病理学 第五章肿瘤

病理学

Pathology

医学院病理学系

12023/3/31第五章肿瘤

Tumour

22023/3/3132023/3/31《2012中国肿瘤登记年报》

全国肿瘤发病率为285.91/10万，发病率无论男女，城市均高于农村。从年龄段上看，40岁以上年龄组发病率快速升高，80岁年龄组达到最高，城市和农村变化趋势基本相同。

每分钟有6人被诊断为恶性肿瘤

。42023/3/31死亡率：124.86/10万(2005年)10大肿瘤:肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结直肠癌乳腺癌、白血病、子宫颈癌、膀胱癌鼻咽癌

研究重点：病因学，发病学，预防和治疗

概述52023/3/31第一节肿瘤的概念一、肿瘤的概念概念:肿瘤是机体的细胞异常增殖而形成的新生物.常表现为局部肿块。

62023/3/311.正常的细胞更新，对刺激和损伤的防御反应2.分化成熟，具有正常的组织结构和功能3.致病因素去除后增殖停止（一）非肿瘤性增殖72023/3/311.异常的形态,代谢和功能2.不同程度上失去分化成熟的能力3.生长旺盛,相对自主性,致瘤因素去除后仍能持续生长（二）肿瘤性增殖82023/3/31

背部脂肪瘤92023/3/31第二节肿瘤的形态(一)肿瘤的大体形态

1.数目：多为单个

2.大小：大小不一

3.形状：多种多样

4.颜色：一般为灰白灰红色。

5.质地:与组织起源,实质间质的多少,继发性改变有关102023/3/31结肠乳头状息肉溃疡型胃癌结肠脂肪瘤子宫肌瘤112023/3/31122023/3/31血管瘤脂肪瘤恶性黑色素瘤132023/3/31(二)肿瘤的组织形态实质:肿瘤细胞是肿瘤主要成分,决定肿瘤的生物学特点2.间质

结缔组织，血管，淋巴管，淋巴细胞142023/3/31

皮肤乳头状瘤152023/3/31

结肠腺瘤162023/3/31

横纹肌肉瘤

平滑肌肉瘤172023/3/31

乳腺纤维腺瘤182023/3/31

鳞状细胞癌192023/3/31

第三节肿瘤的分化与异型性概念：肿瘤组织在形态和功能上与正常组织的相似性------分化肿瘤组织结构和细胞形态与相应的正常组织有不同程度的差异-----异型性202023/3/31一、肿瘤的结构异型性

指肿瘤细胞形成的组织结构，在空间排列方式上与相应正常组织的差异。肠腺瘤：腺体较丰富，腺腔可扩张，腺腔大小不一;但瘤细胞同正常细胞,排列整齐212023/3/31

结肠腺癌1.癌细胞构成大小不等，形状不规则腺腔样结构。2.排列紊乱，突破黏膜肌层正常黏膜

结肠腺瘤222023/3/31

二、肿瘤的细胞异型性1.肿瘤细胞的体积异常

体积增大原始小细胞2.肿瘤细胞的多形性

不一致性瘤巨细胞3.肿瘤细胞核的体积增大

核/浆比例增高232023/3/314.核的多形性

大小不一，形态不规则

出现多核、巨核、畸形核瘤细胞

核深染、染色质呈粗大颗粒状

5.核仁明显，体积大，数目多

6.核分裂象多见，并可出现病理性核分裂

不对称性，多极性242023/3/31

恶性肿瘤细胞异型性示意图252023/3/31

横纹肌肉瘤

平滑肌肉瘤262023/3/31

肿瘤的一般命名原则:

组织来源+生物学行为

瘤

良性

组织来源+癌

恶性

肉瘤

第四节肿瘤的命名与分类272023/3/31

纤维，平滑肌,

腺。

1.良性肿瘤的命名瘤瘤瘤结合形态特点：鳞状上皮（外耳道）

乳头状瘤282023/3/31卵巢浆液性乳头状囊腺瘤292023/3/31癌肉瘤：肿瘤中既有癌的成分，又有肉瘤成分称为癌肉瘤癌：来源于上皮组织的恶性肿瘤。肉瘤：来源于间叶组织的恶性肿瘤

