卵巢癌(62张幻灯片专业)

概述妇科三大恶性肿瘤之一，仅次于宫颈癌和子宫体癌，但是卵巢癌上皮细胞癌死亡率占妇科肿瘤首位。多发于围绝经期妇女，年龄大于35岁多发卵巢上皮癌，而青年及幼女多为生殖细胞类恶性肿瘤。第一页，共49页。临床表现第二页，共49页。治疗原则第三页，共49页。流行病学晚婚晚育(>35岁)、不育患卵巢癌危险相对较高；早孕早育(<25岁),妊娠期不排卵及长期服用避孕药，可减少其发生。和遗传相关的卵巢癌约占5%，遗传有关的基因（BRCA1和BRCA2），如直系亲属有卵巢癌和乳腺癌者，其发病率明显升高。其他危险因素：环境、饮食、服用外源性非避孕性雌激素等。第四页，共49页。病因不清楚，环境和内分泌影响最受重视。家族史，地区差别、种族、饮食习惯也有影响。高危因素：子宫内膜癌史、乳腺癌史、不育、绝经后第五页，共49页。一、分类卵巢肿瘤的种类繁多。分为九大类，是全身脏器肿瘤类型最多的，生物学特性各异，放、化疗敏感性各异。最常见的有三种病理类型：上皮癌约65%，多发于绝经期和绝经后期；恶性生殖细胞约20%，多发于青少年；间质肿瘤属低恶，约10%，可发生于任何年龄。第六页，共49页。卵巢癌病理分型卵巢上皮癌 65%卵巢生殖细胞肿瘤 20% 卵巢性索间质肿瘤

10%其他 5% 第七页，共49页。筛查肿标和超声价值尚未阐明CA125能检测50%I期、60%II期上皮癌患者，合并阴道超声或进行CA125随访，可提高CA125特异性，均有假阳性第八页，共49页。（四）诊断卵巢癌早期症状不明显，有赖于定期普查。1．病史早期可月经失调及轻度胃肠症状。随肿瘤增大和转移，可扪及肿块，出现腹胀、腹水、盆腔压迫症状或不同程度的肠梗阻等。卵巢恶性生殖细胞瘤因生长迅速，常伴坏死，多有腹痛、发热，或因肿瘤扭转出现急腹症。

2．全身检查可发现腹部肿块，腹水征阳性。

3．妇科检查40岁以上妇女有消化道症状而原因不明者，应行妇科检查。最重要体征盆腔有实性或囊实性肿块

第九页，共49页。4．辅助检查⑴影像学检查B超、盆腹腔CT、MRI等，了解盆腔包块的大小、部位、性质（囊实性、良恶性）、累及范围及有无腹水。

⑵细胞学检查通过腹腔穿刺取腹水查癌细胞。70%~80%的上皮癌腹水中可发现腺癌或恶性肿瘤细胞，应和胃肠道原发肿瘤鉴别。

第十页，共49页。5、细针穿刺活检若腹水少或不明显，从阴道后穹隆或B超引导下从腹部进行肿瘤细针穿刺活检，可获初步组织学资料6、腹腔镜或剖腹探查能在直视下观察盆腔的病变性质、范围，并作活检，是最后诊断和分期依据。第十一页，共49页。7、肿瘤转移种植性转移：肿瘤穿透包膜，广泛种植于盆腹腔表面，是其主要途径直接浸润：侵犯邻近组织或器官淋巴道转移：亦是主要途径，包括盆腹腔和体表淋巴结。早期转移率10%~20%，晚期40%~60%血行播散：可转移至肝、肺、骨等第十二页，共49页。⑶肿瘤标记物癌胚抗原（CEA）在卵巢上皮性癌尤其是粘液腺癌中可升高甲胎蛋白（AFP）是否升高取决于是否有内胚窦瘤成分，对内胚窦瘤有特异性价值，敏感性几乎100%。但应排除肝癌、肝炎、妊娠等。第十三页，共49页。CA125卵巢上皮性癌的标志物，80%以上的上皮癌升高（＞35u/ml），敏感性及特异性分别为89.1%及94.4%监测预后比诊断价值更大

