消化系统核医学

消化系统核医学

消化系统包括胃肠道、肝胆和胰腺。是后天之本22023/3/31

消化核医学的内容包括两部分，即消化道和消化腺（肝、胆、胰、唾液腺等）的显像及功能测定，以及体外放射分析。32023/3/31消化道显像消化道动力学研究异位胃粘膜显像消化道出血显像体外放射分析消化腺显像胃食管反流显像食管通过显像尿素呼吸试验标记乳糖试验脂肪和碳水化合物肠道吸收障碍14C-氨基比林呼气试验其他呼吸试验肝胆显像唾液腺显像肠道转运时间测定肠道蛋白丢失十二指肠-胃反流显像胃排空试验肝胆动态现象肝血流灌注和肝血池显像肝胶体显像消化系统核医学熟悉掌握了解自学消化道动力学研究消化道动力学研究消化道动力学研究消化道动力学研究消化道动力学研究消化道动力学研究消化道动力学研究消化道动力学研究消化道动力学研究食管通过显像消化道动力学研究胃食管反流显像食管通过显像消化道动力学研究胃排空试验胃食管反流显像食管通过显像消化道动力学研究十二指肠-胃反流显像胃排空试验胃食管反流显像食管通过显像消化道动力学研究肠道转运时间测定十二指肠-胃反流显像胃排空试验胃食管反流显像食管通过显像消化道动力学研究肠道蛋白丢失肠道转运时间测定十二指肠-胃反流显像胃排空试验胃食管反流显像食管通过显像消化道动力学研究消化腺显像消化腺显像消化腺显像消化腺显像肝胆显像消化腺显像唾液腺显像肝胆显像消化腺显像唾液腺显像肝胆显像消化腺显像唾液腺显像肝胆显像消化腺显像唾液腺显像肝胆显像消化腺显像唾液腺显像肝胆显像消化腺显像唾液腺显像肝胆显像消化腺显像唾液腺显像肝胆显像消化腺显像唾液腺显像肝胆显像消化腺显像肝胆动态现象唾液腺显像肝胆显像消化腺显像肝血流灌注和肝血池显像肝胆动态现象唾液腺显像肝胆显像消化腺显像肝胶体显像肝血流灌注和肝血池显像肝胆动态显像唾液腺显像肝胆显像消化腺显像熟悉掌握了解熟悉掌握自学了解熟悉掌握42023/3/31消化道显像消化道出血显像异位胃粘膜显像消化道动力学研究自学了解熟悉掌握52023/3/31第一节消化道出血显像（GastrointestinalBleedingImaging）一、原理静脉注射放射性显像剂后，显像剂随血液循环运行；当胃肠壁破损伴有活动性出血时，显像剂随血液从出血部位不断外渗，积聚在胃肠道内。通过显像显示出血部位胃肠道内异常放射性浓聚，从而作出胃肠道活动性出血及其程度的诊断，并可根据胃肠道的体表投影，大致判断出血部位。62023/3/31二、显像剂及方法2.1.疑出血为急性或由美克尔憩室所致，采用99mTc-SC作显像剂(2-3min)。2.2.疑出血为间歇性出血，采用99mTc-RBC作显像剂。2.3.在30分－1小时内，每5分采集一张图像。2.4.在上述时间，如无阳性发现，延迟到

2－24小时，甚至36小时显像。72023/3/31显像剂：99mTc-红细胞能较长时间在血液循环中运行，能长时间观察，可持续24h以上进行多次显像，能发现较小出血灶（活动性出血＞0.1ml/min）。延迟显像能提高灵敏度。适用于急性和间歇性出血。但出血灶易受腹部本底较高及血液供应较丰富器官影像的干扰。82023/3/3199mTc-植酸钠胶体（或99mT-硫胶体）

因肝脾能不断清除，血本底低，腹部其他器官放射性本底低，有利于出血灶的清晰显示，不能进行延迟显像。

适用于急性活动性出血，不适用于间歇性出血。92023/3/31检查前准备

显像前1小时口服KClO4200-400mg

封闭胃黏膜，减少其摄取和分泌、排出，避免造成假阳性检查前停用止血药，以免造成假阴性102023/3/31三、适应证

已有消化道出血症状；怀疑有消化道出血的；各类急、慢性消化道出血（尤其是下消化道出血）的诊断与定位诊断；

如肠粘膜炎症或溃疡性出血、胃肠道血管破裂性出血、异物刺伤或手术后出血、胃肠肿瘤出血、应激性粘膜溃疡出血、外伤性脏器破裂出血、胆道出血等。112023/3/31四、图像分析

正常情况下，静脉注射99mTc-红细胞后，腹部大血管（包括腹主动脉、左右髂动脉）、肝、脾、肾等血池均显影，膀胱在尿液未排尽时也会清晰显影，而胃肠壁的含血量较低，仅相当于大血管的50%左右，故基本上不显影。