2.恶性肿瘤的命名腺鳞状细胞骨癌

癌肉瘤302023/3/313.肿瘤命名特殊情况1.母细胞瘤瘤细胞分化幼稚类似胚胎发育时的母细胞2.以“恶性”为字首：恶性黑色素瘤3.以人名命名：霍奇金(Hodgkin)淋巴瘤4.以瘤细胞形态命名：印戒细胞癌5.以“瘤”或“病”命名：白血病312023/3/31

肝母细胞瘤322023/3/31第五节肿瘤的生长与扩散一、肿瘤的生长:（一）生长方式

1.膨胀性生长：多数良性

2.外生性生长：良恶均可

3.浸润性生长：多数恶性332023/3/31

子宫多发性平滑肌瘤342023/3/31乳腺癌浸润性生长352023/3/31(二)生长特点：

1.倍增时间:并不快

2.生长分数:(S+G2)/瘤细胞群体

3.瘤细胞生成与丢失

362023/3/31（三）肿瘤血管生成

直径达1-2mm（107）时肿瘤不再增大

血管生成因子：VEGF抗血管生成因子：血管静止素,内皮静止素血管生成拟态372023/3/31(四)肿瘤的演进和异质性肿瘤的演进：恶性肿瘤在生长过程中侵袭性增加的现象异质性：一个克隆来源的肿瘤细胞在生长过程中形成在侵袭能力、生长速度、对激素的反应、对抗癌药的敏感性等方面有所不同的亚克隆。382023/3/31二、肿瘤扩散

（一）.局部浸润和直接蔓延：肿瘤细胞沿着组织间隙或神经束衣连续地浸润生长、破坏邻近器官或组织。392023/3/31402023/3/31（二）.转移:

概念:恶性肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，迁徙到其他部位继续生长，形成与原发瘤同样类型的肿瘤，这个过程称为转移。

形成的肿瘤称作继发瘤或转移瘤。

412023/3/311)淋巴道转移:

瘤细胞侵入淋巴管

局部淋巴结“边缘窦”

病变：淋巴结肿大、质变硬，切面灰白色

瘤组织侵出被膜后淋巴结可融合成团

常见途径422023/3/31肿瘤淋巴道转移示意图432023/3/31晚期乳腺癌腋淋巴结转移442023/3/31452023/3/312)血道转移:最常见部位是肺,次为肝

方式:直接入血（多为V）

或经淋巴道血

途径:A侵入体循环V—右心到肺

B侵入门V系—肝

C侵入肺V/肺内瘤—全身器官

D侵入脊椎V系统—椎骨、中枢神经

病变：转移瘤常为多个散布,球形结节,边缘清楚,多近器官表面,中央坏死称为“癌脐”462023/3/31

肿瘤血道转移途径472023/3/31

肺转移性胃癌482023/3/31

肝转移性胃癌492023/3/31肝转移性腺癌502023/3/31512023/3/313）种植性转移：

概念:

体腔内器官的恶性肿瘤侵至器官表面时，瘤细胞可以脱落,像播种一样，种植在体腔内其他器官的表面,形成多个转移瘤。

522023/3/31A自发性:

部位：体腔最低位—肋隔角,颅底

卵巢的Krukenberg瘤

后果：浆膜腔积液(浆液性或血性)（淋巴管或血管被阻塞,刺激,破坏）B医源性的：

532023/3/31

种植性转移542023/3/31

第六节肿瘤的分级和分期(一)分级：三级法分化良好——低度恶性；分化中等——中度恶性；分化低——高度恶性

一般用于恶性肿瘤552023/3/31562023/3/31鳞状细胞癌鳞状细胞癌高分化低分化572023/3/31腺癌低分化腺癌高分化582023/3/31

(二)分期:国际抗癌组织的TNM系统

T:肿瘤的范围（T1—T4）；

N:淋巴结转移情况（N0—

N3）；

M:远处转移（M0—M1）

592023/3/31第七节肿瘤对机体的影响一、良性肿瘤对机体的影响：

（一）压迫和阻塞（二）继发性改变：瘤体出血坏死

（三）激素反应：巨人症或肢端肥大症（四）恶性变：肠腺瘤性息肉腺癌

602023/3/31612023/3/31二、恶性肿瘤对机体的影响（一）压迫和阻塞：更严重

（二）继发性改变：更严重（三）异位内分泌综合征

（四）副肿瘤综合征（五）恶病质

622023/3/31异位内分泌综合征：非内分泌腺肿瘤能产生激素或激素类物质，引起内分泌症状。副肿瘤综合征：不能用肿瘤的直接蔓延和转移加以解释的一些病变和临床表现。肿瘤产物或异常免疫反应或其他不明原因，可引起内分泌、神经、消化、造血、骨关节、肾脏及皮肤等系统发生病变，出现相应的临床表现。恶病质：指机体严重消瘦、无力、贫血、全身衰竭的状态。多见于晚期恶性肿瘤、慢性消耗性疾病患者。632023/3/31晚期肝癌患者642023/3/31第八节良性肿瘤与恶性肿瘤的区别分化程度分化好,异型性小分化不好，异型性大，

核分裂象

无或稀少，无病理性核分裂

多见，可见病理性核分裂

生长速度

缓慢

较快

生长方式

膨胀性或外生性生长浸润性或外生性生长

有包膜，分界清，可移动无包膜，界不清，不能推动

继发改变

很少出血、坏死

常有出血、坏死、溃疡

转移

不转移

常有转移

复发

很少复发

较多复发

对机体影响

较小。主要为较大。除压迫阻塞外,还可浸润

局部压迫、阻塞破坏组织,起出血,感染.恶病质等良性肿瘤恶性肿瘤652023/3/31

注意点1.良恶之间还存在交界性肿瘤组织形态和生物学行为介于良恶性之间的肿瘤。3.罕见情况下恶性肿瘤转化为良性2.良性肿瘤恶变662023/3/31第九节

常见肿瘤举例一、上皮组织肿瘤

（一）上皮组织良性肿瘤

1．乳头状瘤（papilloma）：

(1)组织来源：覆盖上皮发生

(2)病变：NE—外生性生长。

LM—轴心为间质，外覆上皮(3)预后：在外耳道、膀胱、阴茎及喉部的乳头状瘤手术后易复发672023/3/31

皮肤乳头状瘤682023/3/31

2.腺瘤(1)组织来源：腺上皮发生(2)病变：NE—多呈息肉状；结节状

LM—与其起源的腺体结构十分相似

(3)类型：

管状腺瘤与绒毛状腺瘤囊腺瘤:卵巢纤维腺瘤：常见于乳腺

多形性腺瘤：涎腺692023/3/31

结肠腺瘤702023/3/31卵巢多房性黏液性囊腺瘤712023/3/31乳腺纤维腺瘤722023/3/31（二）上皮组织恶性肿瘤(癌)1.共同特点:起源：上皮组织;40岁以上；生长方式：浸润性生长

