急性胃肠炎病历(修订版)

医院住院病案内科：床住院号：姓名：性别：女病案号：年龄：52岁婚况：已婚职业：农民出生地：XX民族：汉国籍：中国家庭地址或单位：邮编：402260住院时间：/8/301Am病史收集时间：/8/301Am病史陈说者：患者靠谱程度：靠谱发病季节：处暑后问诊：主诉：腹痛，解黄色稀水样大便30＋分钟。＋现病史：患者于住院前30分钟因进食不洁食品后出现中上腹、脐周连续性绞痛，解黄色稀水样大便，伴恶心、呕吐，粪便内有少许未消化食品，便后痛苦有所缓解，痛苦无阵发性加剧，无肩背部痛苦、无转移,无黏液脓血，无畏寒发热、鼻塞、头痛、肢体酸痛、反酸、嗳气，无里急后重、肛门灼热、口渴、浮躁、神昏谵语。患者未作任何治疗，上述症状无缓解。患者为获得诊治，故来解黄色稀水样大便6次,非发射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次，量约120g/次。既往史：既往体健，否定肝炎、结核等传得病史，无外伤、手术史，无输血史，无职业病史。头颅五官、呼吸、循环、血液、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、骨关节、神经精神系统回首无重要病史供给。过敏史：否定药物、食品、金属等过敏。其余状况：生于当地，小学文化，农民，未到过疫区，未接触过疫水，不抽烟、喝酒。无其余不良喜好。23岁成婚，育一女一子，爱人及子女均体健，月经史14岁4650岁，家族中无2830传得病及遗传病史。-1-体格检查T36.5ocP86次/分R26次/分BP128/80mmHg发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，急性病容，难过貌，神志清楚，查体合作，对答贴题。舌淡红，苔厚腻，脉滑。浑身皮肤温度、湿度正常，弹性可，浑身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。浑身浅表淋奉承未扪及肿大。头颅无畸形，无包块，无压痛，巩膜无黄染，结膜无充血，两侧瞳孔等大等圆居中，直径约0.3cm，对光反射敏捷。双耳听力正常，外耳道无溢液，乳突无压痛。鼻外观无畸形，无鼻阻鼻扇，鼻腔畅达，无分泌物，副鼻窦区无压痛，口唇红润，咽无充血，两侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，肋空隙无增宽及变窄，双肺呼吸动度一致，胸式呼吸为主，无胸膜摩擦音及皮下捻发感，语颤无加强及减弱，叩诊呈清音，肺下界和肝浊音界正常，双肺呼吸音清楚，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧1厘米处，未扪及震颤，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未见异样四周血管征。腹平，未见腹壁静脉显现及肠型蠕动波，全腹软，中上腹、脐周压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，挪动性浊音阴性。肠鸣音10—14次/分。脊柱四肢未见畸形，四肢活动自如。肛门直肠外生殖器未查。生理反射存在，病理征未引出。协助检查：随机血糖：127.3mmol/L；血剖析示：WBC13.6×109/L，RBC：3.95×10/L,Hb：117g/L,HCT:345L/L9；PLT：323×10/L,L：20.8％，M：4.9％，G：74.3％；大便惯例+隐血示：黄色水样便，镜检WBC0一2/HP,未找到虫卵,隐血:阳性；电解质：K＋3.41mmol/L,CL-112mmol/L。住院诊断：中医诊断：泄泻食滞肠胃西医诊断：急性胃肠炎初次病程记录.年8月30日10Am，女，52岁，农民，因“腹痛，解黄色稀水样大便＋分钟。”于年8月30日1Am住院。病史特30点以下：1、老年女性，起病急，病程短，有进食不洁饮食史；＋2、于住院前30分钟因进食不洁食品后出现中上腹、脐周连续性绞痛，解黄色稀水样大便，伴恶心、呕吐，粪便内有少许未消化食品，便后痛苦有所缓解，痛苦无阵发性加剧，无肩背部痛苦、无转移,无黏液脓血，无其余不适。患者为获得诊治，故来我院，门诊以“急性胃肠炎”收入我科。自生病以来，精神食欲差，未进食，睡眠差，小便正常，解黄色稀水样大便6次,非发射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次，量约120g/次。