原位心脏移植17例报告

原位心脏移植 17例报告刘天起，马延平，王东，王明华，刘鲁祁，李培杰，李军，许莉，李敏【摘要】 目的 探讨阻碍心脏移植手术成效的要紧因素。方式2003年3月至2020年7月持续为17例患者实施了原位心脏移植术，其中扩张型心肌病13例，肥厚型心肌病3例，缺血性心肌病1例。采纳标准原位心脏移植手术1例，双腔静脉吻合法原位心脏移植手术16例，其中1例联合肾脏移植。5例术前存在中度肺动脉高压，NO吸入等方法降肺动脉压力，2例重度肺动脉高压者增加前列环素医治。抗排异医治采纳环孢素A(CsA)+皮质激素(Pred)+骁悉(MMF)三联方案。结果2例别离于术后初期显现急性排斥反映，给予大剂量甲基强的松龙冲击医治3天减缓，1例术后第3天显现肾衰竭，给予血液透析医治，1例术后25h死于肠道出血，1例心肾联合移植者于术后18天死于肺动脉栓塞。随访1～76个月，晚期死亡1例，1例于术后35天死于肾衰竭及抗排斥药物神经毒性反映，存活病例心功能恢复至0～Ⅰ级，恢复正常工作和生活，晚期发生急性排斥反映1例，经激素冲击医治恢复正常。结论心脏移植是医治终末期心脏病的有效方式，严格把握受体适应证、良好的供心爱惜、适合的手术方式及严格围术期患者治理可提高心脏移植手术成效。可逆性重度肺动脉高压患者，通过药物医治肺阻力降至6wood单位以下者可取得良好成效。【关键词】 心脏移植;心肾移植，同种;心肌病that

[Abstract]ObjectiveToexploretheimportantfactorsaffects theresult oforthotopic heartFrom March2003toJuly

2020，17patients

with

end-stage

cardiomyopathy

，thirteenwithdilated ，threewithhypertrophicandonewithischhemiccardiomyopathy，underwentorthotopichearttransplantationatouroperativeproceduresincludedoneconventionalStanfordcardiactransplantationandtenbicavalanastomoticcardiactransplantationandoneofthemunderwentheartandkidney，fivepatientswithmoderatepulmonaryhypertensionandtwowithseverepulmonaryhypertensionweretreatedwithinhalationofcaseswereprescribedwithCyclosporineA+Corticosteroids+Twopatientwithacuterejectionatthesixandninthdaysrespectivelyandanotherpatientwithacuterenalfailureatthethirddayspost-operationweretreatedwithMedrolandhemodialysispatientwithheartandkidneytransplantationdiedat18thdaybecauseofthrombusoffollow-up，onepatientdiedat35thday ，onepatientwithacuterejectionpostyearofoperation

，others

resumedaily

workandwereinheart

functionclassofⅠ～Ⅱ(NYHA).Conclusiontransplantationwasimproved

Theoperativebyaccurate

resultofselection

heartforrecipient，suitablesurgicalprocedure，excellentmyocardialpreservationandaccuratemanagementofpatientswithseverepulmonaryhypertensioncouldgetgoodresultsifthepulmonaryresistanceisbelow6woodunitpostmedicinetreatment.[Keywords]hearttransplantation;hearttransplantation;homologous;cardiomyopathy