如应用99mTc-胶体或植酸钠显像时，静脉注射后肝脾显影清晰，骨盆和脊柱可轻度显影，而肾及腹部大血管均不显影。122023/3/31132023/3/31图像分析肠道出血影像在肝、脾、膀胱及大血管和肾（99mTc-RBC）影像之外，腹腔见点、片状或团块状放射性浓聚区，其形态和浓聚程度可随时间变化而变化。142023/3/31出血定位最早出现的放射性异常浓聚灶出血定量大量出血：放射性快速增浓且扩大成团块状，随胃肠蠕动很快充满胃肠中等量出血：放射性浓聚范围不断扩大，随胃肠蠕动逐渐拉长变形，向下移动，远端肠腔放射性陆续增高小量出血：放射性小浓聚灶时隐时现，看不到远端肠腔放射性增高152023/3/31小肠出血162023/3/31十二指肠区域出血172023/3/31十二指肠出血182023/3/31回肠出血192023/3/31结肠肝曲出血202023/3/31212023/3/31假阴性可见于以下情况：①出血量过小，<0.1ml/min；

②胃肠蠕动过强，局部的显像剂不能形成足够的浓聚程度；③检查过程中没有出血。222023/3/31（四）临床意义

诊断胃肠道出血及其严重程度，对于内窥镜难以发现的小肠出血，更有意义，诊断和定位准确率在80%以上。关键在于捕捉到最早出现异常浓聚影的部位，短间隔多时相静态显像很重要。阴性者不能除外胃肠道出血。232023/3/31注意以下事项①检查前停止用止血药②对慢性间歇性出血的检测可延长显像时间，增加显像次数，以提高检出阳性率。③出血量过小时，定位诊断可能会有误差。④99mTc－硫胶体或植酸钠显像只适用于急性活动性胃肠出血，而不适用于间歇性出血的延迟显像及胆道出血显像。⑤怀疑出血点与大血管或脏器重叠时，可加作侧位显像。242023/3/31252023/3/31消化道出血，尤其是下消化道出血的定位诊断常常较为困难，常规的X线、内窥镜检查的帮助不大。从理论上讲，最好选用血管造影，但有以下缺点：①诸多禁忌症；②技术难度高；③小血管常不能显影；④出血量<1ml/min时为阴性。核素显像有较好的灵敏度。与内窥镜和选择性血管造影相比，该法无创、简便、准确。出血速度0.05-0.1ml/min，出血量2-3ml可被探测出。262023/3/31消化道显像消化道出血显像异位胃粘膜显像消化道动力学研究自学了解熟悉掌握272023/3/31第二节异位胃粘膜显像

（ectopicgastricmucosaimaging；EGMI）一、原理异位胃黏膜和正常胃黏膜一样能够分泌胃酸和胃蛋白酶，导致临近食管或肠黏膜发生溃疡和出血，引起相应的临床症状。异位胃粘膜（ectopicgastricmucosa）主要好发于胃以外的消化道节段，包括Barrett食管（Barrettesophagus）、部分美克尔憩室（Meckeldiverticulum）和小肠重复畸形。282023/3/31一、原理正常胃粘膜具有快速摄取过锝酸盐（99mTcO4-）的特性，异位的胃粘膜同样具有这种特性，故在静脉注射99mTcO4-后异位胃粘膜可很快聚集99mTcO4-形成放射性浓聚灶，通过SPECT显像可以定位诊断。292023/3/31二、适应证下消化道出血疑有Meckel憩室和小肠重复畸形小儿下消化道出血病因过筛检查小儿慢性腹痛肠梗阻或肠套叠疑与Meckel憩室或小肠重复畸形有关不明原因的腹部包块成人食管疾患的鉴别诊断302023/3/31三、显像方法受检者准备

检查当日禁食4h以上；

禁用过氯酸钾、水合氯醛等阻滞99mTcO4-吸收的药物，以及阿托品等有抑制作用的药物。

检查前应用五肽胃泌素（pentagastrin）、胰高血糖素（glucagon）、西咪替丁（cimetidine）有利于提高阳性率增强胃粘膜的摄取，以提高阳性率。图像采集

静脉注射99mTcO4ˉ370-555MBq（10-15mCi）（小儿酌减）后，60s/帧，间隔4分钟，连续观察采集60分钟。

312023/3/31图像分析正常时仅见胃显影,食管不显影,肠道可因胃粘膜细胞分泌的显像剂的排泄而一过性显影,尤其是十二指肠球部较为明显，结肠脾区及肾脏有时显影。晚期图像上,膀胱影像渐浓（可嘱患者排尿后再作显像检查）。在胃与膀胱影之间，腹部无其它异常浓聚灶。322023/3/31Meckel憩室影像特点部位及形态：