NE：质地硬，灰白

LM：癌巢。癌巢与间质分界清楚，

转移：多经淋巴道，晚期血道732023/3/312．类型：

(1)鳞状细胞癌：

1)部位:被复鳞状上皮或鳞化部位

2)NE：菜花状多见

3)LM：实质—癌巢：癌细胞团块或条索

分化好的鳞癌可见细胞间桥或癌珠（癌巢中央层状角化物，又名角化珠）

间质—结缔组织和血管742023/3/31752023/3/31(2)腺癌：

腺上皮发生

常见于胃肠,胆囊,子宫体等

NE:呈息肉状,菜花状或结节状，常伴溃疡形成

LM：癌细胞排列成腺样结构

腺腔高度扩张呈囊状者，称囊腺癌

762023/3/31

结肠腺癌772023/3/31黏液癌：常见于胃、大肠

NE：灰白色，湿润，半透明似胶冻，故

又称胶样癌。

LM：黏液腺癌——细胞外黏液黏液池

印戒细胞癌—细胞内黏液印戒细胞

782023/3/31

黏液腺癌792023/3/31印戒细胞癌802023/3/31（3）基底细胞癌（4）尿路上皮癌（移行细胞癌）812023/3/31

二、间叶组织肿瘤

（一）间叶组织良性肿瘤

1脂肪瘤：

2血管瘤：

3淋巴管瘤：

4平滑肌瘤：

5软骨瘤：822023/3/31832023/3/31842023/3/31（二）间叶组织恶性肿瘤（肉瘤）共同特点：起源：间叶组织青少年或中老年人

NE：呈结节状或分叶状，质软，挤压周围组织形成假包膜

切面—灰红，均质，湿润，似鱼肉状

LM：肉瘤细胞弥漫分布，与间质分界不清

间质结缔组织少，但血管丰富多先由血道转移

852023/3/311.脂肪肉瘤2.横纹肌肉瘤3.平滑肌肉瘤4.血管肉瘤5.纤维肉瘤6.骨肉瘤7.软骨肉瘤862023/3/31纤维肉瘤骨肉瘤872023/3/31纤维肉瘤

骨肉瘤882023/3/31892023/3/31平滑肌肉瘤902023/3/31癌和肉瘤的区别

癌

肉瘤

组织来源

上皮组织

间叶组织

发病率

较常见，约为肉瘤的9倍较少见

40岁以上多见部分青少年或部分老年人

大体特点

质较硬,色灰白,较干燥质软,色灰红,湿润,鱼肉状

组织学多形成癌巢瘤细胞多弥漫分布，实质与

特点实质与间质界清间质界不清，间质血管丰富

网状纤维围绕癌巢,癌细胞间多无肉瘤细胞间多有网状纤维转移多经淋巴道

多经血道912023/3/31网状纤维染色癌肉瘤922023/3/31三、多种组织构成的肿瘤（一）畸胎瘤

1.部位及来源:性腺或胚胎剩件中全能细胞

外胚层:皮肤及其附件,毛发,神经，脑

中胚层:牙齿,软骨,肌肉,脂肪,甲状腺

内胚层:呼吸道,肝,胆等粘膜上皮,腺体

2.分类:囊性-卵巢

实性-睾丸(实性未成熟性)932023/3/31

卵巢囊性畸胎瘤942023/3/31卵巢囊性畸胎瘤952023/3/31实性畸胎瘤962023/3/31第十节癌前疾病（或病变）、非典型增生和原位癌

一．癌前病变(precancerouslesions）：

(1)概念：指某些具有癌变的潜在可能性的

病变,如常期存在即有可能转变为癌。

(2)意义：早期发现早期治疗对防治肿瘤有重要意义

【注】并非所有癌前病变都转变为癌；也非所有癌都有明确的癌前病变972023/3/31（3）常见的癌前病变有：

大肠腺瘤乳腺纤维囊性病

慢性胃炎伴肠上皮化生慢性溃疡性结肠炎

皮肤慢性溃疡黏膜白斑982023/3/31结肠家族性息肉状腺瘤992023/3/31二．异型增生和原位癌（1）异型增生概念：指细胞增生并出现异型性。

LM:细胞增生异常,大小不一,形态多样,核 大而深染,核浆比例增大,核裂增多，但多属正常核分裂像;细胞排列紊乱，极性消失。1002023/3/31(2)分级:

轻—上皮层下部1/3

中—累及下2/3

重—过下2/3但未及全层。

1012023/3/31ⅠⅡⅢⅣ1022023/3/31（3）原位癌概念：异型增生的细胞在形态和生物学特性上与癌细胞相同，常累及上皮全层，但未侵破基底膜向下浸润。

