静脉血栓栓塞症-任光辉

有影响力的指南2012年美国胸科医师学院(ACCP)AntithromboticandThrombolyticTherapy:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(9thEdition)

2008年欧洲心脏协会（ESC）Guidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism——EuropeanHeartJournal

2008;29:2276–2315第一页，共34页。DVT:Deepvenousthrombosis

深静脉血栓形成PTE:Pulmonarythromboembolism

肺血栓栓塞症VTE:Venousthromboembolism

静脉血栓栓塞症

VTE=PTE+DVT——同一疾病,不同发病部位,不同阶段的不同表现

从DVT-PTE到VTE第二页，共34页。从病理生理到临床——全方位认识VTE第三页，共34页。

约50%近端DVT并发PTE1

80-90%的PTE存在DVT21.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol1997;45:369–3752.GirardP,etal.Chest1999;116:903–908Embolus栓子Migration移动Thrombus血栓AstrongrelationshipbetweenDVT&PTE第四页，共34页。

疾病人群DVT发生率长期卧床病人

10-20%神经外科手术

15-40%休克

20-50%胫骨骨折

20-70%髋部或膝盖手术

40-60%大创伤

40-70%

脊髓损伤

60-80%综合ICU

10-80%

普通的腹部外科手术

15-40%GeertsWH,etal.Preventionofvenousthromboembolism.Chest126;139s-175s,2004(suppl)VTE----易患因素第五页，共34页。涉及专业学科众多临床表现复杂多样临床诊断VTE的困难之处第六页，共34页。妇产科呼吸科血液科影像科心脏科骨科血管外科急诊科······VTEVTE涉及的专业学科第七页，共34页。PTE的临床表现症状确诊排除呼吸困难80％59%胸痛52％43%胸骨下疼痛12%8%咳嗽20％25%咯血11％7%晕厥19％11%体征确诊排除呼吸加快70％68%心动过速26％23%DVT体征26％10%发热7％17%面色苍白11％9%对于被怀疑PTE或DVT的患者，都要根据其病史、症状和体征，进行临床可能性评分，以利于进一步的检查。第八页，共34页。PTE临床可能性评分系统第九页，共34页。DVT临床可能性评分系统（Wells评分）变量

分值易发因素近期卧床>3天，或12周内需要全麻或局部麻醉的大手术1

瘫痪、不完全瘫痪或近期下肢石膏固定1

肿瘤

1症状沿深静脉走行的局部疼痛1全下肢的水肿

1体征与无症状侧相比，小腿水肿大于3cm（胫骨粗隆下10cm）1

局限于有症状腿部的指凹性水肿1DVT和诊断为其他疾病的可能性一样大-2临床可能性：低度≤0;中度1.0-2.0;高度≥3.0

第十页，共34页。PTE诊断策略根据临床情况疑诊PTE危险因素、临床；ECG、X线胸片、ABGD-Dimer检测,BNP,TNI等超声检查：心脏，下肢静脉对疑诊病例合理安排进行确诊检查核素V/Q；CTPA；MRPA；PAA寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因）第十一页，共34页。PTE诊断方法

D－二聚体敏感性95％，特异性40％肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层均可引起D-二聚体升高，因此阳性预测值不高对于临床低中可能性的PE患者，D－二聚体阴性（<500ng/L）可排除诊断，不需进一步影像学检查对于临床高可能性的PE患者，D－二聚体正常也不能排除诊断第十二页，共34页。PTE诊断方法

胸片

1.肺栓塞征象：栓塞区域肺血管纹理减少或消失，肺野透过度增加；2.肺梗死征象:肺部阴影以胸膜为基底凸面朝向肺门的圆形致密阴影，或伴少量胸水；3.肺动脉高压征象：扩张的肺动脉伴远端肺纹稀疏,即残根征第十三页，共34页。PTE诊断方法ABG

主要表现:低氧血症、低碳酸血症

80%PTE患者PaO2≤80mmHg93%PTE患者出现低碳酸血症

第十四页，共34页。PTE诊断方法ECG

正常ECG不常见，仅占14%-30%①SⅠQⅢTⅢ改变②右胸导联T波倒置③右束支阻滞（暂时性）④电轴右偏⑤肺型P波⑥顺钟向转位⑦窦性心动过速PTE:ECG和酶谱改变是一过性的,短暂的

第十五页，共34页。PTE诊断方法

超声心动图对可疑非高危PE的诊断意义不大，敏感性只有60~70%。对于高危PE伴有休克或低血压的患者，超声可显示肺动脉高压或右室负荷过重的间接征象，若不能进行其他检查，可根据超声作出PE诊断