腹部（多见右下腹）见局部近球形放射性浓聚显影区（肠重复畸形的影像多为长条状）。当见显影最高时采集同侧侧位一帧，浓聚影应在靠近腹侧。时间：

多与胃同时或稍后显影（胃在5分钟内即显影），随后增浓，30分钟左右最为明显，且位置相对固定。332023/3/31右下腹可见一位置固定的团状异常显像剂浓聚灶，与胃粘膜同时显影，并随时间延迟愈发明显，是一个典型的Meckel’sDiverticulum的影像学表现。342023/3/31Meckel憩室352023/3/31Barrett食管该病致使食管癌的发生大为提高，目前临床治疗不满意，主要在于早期发现及预防。图像表现：

胃显影的同时贲门以上食管部位出现放射性浓聚，且饮水无变化即可确诊。

362023/3/31肠重复畸形临床表现与Meckel憩室相近。显像可见腹部较大范围的放射性浓聚，典型表现是肠襻状或多叶状浓聚。372023/3/31小肠重复畸形382023/3/31消化道显像消化道出血显像异位胃粘膜显像自学了解熟悉掌握肠道蛋白丢失肠道转运时间测定十二指肠-胃反流显像胃排空试验胃食管反流显像食管通过显像消化道动力学研究392023/3/31第三节消化道动力学研究

评价胃肠运动功能（胃肠蠕动排空）X线早已做了大量工作，核医学胃排空测定以食物为标准餐，最接近生理状态。具有无创伤性不需要插管不会引起疼痛或不适患者易于接受并可重复应用不影响正常的胃肠道生理功能更具有可信性和诊断意义402023/3/31一、胃-食管反流测定（gastroesophagealrefluxstudy）

原理口服不被食管和胃粘膜所吸收含显像剂的酸性试餐后，于上腹部施加不同压力，同时对食管下段及胃进行连续显像，观察食管下段有无显像剂出现。根据食管下段是否出现显像剂浓聚影及其与压力的关系即可判断有无胃食管反流及反流程度。412023/3/31适应证及临床应用1.食管炎、食管狭窄、胃灼热和反酸症状、小儿反复吸入性肺炎和不明原因的呕吐、一些肺部慢性炎症的病因诊断。2.胃大部分切除术后并发症的诊断。422023/3/31

未加压时，反流即为阳性者称为自发性反流；加压后的反流称为诱发性反流。图像分析432023/3/31胃食道反流442023/3/31二、胃排空试验（GastricEmptyingStudy）原理将不被胃粘膜吸收的放射性显像剂标记食物摄入胃内，经胃的蠕动传送而有规律地将其从胃排入肠腔，用γ照相机或SPECT仪连续记录在此过程中胃的影像和胃区放射性计数下降的情况，计算出胃排空时间，以反映胃的运动功能。在生理状态下准确了解胃排空功能452023/3/31放射性药物放射性标记物必须牢固地与食物相结合，以组成试餐仅仅测定液态食物胃排空，常用99mTc硫胶体需要同时测定固态和液态的胃排空时，用双核素方法测定

111In-DTPA作为液体食物的标记物

99mTc标记固态食物固态食物胃排空正常时，液态食物胃排空一般都正常，而固态胃排空延迟时，液态食物的胃排空有可能正常，也有可能延迟，依胃轻瘫的程度而定因此推荐首先进行固态食物的胃排空测定单纯的液态胃排空测定只适用于各种原因无法进食固态食物的病人462023/3/31

病人准备

隔夜禁食（至少8h以上），检测前1-2周应停服影响胃动力的药物。

适应证

1．胃正常生理功能的评价；2．胃排空障碍原因的探讨；3．药物及手术治疗的疗效观察和随访。472023/3/31

固体食物正常胃排空显像

试餐后0min15min30min45min60min90min120min150min482023/3/31T1/2492023/3/31临床应用1．胃排空率延迟

机械性梗阻功能性梗阻2．胃排空率加快

近端胃与远端胃在胃排空中的机制不尽相同。液体成分的排空主要取决于近端胃的作用，而固体成分的胃排空则取决于近端胃和远端胃的协同作用。502023/3/31消化腺显像肝胶体显像肝血流灌注和肝血池显像肝胆动态显像唾液腺显像肝胆显像消化腺显像自学了解熟悉掌握512023/3/31唾液腺显像

一、原理

唾液腺小叶内导管上皮细胞具有从血液中摄取和分泌99mTcO4-离子的功能，静脉注射的99mTcO4-随血流到达唾液腺，被小叶细胞从周围毛细血管中摄取并积聚于腺体内，并在一定的刺激下分泌出来，随后逐渐分泌到口腔。522023/3/31二、方法病人无需特殊准备静脉注射185-555MBq（5-15mCi）99mTcO4-作快速动态显像观察唾液腺血流灌注并于5，10，20，40min后摄静态正、侧位影像视野包括甲状腺然后口含枸橼酸钠盐或VitC500mg，或口腔内滴醋促使唾液腺分泌漱口清洗口腔中放射性后，再次摄静态影像前后保持同一体位可作出时间-放射活度曲线并定量532023/3/31正常腮腺显像（摄取、分泌及排泄正常）腮腺、颌下腺显影清晰，两侧对称，舌下腺较淡酸刺激引起放射性明显分泌，唾液很快被引流正常时唾液腺和甲状腺摄取99mTcO4-的速率相同，甲状腺影像可作为唾液腺影像的参照542023/3/31异常影像