部位：子宫颈，食管，皮肤，乳腺结局：少数—自行消退；

—长期保持不变；

也可—发展为浸润癌。1032023/3/31宫颈原位癌1042023/3/31（4）上皮内瘤变概念：上皮从异型增生到原位癌的连续过程。Ⅰ级--------轻度异型增生Ⅱ级--------中度异型增生Ⅲ级--------重度异型增生和原位癌1052023/3/31第十一节肿瘤发生的分子基础一、细胞生长与增殖的调控1、细胞生长与增殖的信号传导过程2、细胞周期的调控1062023/3/311072023/3/311082023/3/311092023/3/31二、肿瘤发生的分子机制

(一)癌基因(oncogene)活化病毒癌基因：某些反转录病毒（RNA病毒）中发现的能在动物诱发肿瘤，并能在体外转化细胞的RNA片段

原癌基因：正常细胞基因组中与病毒癌基因相似的DNA序列，编码产物为促进细胞生长增殖的重要蛋白质。

细胞癌基因：细胞基因组中激活后的原癌基因，可使细胞发生恶性转化。1102023/3/31

原癌基因的结构改变机制

点突变染色体转位基因扩增癌基因被激活产生癌蛋白失去正常的生长调节作用关键性调节蛋白异常细胞转化1112023/3/31（二）肿瘤抑制基因功能丧失概念：其基因产物抑制细胞的生长，功能丧失则可能促进细胞的肿瘤性转化。

失活方式：等位基因的二次突变或缺失

1.Rb基因：其蛋白抑制细胞从G0/G1进入S期。2.P53基因：其产物P53蛋白存在于核内，有阻碍细胞进入周期的作用。

3.其他：NF1基因；APC基因；P16基因等。1122023/3/31(三）凋亡调节基因功能紊乱概念：调节细胞进入程序性死亡的基因举例：bcl-2蛋白可以抑制凋亡bax蛋白可以促进细胞凋亡1132023/3/31维持基因组稳定性。切除修复核苷酸切除碱基切除错配修复(四）DNA修复基因功能障碍1142023/3/31（五）端粒酶和肿瘤端粒：位于染色体末端的,控制细胞复制的DNA重复序列。端粒酶:在生殖细胞存在的一种DNA酶，可使缩短的端粒得以恢复1152023/3/31DNA甲基化组蛋白修饰微小RNA介导转录后基因沉默

RNA干扰技术(六）表观遗传调控与肿瘤1162023/3/31（七）肿瘤发生是一个多步骤过程肿瘤的发生是一个长期的，多因素造成的分阶段的过程。多数肿瘤的发生需要几个癌基因的激活和更多抑癌基因的丧失或突变。1172023/3/311182023/3/31第十二节环境致瘤因素一、化学物质致癌的特点：⑴多为间接作用致癌物，经代谢活化后才能致癌；少数直接致癌

⑵多为致突变剂，能和DNA结合导致其结构改变1192023/3/311．间接化学致癌物：

⑴多环芳烃：

代表物：3,4-苯并芘1,2,5,6-双苯并蒽⑵芳香胺类：

芳香胺类染料：乙萘胺(膀胱癌)

氨基偶氮染料：如奶油黄、猩红(大鼠实验性肝癌)⑶亚硝胺类：亚硝酸盐+二级胺亚硝胺⑷真菌毒素：

代表物：黄曲霉毒素B1（肝癌）1202023/3/312．直接化学致癌物：

⑴烷化剂和酰化剂：环磷酰胺、氮芥等

⑵其他：砷、镍、镉、铅等。

致癌机制：与细胞大分子，尤其是DNA反应致癌类型：镍—与肺癌、鼻咽癌； 镉—前列腺癌、肾癌；铬—肺癌

1212023/3/31二、物理致癌因素

种类:主要是离子辐射,包括X射线,ґ射线,

放射性同位素、紫外线，中子等。

机制：使染色体断裂，易位和发生点突变而

激活癌基因，或灭活抑癌基因。

1222023/3/31

三、生物致癌因素

1.DNA肿瘤病毒：

⑴人乳头状瘤病毒（HPV):