正常半衰期4.8d，半衰期越长，恶化或进展机会越大开始治疗后3月内CA125不降至正常，或下降<80%，预后差。术后或化疗后弱（+）持续或出现，常提示微小病灶存在或复发第十四页，共49页。监测CA125时，注意1、腹部手术对腹膜刺激，可能使CA125短暂升高，持续2周2、腹腔32P治疗，可升高持续4月以上，12月内恢复3、多次肿瘤放射免疫显像，假阳性4、大量放腹水第十五页，共49页。CA125不是卵巢癌特异性标志1、其他恶性肿瘤也可升高2、月经期、早期妊娠、宫内膜异位症、结核也可升高，卵巢良性囊肿20~30%阳性，＞65u/ml少第十六页，共49页。B-HCG绒癌和伴绒癌成分的生殖细胞肿瘤升高。LDH生殖细胞肿瘤，尤其对无性细胞瘤的升高第十七页，共49页。预后重要预后因素：组织学类型和分期其他预后因子：初次手术后残存肿瘤范围、腹水量、患者年龄、一般状态透明细胞癌预后较差第十八页，共49页。分期FIGO（国际妇产科联盟，1987,分期)分期 描述发生率 存活率I 局限于卵巢20% 73%II 局限于盆腔 5%45%III累及腹腔或淋巴结 58%21%IV 远处转移 17%<5%第十九页，共49页。治疗原则

主要采用手术和化疗一、卵巢上皮癌的治疗原则I期以外科手术切除为主，盆腹腔探查分期，切除全子宫、双附件、大网膜、阑尾，并行腹膜后淋巴结清扫。第二十页，共49页。

年轻患者要求保留生育功能，仅行单侧附件切除者应具备下列条件：1、肿瘤限于I期，和周围组织无粘连2、对侧卵巢正常3、肿瘤分化好4、肿瘤类型属非透明细胞癌第二十一页，共49页。早期卵巢上皮癌辅助治疗建议早期低危患者：术后不推荐辅化IA、IB且肿瘤分化好（grade1级）、非透明细胞癌术后不治疗，IA、IBgrade2级可随访或卡铂3~6周期。早期高危患者：高危I期（Ic期（grade1~3级）、肿瘤分化差、透明细胞癌或术前有囊肿破裂者等），术后应辅助化疗，一般3~6个周期的卡铂和泰素化疗，虚弱患者可卡铂或泰素单药、短期化疗第二十二页，共49页。早期上皮性卵巢癌预后因素低危因素高危因素高分化低分化非透明细胞透明细胞完整包膜包膜有肿块表面无赘生物表面赘生物无腹水有腹水腹膜细胞学阴性腹水有恶性细胞无破裂或术中破裂术前破裂无深度粘连深度粘连双倍体肿瘤非整倍体肿瘤第二十三页，共49页。II、III期行剖腹探查和最大限度的肿瘤减灭术，使单个肿瘤体积减小至2cm以下。在广泛性切除的基础上（包括全子宫、双附件、大网膜、阑尾、以及受累腹膜和受累脏器切除和腹膜后淋巴结清扫），残余的小型病变就有可能用化疗或放疗根除。III期疗效不满意，新辅助化疗增加手术完全切除率，有望提高远期生存率。肿瘤负荷小的可IP，部分III期局限、较小病灶可全腹放疗IV期以化疗为主，可辅以手术II~IV期患者泰素/卡铂6周期第二十四页，共49页。卵巢上皮癌的一线化疗共识铂类联合化疗优于非铂类联合化疗；顺铂和卡铂之间疗效无差别；铂类联合化疗优于单药铂类化疗；在紫杉醇应用于临床之前含蒽环类药物的CAP（环磷酰胺+阿霉素+顺铂）方案较CP（环磷酰胺+顺铂）方案的生存率要高出5％左右，但阿霉素同时增加了毒副作用，临床仍多选择CP方案。紫杉醇应用后，紫杉醇和铂类联合化疗的疗效优于环磷酰胺+顺铂，改善了生存质量，中位生存期延长了12个月以上，推荐为一线化疗第二十五页，共49页。晚期卵巢癌的推荐化疗1、泰素175mg/m23小时静滴，卡铂AUC5-6，每3周重复,共6~8个周期2、不能耐受，可卡铂AUC5-6单药化疗3、对泰素过敏，可用替代药物，健择、Topotecan、或脂质体阿霉素等4、不能耐受静脉化疗者，可口服化疗药，如VP-16第二十六页，共49页。高剂量紫杉醇与标准剂量紫杉醇