（一）双侧唾液腺疾病

1.两侧唾液腺摄取亢进

见于病毒、细菌感染，放射性治疗后的炎症反应

2.两侧唾液腺摄取低下

见于干燥综合征（sjogreen征候群）。严重时双侧唾液腺可不显影（二）唾液腺占位、肿瘤

良性唾液腺肿瘤多表现为摄取放射性多，肿块部位有功能。

淋巴乳头状囊腺瘤：瘤体内放射性高于正常唾液腺（热结节）。

混合瘤：包块可见温结节、凉结节、冷结节。

囊肿、脓肿：包块内放射性缺损（空白区）。

恶性肿瘤：包块内放射性缺损，边缘不整。

（三）唾液腺导管阻塞表现为梗阻部位上端放射性滞留，在酸刺激下更明显552023/3/31.

562023/3/31鼻咽癌放疗后腮腺显像（分泌及排泄异常，功能受损）572023/3/31适应证及临床应用1.唾液腺功能的判断.

如干燥综合征的诊断、唾液腺手术后残留腺体或移植唾液腺功能的判断；2.占位性病变的诊断.

如淋巴乳头状囊腺瘤的诊断等；3.对唾液腺导管阻塞、异位唾液腺等有助于诊断和疗效观察。582023/3/31

唾液腺显像A为正常唾液腺显像：注射显像剂后30min显像，两侧唾液腺显影清晰，口腔中有大量显像剂浓聚。

B、C、D为一例干燥综合征患者15min、30min、60min的唾液腺显像，可见两侧唾液腺摄取和分泌均减低。592023/3/31消化腺显像肝胶体显像肝血流灌注和肝血池显像肝胆动态显像唾液腺显像肝胆显像消化腺显像自学了解熟悉掌握602023/3/31一、原理肝细胞（多角细胞）自血液中选择性地摄取放射性肝胆显像剂，并通过近似于处理胆红素的过程，将其分泌入胆汁，继而经由胆道系统排泄至肠道放射性核素肝胆动态显像十二指肠胆囊胆总管肝总管肝管毛细胆管显像剂肝细胞摄取612023/3/31二、显像剂乙酰苯胺亚氨二醋酸（IDA）类衍生物：

99mTc－HIDA（二甲基IDA）

99mTc－PIPIDA（对异丙基IDA）

99mTc－EHIDA（二乙基IDA）

99mTc－BIDA（对丁基IDA）

99mTc－DISIDA（二乙丙基IDA）

99mTc－mebrofenin(三甲基嗅IDA)

吡多氨基类衍生物：

99mTc－PG（吡多醛谷氨酸）

99mTc－PI（吡多醛亮氨酸）

99mTc－PMT（吡多醛－5－甲基色氨酸）

622023/3/31检查前病人禁食4-12ｈ检查前应停用对奥狄括约肌有影响的麻醉药物6至12h病人取仰卧位平卧于探头下。视野应包括全部肝脏及尽可能多的肠道。静脉注入放射性药物10-20mCi后即刻取得血流灌注像并于5、10、20、30、45、60min分别作动态显像或以每分钟一帧（或每五分钟一帧）连续摄像至60min。若60分钟胆囊或肠道未见显影应进行2-4h延迟显像观察，必要时延迟至24小时。三、显像方法632023/3/311.诊断急性胆囊炎。2.鉴别诊断肝外胆道梗阻和肝内胆汁淤积。3.鉴别诊断先天性胆道闭锁和新生儿肝炎。4.诊断胆总管囊肿等先天性胆道异常。5.肝胆系手术后的疗效观察和随访、胆汁漏的诊断。6.肝细胞癌、肝腺瘤、肝局灶性结节增生的特异诊断。7.异位胆囊的确定。8.检测肝功能。四、放射性核素肝胆显像的适应证642023/3/31按其动态显像顺序，可分为血流灌注相、肝实质相、胆管排泄相和肠道排泄相四期读片时应注意观察各时相影像的动态变化注意心前区放射性是否存在肝影浓聚和消退的过程胆系影像的形态有否胆管扩张胆囊显影与否胆囊显影时间肠道出现放射性的时间等对肝脏影像的分析，同肝脏胶体显像五、放射性核素肝胆显像的正常影像肝脏的血管分布及血流量、肝细胞的功能和胆管的通畅情况都会影响动态显像的结果。肝脏血流70-80%来源于门脉系统，正常情况下脾脏和肾脏显影6-8秒后才见肝脏显影。652023/3/31正常肝胆动态显像