HPV16、18型（宫颈癌）

⑵Epstein-Barr病毒(EBV)

鼻咽癌、伯基特淋巴瘤

⑶乙肝病毒(HBV)

肝癌

机制：病毒DNA整合到宿主的DNA中，并加以表达，致细胞转化。1232023/3/312.RNA肿瘤病毒：

急性转化病毒慢性转化病毒

人类T细胞白血病/淋巴瘤病毒I(HTLV-1)

3.细菌

幽门螺杆菌（胃腺癌及胃的低度恶性淋巴瘤）1242023/3/31

第十三节肿瘤与遗传

1.常染色体显性遗传的遗传性肿瘤综合征

结肠家族性腺瘤性息肉病、神经纤维瘤病、视网膜母细胞瘤等

2.常染色体隐性遗传的遗传性肿瘤综合征

着色性干皮病、毛细血管扩张性共济失调症

3.遗传因素和环境因素的协同作用

【遗传因素的作用】对致癌因子的“易感性”或“倾向性”1252023/3/31

第十四节肿瘤免疫

1．肿瘤抗原：

(1)肿瘤特异性抗原：

(2)肿瘤相关抗原：

甲胎蛋白(AFP)癌胚抗原(CEA)

前列腺特异抗原(PSA)

1262023/3/312．抗肿瘤的免疫效应机制——细胞免疫

细胞毒性T细胞（CTL)

自然杀伤细胞(NK)

巨噬细胞

1272023/3/311282023/3/313.免疫监视

免疫逃逸

肿瘤可破坏宿主免疫机能，保护肿瘤细胞免受宿主攻击，使肿瘤继续生长和转移，这种现象称为“免疫逃逸”。

先天性免疫缺陷病

器官移植

AIDS

1292023/3/31淋巴造血系统肿瘤第一节淋巴组织肿瘤一、概述

淋巴组织肿瘤：来源于淋巴细胞及其前体细胞的恶性肿瘤，包括淋巴瘤、淋巴细胞白血病、毛细胞白血病、浆细胞肿瘤等。

淋巴瘤：原发于淋巴结和结外淋巴组织的淋巴细胞及其前体细胞的恶性肿瘤。分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。1332023/3/311342023/3/31二、霍奇金淋巴瘤

特点：※病变多始于一个或一组淋巴结

※原发于结外的霍奇金淋巴瘤罕见

※瘤组织成分多样

好发部位：颈、锁骨上LN，次为纵隔、腹膜后LN。

组织起源：B细胞

性质：恶性

病理形态：

肉眼观：LN肿大→粘连→大肿块。切面灰白鱼肉状，可见黄白色坏死灶。

镜下：LN结构破坏，瘤组织内细胞类型多样化，由肿瘤细胞和非肿瘤细胞组成。1372023/3/31

典型(双核或多核)

mirrorimagecell

瘤细胞：R－S细胞单核(霍奇金细胞)

腔隙型细胞

变异爆米花细胞

未分化细胞

淋巴细胞

组织细胞

非瘤细胞嗜酸粒细胞、浆细胞

中性粒细胞

成纤维细胞1392023/3/311402023/3/311412023/3/311422023/3/31

富于淋巴细胞型

组织类型：混合细胞型

淋巴细胞消减型经典

结节硬化型

结节性淋巴细胞为主型

临床病理联系：

无痛性LN肿大、发热、盗汗；

免疫功能低下、感染等1442023/3/311452023/3/311462023/3/311472023/3/31三、非霍奇金淋巴瘤

特点：※类型复杂

※根据解剖学起源(中心性、周围性)、组织学结构、主要细胞、免疫表型来分型

※B细胞起源占绝大多数

※组织结构有2种形式：滤泡型、弥漫型T：CD2、3、4、7、8

※免疫学标志B：CD10、19、20、SIg

NK:CD16、56