第十六页，共34页。PTE诊断方法

PTE确诊方法螺旋/电子束CTPA核素肺通气/灌注扫描磁共振成像（MRPA）肺动脉造影（PAA)第十七页，共34页。PTE诊断方法---CTPA

轨道征第十八页，共34页。PTE诊断方法---V/Q

可以首选V/Q显像主要用于：同期立位胸片检查结果正常，既往无心肺疾病史无PE病史V/Q扫描结果正常=排除PEV/Q扫描结果低度可能＋临床低度可能＝排除PEV/Q扫描结果高度可能＋临床高度可能＝PE

第十九页，共34页。PTE2008年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。原因：急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、大小，分布和血栓量的多少不呈平行关系。急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发病后30天）死亡危险程度密切相关。第二十页，共34页。2008年急性肺栓塞危险分层早期死亡风险 危险分层指标 推荐治疗临床表现

右心室功能不全

心肌损伤 （休克或低血压）高危 +

a

a 溶栓或栓子切除(>15%)中危－

+ + (3％-15％)

－

+ －

住院治疗

－

－

+ 低危(<1%)

－

－

－

早期出院或院外治疗

a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。非高危第二十一页，共34页。

2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标

临床特征 休克

低血压a右心室功能不全

超声心动图示右心扩大 运动减弱或压力负荷过重表现 螺旋CT示右心扩大

BNP或NT-proBNP升高

右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物

心脏肌钙蛋白T或I阳性

a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。

第二十二页，共34页。可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）

是否具备立即进行肺动脉增强CT检查否 是超声心动图右心负荷增强CT检查

不增加增加阳性阴性

具备增强CT检查条件且病情稳定按肺栓塞治疗寻找其他病因寻找其他病因缺乏其他检查考虑溶栓或血栓切除或病情不稳定

可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程第二十三页，共34页。可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）

评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）

低度或中度可能高度可能D－二聚体增强CT阴性阳性无肺栓塞有肺栓塞不治疗增强CT不治疗治疗或进一步寻找其他原因无肺栓塞有肺栓塞

不治疗治疗诊断策略2可疑非高危急性肺栓塞诊断流程第二十四页，共34页。DVT诊断方法

DVT的辅助检查静脉超声检查螺旋CT静脉造影（CTV）放射性核素血管扫描检查X-静脉造影：“金标准”（少做）血浆D-二聚体测定肢体阻抗容积图（IPG）替代金标准第二十五页，共34页。PTE诊断策略初发DVT的诊断流程

低度可能性中度/高度可能性

D－dimer检测

D－dimer检测

近端CUS

阳性阴性阳性阴性

近端CUS

排除

治疗1周后近端CUS复查/全下肢CUS

阳性

阴性

阳性阴性

治疗排除

治疗排除阴性排除第二十六页，共34页。流行病学未经药物预防（神经外科）深静脉血栓4.3%亚临床深静脉血栓19-50%（无症状）肺栓塞1.5-5%（死亡率9-50%）原发性脑肿瘤45%（最初2个月风险）脑胶质瘤7.5%症状性肺栓塞缺血性脑中风25%死因之一第二十七页，共34页。争议

是否需要药物预防58名英国医生29%拒绝第二十八页，共34页。估计全球VTE的发病率为每年1-2%，但也有发病率高达每年4%的报道[2-5]。入住ICU的成人患者，临床上证实的DVT和PE的患病率至少为20%，即使使用药物预防也至少有14.5%。《2015NCS循证指南：神经危重症患者静脉血栓形成的预防》2015-12-08美国神经重症监护学会(NCS,NeurocriticalCareSociety)第二十九页，共34页。缺血性脑中风建议1.建议在所有急性缺血性脑卒中患者尽快启动VTE预防。（强烈推荐，高质量证据）2.在急性缺血性脑卒中和行动不便的患者，建议首选预防剂量LMWH联合IPC，次选预防剂量UFH联合IPC。（强烈推荐，高质量证据）3.由于证据不足，尽管使用CS并非有害但专家组还是不能就使用CS预防VTE发布建议。4.在进行开颅手术或血管内治疗的卒中患者，建议在手术后即刻或血管内治疗同时使用UFH、LMWH和/或IPC进行预防VTE，但血管内治疗患者应用rTPA的情况下，预防措施应推迟24小时。（弱推荐，低质量证据）第三十页，共34页。颅内出血1.比起不预