5min肝实质影像清晰，心影已完全消退（有时见肾影）。

10min肝影仍较浓，左右肝管、肝总管显影。

15min胆囊即开始显影，影像逐渐变浓、增大，可维持数小时始缓慢消退，此时，胆总管可见显影。

20min肝影明显减弱，此时，常可见胆总管影像，肠道内可见放射性出现。

30min肝影淡薄，胆囊影突出明显，肠道内见大量放射性。

40min后肝区只见胆囊影。在正常情况下，胆囊和肠道显影均不迟于60min。662023/3/31临床应用1.诊断急性胆囊炎急性胆囊炎最特异的病理生理表现为炎症、水肿或其它原因所造成的胆囊管梗阻在急腹症情况下，具有正常的肝脏影像、肝胆管显影、肠道排泄相正常，而胆囊持续不显影，可证实急性胆囊炎的临床诊断相反，胆囊显影则可排除急性胆囊炎。672023/3/31胆囊持续不显影要注意与慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊癌等其它胆囊疾病相鉴别急性胰腺炎、酒精中毒、长期采用静脉营养及禁食时间过长等也可造成胆囊不显影引起假阳性的可能原因：禁食时间小于4h

禁食时间大于24h

严重的肝细胞病变肝功能不全慢性胆囊炎营养过度酒精中毒胰腺炎682023/3/31一、急性胆囊炎肝实质影像清晰，除胆囊外胆系影像、时相及形态均正常，全检查过程胆囊持续不显影-首选方法；灵敏度高达95%以上。当检查中发现胆囊1h内不显影时，可延迟显像至2-4h（特异性达90%以上），避免假阳性结果。临床应用692023/3/31急性胆囊炎肝胆影像702023/3/312.诊断慢性胆囊炎85-90%的慢性胆囊炎病人的胆囊显影正常。胆囊延迟至1-4h显影是大部分慢性胆囊炎的明显特征。胆囊显影越滞后，诊断慢性胆囊炎的符合率越高。肠道先于胆囊出现放射性是慢性胆囊炎病人的一个非敏感的但却非常特异性的征象，而在大部分正常人中，胆囊先于肠道显影。出现这一征象提示慢性胆囊炎的可能在75%以上。胆囊慢性炎症、部分梗阻或功能损伤（胆囊失运动功能）病人往往表现为胆囊对促胆囊收缩因素的反应异常。712023/3/31胆囊排胆分数（GBEF）反映胆囊收缩功能。测定方法是在胆囊显影并呈基本稳定状态后，静脉注射促胆囊收缩素（CCK）200mg/kg（或Sancalide0.02mg/kg,甚或给服脂肪餐）后继续作肝胆动态显像至30min,划取胆囊感兴趣区(ROI),取得胆囊收缩前及30min时(或胆囊缩小至稳定程度时)的胆囊影像计数率,计算排胆分（GBEF）。排胆分数低于35%被认为胆囊收缩不正常。722023/3/31慢性胆囊炎核素显像常见表现：胆囊显影延迟；胆囊影像小、放射性浓集量低，甚至不显影；缩胆剂介入后收缩不良；放射性药物自肝胆道向肠道转移的时间延迟等。732023/3/31胆囊排胆分数：30.4%胆囊排泄功能减低，符合慢性胆囊炎图像改变。742023/3/313、黄疸的鉴别诊断肝细胞性黄疸肝外不完全性梗阻性黄疸肝外急性完全性梗阻性黄疸肝外慢性完全性梗阻性黄疸肝细胞功能受损正常或轻度受损多正常受损肝实质相肝影淡、消退缓慢肝影清晰、显影时间正常肝影清晰、显影时间正常肝影淡、消退缓慢胆管排泄相胆系显影不清胆系显影时相延迟，梗阻上端胆管扩张、持续显影，有助于定位诊断梗阻上端胆管扩张，远端胆管不显影胆系不显影肠道排泄相肠道显影延迟心肾持续显影肠道显影时相延迟肠道始终不显影肠道始终不显影752023/3/31肝细胞性黄疸762023/3/31梗阻性黄疸

由于肝细胞摄取功能受损不严重，一般肝影显示基本清晰，可见放射性滞留、浓聚、扩张的胆管，扩张影像的下缘为梗阻部位。772023/3/31肝内胆管梗阻显影初期在肝实质影象中见肝影内出现大面积的放射性缺损区，随时间延长缺损区缓慢填充。当正常肝组织影象消退后，原空白区反呈现放射性滞留不退，肝内胆汁淤积。该区为肝内胆汁淤积，其近肝门侧的边缘外侧为梗阻部位。782023/3/31胆总管梗阻胆总管梗阻可由胆总管结石，肿瘤和胆总管狭窄所引起。放射性核素肝胆动态显像胆总管梗阻的特征性表现：