疗效比较有试验证明，高剂量紫杉醇（250mg/m2）与标准剂量紫杉醇（175mg/m2），每3周重复，高剂量疗效并不优于标准剂量，而毒性增大第二十七页，共49页。卡铂与顺铂疗效比较Ozols报道，792例III期卵巢癌减瘤术后化疗，一组卡铂联合紫杉醇，一组顺铂联合紫杉醇，疗效相当，前者毒性较低第二十八页，共49页。腹腔化疗较静脉化疗有下列优势：１、局部药物浓度高２、药物在腹腔内代谢缓慢３、全身毒副作用小第二十九页，共49页。IP适应症1、用于腹腔小的残存肿瘤（小于2cm）2、癌性腹水或腹腔冲洗液病检阳性3、IV期姑息性切除术后4、没有或只有非常有限的腹膜粘连DDP100mg或100mg/m2加NS2000ml,IP,水化利尿、止吐，2~3周一次CBP400~600mg+5%GS2000ml,IP,3周一次第三十页，共49页。复发病人的化疗约10%的早期卵巢癌和大多数晚期癌，治疗后未控或复发一线化疗：初次手术后的化疗二线化疗：一线化疗中肿瘤未控或复发的二次化疗第三十一页，共49页。卵巢癌的复发分为4种情况1、复发卵巢癌（对铂类药物敏感者），初期以铂类药物的化疗有明确反应，停用化疗＞6个月病灶复发。2、耐药卵巢癌（对铂类药物耐药者），初期治疗有反应，完成初期化疗后6个月内复发者为对铂类耐药。3、顽固性卵巢癌，初期化疗时肿瘤有完全或明显的反应，但仍有残存病灶，包括二探术中发现显微镜下的阳性病灶。这类患者通常是经过第一次肿瘤细胞减灭术后，带着残余病灶化疗，残余病灶对化疗对抗，归于遗传。4、难治性卵巢癌，约20%，效果最差第三十二页，共49页。复发病人的化疗无治疗间歇期（TFI）在6~24月时第二次顺铂反应率30%，＞24月，第二次顺铂反应率60%非铂类有效化疗药：托扑替康、脂质体阿霉素、紫杉烷类和吉西他滨。TFI<6月，上述药有效率6.5%~20%，＞6月，有效率20%~40%选择与顺铂无交叉耐药的紫杉醇、托扑替康、异环磷酰胺、六甲嘧胺等。第三十三页，共49页。

