郁结之少火乘天之阳气升发之时易于舒展而向愈同“欲解反剧”的机理一样，少阳病郁结重者，也会出现在欲解时病证加重的情况第二十三页，共38页。张某病症属少阳7-8点头痛，符合少阳病欲解时从寅至辰少阳为“枢”，居“半表半里”，太阳为开，阳明为合。下午乃阳明主令，对少阳而言为半里，少阳郁火不申，内迫阳明所以口臭口苦目眩为少阳提纲证脉弦细，符合“少阳病脉小者，欲已也”“大则病进，今脉小知邪气不盛，为欲愈之像；如脉小症剧则则属邪盛正虚，非欲愈之候”第二十四页，共38页。厥阴病欲解时辰规律厥阴病，欲解时，从丑至卯上，即1-7时之间厥阴病欲解的有利时辰时间，是夜间二时至晨六时丑至卯，即丑、寅、卯三个时辰，阴尽阳升之时。厥阴中见少阳，与少阳相表里。自然界之气与人体厥阴之气相通，此时厥阴得阳气相助，故其病欲解于阴尽阳生之时。第二十五页，共38页。尹某之病属厥阴病尹某，头痛发生在春季头痛在晚上3点加剧而醒脉沉弦乌梅丸之后头痛转至7点，属于阴尽出阳乌梅丸取效，后改为小柴胡汤第二十六页，共38页。六经病欲解时古今相同天道一阳来复于冬至阴气最盛的子时，地道一阳来复于大寒最冷的丑时，阳复则生，阴盛阳尽不复则死，所以后半夜为魔鬼时刻，易学上称为“鬼门”关。调查显示，一天中凌晨死亡的人数占全天死亡人数的60%，人最危险的时刻要数黎明；一年中最危险的月份要数丑月12月，该月份死亡人数居全年各月之首，占死亡总数的10.4%。现代研究还证明，传染病患者死亡率最高的时间约在早晨5点半左右(卯时)，这说明从子时到卯时是最危险的时刻。而子时到卯时正是少阴和厥阴的欲解时刻，这个时刻阳回则少阴病、厥阴病就向愈，阳不回则死。第二十七页，共38页。

把握时机，灵活处方第二十八页，共38页。午后潮热病案男性，38岁，家属。持续发热40多天。病情特点：热势不髙，始终在39℃左右，从来就没达到过40℃。每天下午开始严重些，上午还轻，下午就是39℃。困倦乏力，腹胀纳呆，大便稀溏，舌苔黄厚腻，脉细数。第二十九页，共38页。阳明病欲解时阳明病，欲解时，从申至戌上，即15至21时（9至15时）提示阳盛热实之证，于阳气渐衰之时有利于病邪解除。阳明内属胃与大肠，受盛、腐熟、传导之腑，以降为顺阳明病属于阳热亢盛之实热证（胃家实）阳明病主治方诸承气汤第三十页，共38页。虽在阳明病但非承气汤证欲解反剧，日晡潮热，大便不通，证属阳明病，症状要点：舌苔黄厚腻，腹胀，大便溏，困倦乏力病机关键是湿热胶结在肠中，气机不通治疗给予枳实导滞汤加厚朴。枳实、大黄、黄芩、黄连、神曲、白术、茯苓、泽泻，厚朴。效果：服药至第5天，烧退第三十一页，共38页。同属阳明，处方有别“阳明之为病，胃家实是也。”（《伤寒论》）《灵枢•本输》讲：“大肠、小肠皆属于胃，是足阳明也。”湿热胶结肠中与《伤寒论》所讲的腑实结于肠中不同腑实热结用承气汤泻实热，湿热胶结则用枳实导滞汤或黄芩滑石汤等第三十二页，共38页。同属阳明，处方有别叶天士:阳明病，阳明腑实，腹胀，大便硬，甚至腹胀不大便，方用承气汤（大承气或小承气汤，或者是调胃承气汤），药如大黄、枳实、芒硝、厚朴，泻下以大便溏为度。湿热阻滞或饮食阻滞在肠中，大便稀溏挂厕则应清湿热、导食积用枳实导滞汤，下到大便实为度。第三十三页，共38页。阴阳互根看欲解太阳根于少阴，阳明太阴相表里暑热通少阴，暑湿近太阴暑夏季节病重或发作阳经多太阳和阳明，阴经多少阴和太阴第三十四页，共38页。李东垣清暑益气汤（申至戌上）原载于《内外伤辨》,亦见于《脾胃论》,其文云:“肘当长夏,湿热大胜,蒸蒸而炽,人感之多四肢困倦,精神短少,懒于动作,胸满气促,肢节沉痛,或气高而喘,身热而烦,心下膨痞,小便黄而少,大便溏而频,或痢出黄糜,或如泔色,或渴或不渴,不思饮食,自汗体重,或汗少者,……其脉中得洪缓。若湿气相搏,必加之以迟,迟病虽互换小差,其天暑湿令则一也。以补中益气汤去柴胡易葛根,合生脉散,两补气阴；用二妙散加泽泻、青皮、神曲治其湿热,堪称药证相符。清暑热即清少阴火,健脾除湿而制太过的土运,第三十五页，共38页。虚劳百疾—薯蓣丸（巳至未上）补气养血健脾固肾扶正祛邪—虚劳诸不足，风气百疾：一切久病虚弱倦怠、不耐风寒、不耐劳作、食欲不振、大便滑泻、小便量多、常年遗精或白带量多、身热感、贫血、消瘦等但有一二见证者皆可长期服用。包括中风，一年四季均可，冬季最好。薯蓣30分，当归、桂枝、神曲、生地黄、大豆黄卷各10分，甘草28分，人参7分，川芎、白芍、白术、麦冬、杏仁各6