肝脏摄取良好，但没有胆道排出。优点：（1）发生梗阻前24h胆总管扩张已经发生，这时超声波检查正常，但放射性核素肝胆动态显像已可表现为异常而显示病理生理异常改变。（2）对于先前已有胆总管扩张史或外科手术史的病人来说，胆总管往往难以恢复到原来的正常直径。放射性核素肝胆动态显像仍可通过是否存在示踪剂从胆道至肠道的运转来鉴别诊断梗阻性或非梗阻性扩张。792023/3/31不完全性胆总管梗阻：超声和静脉胆道造影很难发现由于结石而造成的不完全性胆总管梗阻（<10%），加之胆总管不一定扩张。而放射性核素肝胆动态显像可以通过示踪剂自胆道至肠道转移延迟（大于60min）这一特征性的表现来诊断或提示不完全性胆总管梗阻。802023/3/31胆总管不完全梗阻的特征性表现：节段性狭窄；突发或渐变的胆道中断；管腔内充盈缺损；狭窄部位以上的管腔扩张；胆道动力学的异常和胆道至肠道示踪剂转运延迟。812023/3/31胆管梗阻

胆管梗阻多为不完全性梗阻，胆管影像呈现伴随胆管扩张的节段性狭窄，突发或渐变的胆道影中断，管腔内充盈缺损，扩张影的下缘为梗阻部位，胆道内放射性长时间滞留不退。822023/3/31

显影初期肝实质影象中，见肝门区出现宽而明显的内凹性放射性缺损空白区，随着时间的延长肝门空白区逐渐消失且慢慢转变为放射性浓聚影象，该空白区为肝总管梗阻扩张性占位。胆总管梗阻832023/3/314.诊断胆管先天性囊状扩张症可用核素肝胆动态显像诊断先天性胆总管囊肿先天性胆总管囊肿通常可分为四型在肝胆动态显像图上表现为胆总管扩张部分放射性滞留，构成椭圆形或梭形浓聚影，可在肝影、胆囊影消退甚至进餐后仍残存842023/3/31先天性胆管扩张症图像表现：胆总管扩张明显增粗，放射性大量蓄积呈高度浓聚不退的椭圆形或梭形影像。缩胆剂介入对图像影响不明显。用于囊肿、巨胆囊症的鉴别诊断及胆管扩张对胆流动力学的影响。852023/3/31阻塞性黄疸伴胆总管扩张，梗阻平面位于胆总管末端，综合影像考虑胆总管囊肿所致。862023/3/311.胆管核素排泄延缓伴胆总管及胆囊稍显扩张，提示Oddi氏括约肌功能障碍。2.胆囊形态、排空功能正常。872023/3/315.新生儿黄疸的鉴别诊断先天性胆道闭锁因为肝外胆管梗阻和肝内胆管发育不良所至，早期肝细胞功能尚好。与乳儿肝炎综合症所致黄疸鉴别要点：

肠道内（至少观察24h)无放射性浓聚显影。如肠道内见放射性出现即可排除先天性胆道闭锁。882023/3/31乳肝综合症先天性胆道闭锁892023/3/31乳肝综合症先天性胆道闭锁902023/3/316.肝胆道手术后的评价肝胆系术后放射性核素肝胆显像能提供下述有用信息：

1）术后有无胆道闭塞

2）胆道、肠道吻合术（Rous-Y手术）后吻合口的通畅性

3）BillrothII式手术后的胆流畅通情况，有无胆汁-胃、食道逆流

4）有无胆漏

5）肝移植术后有无排斥反应，有无感染或胆道梗阻。912023/3/31胆系术后需要观察胆系引流是否通畅，有无梗阻及胆汁漏

（在胆系外出现不规则的位置固定且不消退的放射性显影区）。断层显像，处理得到的三维立体图像，更利于观察。922023/3/31

肝移植监测肝胆动态显像结合肝血流灌注可较全面显示移植肝的血管吻合、肝实质功能及胆道吻合情况。能明确显示胆系引流不畅及胆汁漏，是监测移植肝的最佳方法。排异反应：全肝显影不良，影像稀疏。血管栓塞：栓塞血管辖区放射性缺损。932023/3/317.肝细胞癌的定性诊断肝细胞癌起源于肝细胞，因此有可能摄取放射性肝胆显像剂但正常肝组织摄取肝胆药物后，迅即通过分泌、排出的过程，将其排入胆道系统，肝区放射性迅速降低而肝癌病灶缺乏有效的胆道系统，摄入的放射性肝胆药物无法及时排出，因此，放射性淤滞于病灶局部一方面病灶部位放射性滞留，另一方面病灶周围正常肝组织放射性迅速降低甚至清除，衬托出病灶部位放射性核素浓聚以“热区”显示多数情况需在肠道排泄相后病灶方能清晰显示，因此，要进行“延迟显像”若5min时的放射性稀疏、缺损区在延迟显像中表现为放射性浓集，等于或超过周围肝组织，诊断为显像阳性942023/3/31肝胆药物定性诊断肝细胞癌952023/3/31放射性核素肝胆动态显像方法简便、安全，不具创伤性，且辐射剂量低，对新生儿也适用，为临床诊断肝胆疾病的常用方法之一。肝胆动态显像反映了肝细胞的功能和代谢，体现了核医学的优势。962023/3/31消化腺显像肝胶体显像肝血流灌注和肝血池显像肝胆动态显像唾液腺显像肝胆显像消化腺显像自学了解熟悉掌握972023/3/31