andkidney我院于2003年3月至2020年7月，为17例终末期心脏病患者实施原位心脏移植手术，其中1例为心肾联合移植，现将17例手术情形总结如下。资料与方式一样资料本组17例受心者中男11例，女6例;年龄13～65岁，平均±岁;体重52～92kg，平均±kg。术前13例诊断为扩张型心肌病，3例为肥厚型心肌病，1例缺血性心肌病，心功能Ⅲ～Ⅳ级(NYHA);10例术前持续应用较大剂量正性肌力药物和大剂量利尿剂维持生命。超声心动图检查显示中度以上肺动脉高压 7例，平均肺动脉压(心导管测压)为(±)mmHg;左心室射血分数(EF)15%～50%，平均±%。2例伴有肾功能不全，尿素氮(BUN)别离为15mmol/L、mmol/L，肌苷(Cr)156 μmol/L、295μmol/L。腹部超声检查示双肾血流速度减慢。供体均为男性，脑死亡者，年龄20～35岁，既往无心血管疾病史。14例移植的供、受体ABO血型一致，2例供、受体别离O型和A型，1例供、受体别离A型和AB型，供者体重与受心者体重相差小于20%;13例群体反映性抗体实验(PRA)阳性率<10%。1例群体反映性抗体实验(PRA)阳性率>10%，但供-受体淋巴细胞毒交叉配合实验阴性(<10%)。手术方式 供心按常规方式获取，心脏保留均用 UW液[1]。供心热缺血时刻 5～8min，冷缺血时刻90～314min，平均(158±min。全数移植手术均在全身麻醉、体外循环及中度低温条件下进行。第 1例为标准Stanford 原位心脏移植手术(SOTH)，后16例为双腔静脉吻合法原位心脏移植手术(BOTH)，联合肾移植者完故意脏移植循环稳固后再行肾移植手术。供-受体的各吻合口均采纳单层持续外翻缝合， 左心房吻合和右心房吻合采纳 3-0或4-0Prolene，主动脉、肺动脉、下腔静脉吻合及上腔静脉吻合均采纳 4-0Prolene。体外循环时刻83～min，平均(132±min，主动脉阻断时刻45～99min，平均±min。吻合时刻35～60min。围术期治理 术后患者均进入严格消毒、隔离的监护室。呼吸机辅助呼吸 16～76h，平均±h。常规术后留置 Swan-Ganz漂浮导管，监测肺动脉压、肺血管阻力。肺动脉高压者应用一氧化氮 (NO)吸入16～72h，前列腺素E一、立其丁等肺动脉滴入，重度肺动脉高压者加用前列环素泵入。常规心电图、有创动脉压、记录出入量、电解质、动脉血气分析。预防性应用抗生素，常规血、尿液及气道分泌物等做细菌培育。1例肾衰竭者给予血液透析医治。联合肾移植者术后第1天尿量6000ml，在多尿期注意液体出入量平稳及避免电解质紊乱。在主动脉阻断钳开放前静脉注射甲基强的松龙 (MP)500mg。17例抗排斥药物均用环孢素 A(CsA)+强的松(Pred)+骁悉(MMF)三联，其中有6例术中给予赛尼哌(Zenapex)诱导医治，3例给予舒莱诱导医治，1例由CsA改成FK506，监测血清CsA浓度谷值，使之维持250～300μg/L;Pred按1mg/kg剂量给予，3天后慢慢减量;MMF500mg每日3次。依照病症与体征、超声心动图(UCG)、心电图、血清心肌酶学等指标综合判定是不是发生排斥反映。本组病例要紧依托超声心动图及临床表现综合判定排斥反映， 1例行心内膜活检检查。 2结果2例术后初期显现急性排斥反映，别离发生在术后6天、9天，给予大剂量甲基强的松龙冲击医治 3天后减缓，联合肾移植者于术后18天死于肺动脉栓塞，1例于术后3天显现急性肾衰竭，给予血液透析医治20天，1例因肠道出血于术后25h死亡，其余病例术后初期恢复顺利，心功能明显改善。随访1～76个月，晚期发生急性排斥反映1例，于术后年因擅自减少环孢素药量所致，晚期死亡1例，于术后35天死于肾衰竭伴有抗排斥药物的神经毒性反映。 长期存活者心功能恢复至 0～Ⅰ级，已恢复正常工作和生活。心电图检查均为窦性心律。超声心动图检查 EF±%，2例有二尖瓣和三尖瓣轻度关闭不全。讨论心脏移植是医治终末期心脏病患者的有效方式，目前美国年心脏移植手术在2200例左右[2]，最近几年来我国心脏移植开始迅速进展，手术成功率明显提高[3]，但还有许多问题值得探讨。心脏移植的手术指征 心脏移植的手术指征已有了详细的标准[2]和充分的讨论[3]，但术前归并肾功能不全者是不是同时行肾移植手术尚难做出选择，由于长期心衰可致使肾功能不全，抗排斥药物的应用进一步损害肾脏的功能，故这种患者术后常因肾衰竭致使手术失败，但同时行心肾联合移植一样也增加手术风险，专门是术后初期患者治理难度明显增加。