复发性卵巢癌的治疗治疗时机多数同意，当临床或影像学发现肿瘤或患者有肿瘤复发的症状时应诊断为复发。此时给予挽救治疗是合理的。从CA125开始上升到临床或影像证实肿瘤复发中位时间2～6个月，少数人可达1～2年。CA125开始上升无症状，从未化疗患者可检查，外科探查或化疗。曾化疗过，有争议。1、口服三苯氧胺2、随访至症状出现3、化疗4、临床试验第三十四页，共49页。卵巢癌二线化疗药物紫杉醇（Paclitaxel）为卵巢癌化疗的一线药物，复发癌的治疗中也可选用。如果改变给药的方案可能增加复发癌患者的有效反应。卵巢癌对紫杉醇与铂类药物获得耐药的机理不同，对铂类耐药的患者对紫杉醇不一定耐药。常用剂量每3周一次的175mg/m2输3h第三十五页，共49页。奥沙利铂（Oxaliplatin）—与顺铂和卡铂的抗肿瘤机理不同，在单药或联合应用于卵巢癌的化疗时与顺铂和卡铂无交叉耐药。—在不同的化疗方案中，其推荐剂量为85~135mg/m2，2小时静脉滴注，每3周重复给药，客观有效率为15%~30%。无明显的听力、肾脏和血液学毒性，主要副作用为累积神经毒性，停药数月后可恢复。第三十六页，共49页。多西紫杉醇(Docetaxel)—多西紫杉醇应用对铂类耐药的卵巢癌患者有效，客观有效率为20%~35%常用剂量为100mg/m2，每3周一次。主要毒性反应为粒细胞减少和液体聚集性毛细血管渗漏综合征，与累积剂量和疗程有关。—多西紫杉醇的优势可每3周或每4周中于1小时内输入，更方便；初步资料显示，一些对紫杉醇耐药患者可对随后的多西紫杉醇治疗有反应。第三十七页，共49页。吉西他滨（Gencitabine）在卵巢癌的二线化疗中，其有效率为15%~20%，一般常用周疗方案，剂量为800~1100mg/m230分钟内输入，连续3周，停用1周后重复。吉西他滨的临床耐受性好，主要副作用有粒细胞和血小板减少、疲劳、肌痛、皮疹和发热。第三十八页，共49页。异环磷酰胺（Ifosfamide）常用剂量为1.5~2g/m2，1小时静脉滴注，连用3~5天二线化疗的客观反应率为10%~20%。有人提出因在卵巢癌的一线治疗中，已较少应用环磷酰胺，这可能使异环磷酰胺在二线应用中疗效愈佳，但临床尚未证实。在卵巢癌二线化疗中，应慎重考虑异环磷酰胺的严重毒性作用，包括粒细胞减少，肾功能不全，出血性膀胱炎及可逆性的中枢神经系统功能不全等。在肾功能不全和低血浆蛋白的老年患者中（复发卵巢癌患者中常见），这些毒性作用的危险性将大大增加。第三十九页，共49页。二、卵巢恶性生殖细胞瘤的治疗原则疗效明显改善，成为继绒癌之后第二种可用化疗根治的妇科恶性肿瘤I、II期手术明确诊断及分期，切除原发及转移灶。因多发于青少年，保留生育功能受关注。对侧卵巢及子宫未受侵可单侧附件切除，保留生育功能。术后除IA期分化I级的未成熟畸胎瘤外，均需术后化疗，随访III、IV期肿瘤减灭术，术后化疗6疗程第四十页，共49页。卵巢恶性生殖细胞瘤化疗1、BEP方案为标准一线方案：DDP20mg/m2静注，第1~5天VP-1670mg/m2静滴，第1~5天BLM15mg/m2静滴，第1~3天3~4周一疗程，I期术后3~4疗程，II期以上4~6个以上疗程，或肿标转阴后，再用2~3疗程第四十一页，共49页。2、IEP方案或TIP（泰素/异环磷酰胺/顺铂）二线IFO1.2g/m2/d静滴1~3或5天VP-1675mg/m2/d静滴1~5天DDP20mg/m2/d静滴1~5天，4周为1疗程主要用于对铂类敏感的生殖细胞瘤（一线化疗达CR，以后复发者），约50%达无瘤状态第四十二页，共49页。3、耐药难治性恶性生殖细胞瘤Toxal、Gencitabine有效率约20%。有采用Toxal+IFO或Toxal+VP-16或Toxal+IFO+V