肝血流灌注和肝血池显像肝脏的血供丰富,是一个双重血供的器官，其血液供应约75%来自门静脉,约25%来自肝动脉。当弹丸式静脉注入99mTc-红细胞后即刻应用SPECT进行早期快速动态采集，并于30min后作静态显像，可分别获得肝动脉血流灌注和血池影像。一、原理

982023/3/31二、显像剂99mTc标记的红细胞、99mTc-HAS（99mTc-白蛋白

）、99mTc-Dx（99mTc-右旋糖酐）等。以99mTc标记的红细胞最为常用。99mTc-RBC的标记方法有体内法、半体内法和体外法。992023/3/31三、显像方法病人无需特殊准备。使用高锝酸盐(99mTcO4-)标记红细胞（体外、体内、半体外标记）。剂量740-1110MBq（20-30mCi）。弹丸式静脉注射。分别采集肝血流灌注相、早期影像和注射后0.5-2h延迟影像（血池相）。必要时加作断层显像，有助于检查出多发的病变。1002023/3/31四、适应证

鉴别诊断血供丰富和血流减少的占位性病变。血供丰富的病变有肝血管瘤、肝细胞癌和部分转移性肝癌。血流减少或缺乏的病变有肝囊肿、肝硬化结节、肝脓肿等。肝血管瘤的诊断，以及肝血管瘤和肝细胞癌的鉴别诊断。了解肝脏或肝内局部病变的肝动脉血供和门静脉血供。1012023/3/31五、正常影像1.肝血流灌注相动脉期“弹丸”式注射放射性药物后，依次可见放射性通过心脏各房室，肺及左心显影后2-4s腹主动脉开始显影，继续2-4s双肾及脾脏显影，而肝区不出现明显放射性。2.肝血流灌注相静脉期双肾显影后约12-18s，肝区放射性持续增加，并逐步超过肾脏。此为门静脉灌注所致。1022023/3/31图14-14正常肝血流灌注影像正常肝血流灌注影像1032023/3/313.肝血池相平衡期30min或更长时间后，99mTc-RBC在循环血液中充分混合，达到平衡状态。通过静态影像可观察到心、脾、肝等血池影像。正常情况下肝区放射性分布均匀，强度一般低于心血池影和脾影。1042023/3/31正常肝血池影像（上排：肝胶体影像下排：肝血池影像）1052023/3/31六、异常影像1．肝血流灌注相动脉期血流增加。（1）全肝普遍增高往往是肝硬化、门静脉高压形成的表现之一。（2）肝内胶体显像缺损区局部肝动脉血供增强，可作为肝脏实质性肿瘤（原发性肝癌、转移性肝癌、肝腺瘤等）的一个特征。但部分血管瘤也有此表现。1062023/3/31肝癌患者肝动脉灌注阳性图像（hepaticarteryperfusionpositiveimage）原发性肝癌通常有明显的动脉灌注阳性，称为“放射性早期充盈”1072023/3/312．平衡期病变部位放射性与周围正常肝组织相比较，可有高于、低于、等于正常肝组织水平三种情况。（1）病变部位放射性高于周围肝组织往往是肝血管瘤的特征性表现。（2）病变部分放射性低于周围肝组织提示肝内病变没有或很少有血液供应，多为肝囊肿、肝脓肿、肝硬化结节等。（3）病变部分放射性等于周围肝组织表明病变有血供，其血供与肝组织相近。病变可为肝癌、转移性肝癌、良性实质性肿瘤或血管瘤等。1082023/3/31肝右前叶海绵状血管瘤（hepaticcavernomainrightanteriorlobe）1092023/3/31肝右后叶海绵状血管瘤（hepaticcavernomainrightposteriorlobe）1102023/3/31七、临床应用及评价放射性核素肝血流灌注和肝血池显像是诊断肝血管瘤的可靠方法。有时结合放射性核素肝胶体显像，与之进行比较更有利于作出特异性诊断。肝胶体显像上的典型表现为单发或多发局限性放射性缺损区，该缺损区在肝血池显像时呈“过度填充”现象。肝血流灌注和肝血池显像充分体现了核医学动态显像和生理功能显像的特点。1112023/3/31消化腺显像肝胶体显像肝血流灌注和肝血池显像肝胆动态显像唾液腺显像肝胆显像消化腺显像自学了解熟悉掌握1122023/3/31第七节肝胶体显像