Savide及Smith等以为当心脏疾病所致的肾功能损害其肾小球滤过率<30%[4]或血清肌酐≥177μmol/L[5]时作为心肾联合移植的指征。本组例2术前心功能Ⅳ级，EF25%，血清肌酐为156μmol/L，长期静滴大剂量正性肌力药物和速尿等药物医治，成效极差，尽管术中术后给予充分肾功能的爱惜医治，但术后仍是显现肾衰竭，给予血液透析医治20余天，成效不佳，患者于术后35天死于肾衰竭及抗排斥药物神经毒性反映。本组行心肾联合移植者于术后18天死于肺动脉栓塞。终末期心脏的患者常伴有肺动脉高压，不可逆的肺动脉高压，肺血管阻力>6wood单位为心脏移植的禁忌证[6]。而具有可逆性肺血管病变的肺动脉高压者，移植术后可因左心功能取得改善随之肺动脉压力降低，从而心脏移植可取得成功。本组有7例中度以上肺动脉高压，其中2例肺阻力达到7～9wood单位，但给NO吸入及前列环素等医治，肺血管阻力明显降低，术后患者恢复顺利，因此随着新的扩血管药物的应用心脏移植手术指征有所放宽。手术方式的选择临床上经常使用标准原位心脏移植术式(SOTH)和双腔静脉吻合法原位心脏移植术(BOTH)的两种手术方式[2]，目前国际上更多推荐双腔静脉吻合法。本组第一例采纳SOTH，其余患者均采纳BOTH，随访成效中意。Aziz等对大组BOTH与SOTH进行对照研究，证明二者5年的生存率有明显不同，别离是81%和62%[7]。Brandt等对BOTH与SOTH进行回忆对照研究证明，二者的房扑和房颤发生率别离为4%和40%[8]。咱们以为，当术者熟练把握了手术进程后，应尽可能选用BOTH。右心功能不全的预治 心脏移植术后右心衰为常见并发症之一，与术前受体肺动脉高压、供心爱惜不良、急性排斥反映及供、受体体重不匹配等因素有关。肺动脉高压者，术中、术后降低肺动脉压力是预防移植右心衰的最要紧的方法， 吸入NO、肺动脉内应用前列腺素E1或前列环素等扩张肺血管减轻右心系统后负荷，异丙肾上腺素、多巴胺及多巴酚丁胺等药物加速心率，增强心肌收缩力，同时给予利尿剂排除肺水肿、减轻右心前负荷，必要时加大硝酸甘油的用量，以减轻心脏的前后负荷等综合处置，对重症患者适当延长呼吸机辅助时刻和延迟环孢素开始应历时刻(应用舒莱诱导剂)使患者平稳渡过围术期。良好的心肌爱惜是预防初期移植右心衰竭的另一重要环节，尽可能的缩短供心的热缺血时刻和冷缺血时刻，同时采纳性能靠得住的心肌爱惜液也十分重要。本组17例均采纳UW液爱惜供心，估量冷缺血时刻较长者，增加UW液用量，本组有两冷缺血时刻300min以上，心肌爱惜成效良好。另外在吻合进程中要使心肌处于低温，左心房内持续滴注冰盐水有利心肌爱惜 [3]。排斥反映的监测及医治 急性排斥反映是阻碍心脏移植近、远期成效的要紧缘故之一，及时有效的监测急性排斥反映直接阻碍着移植心脏的功能。心内膜活检(EMB)是判定急性排斥反映的金标准， 但由于EMB为有创性检查，有必然的并发症风险，同时给患者造成必然心理负担，目前监测急性排斥反映要紧依照病症、体征、超声心动图及血清心肌酶学等检查来判定。本组病例要紧依照心脏超声表现，同时结合患者病症、体征等综合判定有无发生急性排斥反映发生。本组有2例患者术后初期显现心前区憋闷、乏力、纳差，血压下降[(80～90)/(40～60)mmHg]，血清心肌酶轻度升高，心率由100～110次/min降至85～90次/min。超声心动图检查发觉左室后壁及室距离增厚，回声不均质，房室瓣动度减弱，左心功能消退，给予甲强龙突击医治 3天后减缓。晚期发生急性排斥反映 1例，于术后年时主动减少环孢素A药量(由200mg→100mg/d)，环孢素A浓度45μg/L，致使急性排斥反映，EF53%→28%，通过激素冲击医治恢复正常。本组抗排斥反映的方案采纳CsA或FK506+Pred+MMF三联方案，对肾功能不全增加赛呢哌或舒莱医治，减少CsA的用量，减轻对肾脏的负作用，该方案医治成效良好[3]。【参考文献】刘天起，王明华，王东，等.同种异体原位心脏移植11例报告.山东医药，2007，47:1-2.2BetheaBT，YuhDD，ConteJV，et:CohnLH ，EdmundssurgeryintheEdition ，N