3、查体：T36.5oc，P86次/分，R25次/分，BP120/80mmHg，舌红，苔腻，脉滑。心肺未见异常。腹平，全腹软，中上腹、脐周压痛，无反跳痛，肠鸣音10—14次/分。生理反射存在，病理征未引出。4、协助检查：随机血糖：127.3mmol/L；血剖析示：WBC13.6×109/L，RBC：3.95×10/L,Hb：117g/L,HCT:345L/L9；PLT：323×10/L,L：20.8％，M：4.9％，G：74.3％；大便惯例+隐血示：黄色水样便，镜检WBC0一2/HP,未找到虫卵,隐血:阳性；电解质：＋K3.41mmol/L,CL-112mmol/L。综上所述，住院诊断：中医诊断：泄泻—食滞肠胃诊断依照：因进食不洁饮食而出现腹痛，恶心、呕吐，不思饮食，大便稀溏，精神差。舌红，苔腻，脉滑。辩证剖析：患者饮食不节，宿食内停，阻滞肠胃，传导失态，故腹痛；宿食不化，则浊气上逆，胃失和降，故恶心呕吐，本病涉及于脾，脾之运化功能渎职，故见不思饮食，精神差。舌苔、脉象为食滞肠胃之征。鉴识诊断：痢疾：两者均表现为大便次数增加，粪质稀疏，且病变部位均在肠间，但泄泻以排便次数增加，粪便稀溏，甚至泄出如水样为主症。痢疾以腹痛，里急后重，便下赤白黏液为主症。泄泻亦可有腹痛，但多与肠鸣腹胀同时出现，其痛便后即减；而痢疾之腹痛是与里急后重同时出现，其痛便后不.减。两者不难分辨。西医诊断：急性胃肠炎诊断依照：①老年女性，病程短，起病急，有进食不洁饮食史。②有中上腹、脐周连续性绞痛，解黄色稀水样大便，伴恶心、呕吐，粪便内有少许未消化食品，便后痛苦有所缓解的临床表现。③查体：中上腹、脐周压痛，无反跳痛，肠鸣音10—14次/分。诊断计划：1、消化内科护理惯例；2、二级护理；3、中医治以消食导滞，方用“保和丸”加减。山楂15g神曲15g木香15g莱菔子15g陈皮15g半夏15g茯苓15g连翘12g鸡内金12g上方加水500毫升，煎取300毫升，每天一剂，分三次口服。4、西医以抗感染、抑酸及对症治疗。5、辨证施护：易消化洁净饮食。年8月31日9Am某某科主任查房记录今天某某科主任查房：患者诉腹痛显然好转，仍恶心，未诉呕吐、畏寒、发热、反酸、嗳气，精神食欲可，解黄色稀大便3次/天，量约80g/次。小便正常。查体：T36.8oc，P86次/分，R21次分，BP128/80mmHg，舌红，苔腻，脉滑。心肺未见异样。腹平软，中上腹压痛，无反跳痛，肠鸣音4—6次/分。某某科主任查房后指出：病史无增补，我科诊断明确，诊断依照赞同主管医生；患者电解质示氯偏高，嘱患者低盐饮食，少输生理盐水；急性胃肠炎多为沙门菌及志贺菌感染，我科治疗有效，连续当前治疗。已依照指示履行。今天停生理盐水改用糖水配甲氰咪呱，余治疗不变。年9月1日6Pm出院记录，女，52岁，农民，于年8月30日1Am住院，经治疗好转，于年9月1日4Pm出院，共住院3天，住院号：。患者因“中上腹伴脐周痛,解黄色稀水样大便1天,加重半小时。”住院。患者于住院前30＋分.钟因进食不洁食品后出现中上腹、脐周连续性绞痛，解黄色稀水样大便，伴恶心、呕吐，粪便内有少许未消化食品，便后痛苦有所缓解，痛苦无阵发性加剧，无肩背部痛苦、无转移,无黏液脓血，无其余不适。患者为获得诊治，故来我院，门诊以“急性胃肠炎”收入我科。自生病以来，精神食欲差，未进食，睡眠差，小便正常，解黄色稀水样大便6次,非发射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次，量约120g/次。查体：T36.5oc，P86次/分，R25次/分，BP120/80mmHg，舌红，苔腻，脉滑。心肺未见异样。腹平，全腹软，中上腹、脐周压痛，无反跳痛，肠鸣音10—14次/分。生理反射存12在，病理征未引出。协助检查：随机血糖：7.3mmol/L；血剖析示：WBC13.6×109/L，RBC：3.95×10/L,Hb：117g/L,HCT:345L/L9％，M：4.9％，G：74.3％；大便惯例+隐血；PLT：323×10/L,L：20.8示：黄色水样便，镜检WBC0一2/HP,未找到虫卵,隐血:阳性；电解质：K＋3.41mmol/L,CL-112mmol/L。住院诊断：中医诊断：泄泻食滞肠胃西医诊断：急性胃肠炎住院后中医据四诊，辨证为腹痛之食滞胃肠，中医治以消食导滞，方用“保和丸”加减；西医经抗感染、抑酸及对症治疗。出院时患者诉恶心较住院时显然好转，未诉腹