一、原理颗粒大小适当的放射性胶体，经静脉注射进入血液后，被肝脏内具有吞噬功能的库普弗细胞所吞噬，且能在其间存留较长时间而不被迅速排出。可通过核医学显像仪器获得肝脏影像。大多数肝内病变处（如肝癌、肝囊肿、肝脓肿、肝血管瘤等）与正常肝组织不同，不具有库普弗细胞。因此病变部位失去吞噬肝胶体显像剂的功能，显示为放射性缺损区或减低区。1132023/3/31单核巨噬细胞系统在脾脏、骨髓、以及其它脏器也有分布。故胶体颗粒也将分布在这些器官，尤其是在脾脏中。所以放射性核素肝胶体显像又称作肝脾显像(ColloidLiver-SpleenImaging)1142023/3/31二、显像剂目前常用的显像剂：

99mTc-硫胶体

99m植酸盐1152023/3/31三、显像方法病人无须特殊准备静脉注射显像剂74-185MBq（2-5mCi）15-20min后开始显像肝功能不佳病人适当增加放射性药物剂量，并延至30min或更迟检查平面显像常规至少摄取前位、右侧位及后位影像，必要时添加左侧位、右前斜、左前斜、右后斜等体位断层采集可由计算机处理出肝脏横断面、冠状面和矢状面影像，并可获得肝脏三维立体影像1162023/3/31四、适应证1．幽闭恐惧症等情况下不能施行CT、MRI等检查时2．配合其它类型的核素显像检查，如：

99mTc-RBC肝血池显像诊断肝血管瘤、

131I-MIBG显像诊断嗜铬细胞瘤、

99mTc-MAA肝动脉灌注显像、

67Ga显像诊断肝癌或其它肿瘤、

133Xe测定局灶性脂肪变性、肝胆延迟显像诊断原发性肝癌。

单克隆抗体显像作肿瘤定位3.协助鉴别诊断肝脏肿块，特别是在诊断局灶性结节增生（FNH）和肝腺瘤时；4.诊断布一卡氏综合症。1172023/3/31五、图像分析（一）肝平面显像1．正常影像（1）肝脏的位置（2）肝脏的形态（3）肝脏的大小（4）肝内放射性分布（5）肝外放射性分布状态1182023/3/31正常图像位置、大小：右叶上缘在第5肋间水平，下缘不超过右肋缘；左叶下缘不超过剑突下2-3cm。形态及核素分布：ANT：多呈三角形，左叶上缘可见心脏压迹，右叶胆囊部位可见肝门切迹；核素分布均匀，右叶放射性水平较左叶高，周边较中央稀疏，肝门-胆囊窝区核素分布稀疏。POST：形态同前位像；右叶下内侧肾压迹核素分布稀疏，左叶因脊柱阻挡而不显影或显影不良。RL：多呈逗点状或椭圆形，核素分布较均匀。1192023/3/31参考正常值：右叶长径（R）11-15cm，左叶长径（L）5-9cm。

右侧位前位后位1202023/3/31异常图像及临床评价肝脏位置、大小和形态的异常：CT、B超取代。放射性分布的异常：（局限性）正常情况下放射性胶体可被肝脏Kupffer细胞吞噬，病变区域多不具备此吞噬能力。由于病变的检出是由于正常肝组织的缺如，而不是异常组织的表达，因而缺乏特异性。由于受仪器空间分辨率的影响，不能发现非常小占位：平面像>2cm，断层>1cm。1212023/3/31局限性放射性稀疏和缺损：包括肝脏的良、恶性肿瘤，肝转移瘤、脓肿、囊肿及肝内扩张胆管、肝硬化结节等。肝胶体显像不能对此做出定性诊断。肝内弥漫性放射性稀疏区：常见于肝脏弥漫性疾患，如肝硬变、血吸虫病、脂肪肝和急、慢性肝炎等。肝内局限性热区：当上腔静脉或下腔静脉梗阻（Budd-Chiari）时，由于侧枝循环的建立，可在肝方叶或尾叶观察到局限性放射性热区。肝局灶性结节增生（FNH）-热区，与肝腺瘤（冷区）鉴别。1222023/3/31肝左叶局限性核素摄取减少，综合影像符合肝癌图像改变1232023/3/31肝区核素摄取不均，符合肝硬化图像改变；脾脏增大。1242023/3/31结肠癌肝转移1252023/3/31肝内局限性“热区”

上腔静脉综合征，示“热区”影像1262023/3/31局灶性结节增生1272023/3/31