肺癌靶区勾画-肿瘤学基地讲课

何为靶区？第一页，共91页。何为靶区？第二页，共91页。何为靶区？GTV与CTV是临床-解剖概念ITV与PTV包含的是几何概念第三页，共91页。何为靶区？GTV与CTV是临床-解剖概念ITV与PTV包含的是几何概念第四页，共91页。肺癌的靶区确定非小细胞肺癌（Non-smallcelllungcancer,NSCLC)无手术参与的NSCLC根治性放疗的靶区确定N2期NSCLC手术完全切除后术后放疗靶区确定小细胞肺癌（Smallcelllungcancer,SCLC)局限期SCLC根治性放疗的靶区确定第五页，共91页。影响肺癌GTV勾画的因素肺部肿块和/或转移的淋巴结与心脏、大血管位置紧密，难以分清边界肺部肿块周边伴有阻塞性肺炎或肺不张的成分对于CT图像上肺门和纵隔淋巴结转移的判断标准难以统一CT窗宽窗位选择的影响第六页，共91页。影响肺癌GTV勾画的因素肺部肿块和/或转移的淋巴结与心脏、大血管位置紧密，难以分清边界肺部肿块周边伴有阻塞性肺炎或肺不张的成分对于CT图像上肺门和纵隔淋巴结转移的判断标准难以统一CT窗宽窗位选择的影响第七页，共91页。第八页，共91页。增强扫描第九页，共91页。CT增强扫描对靶区勾画的影响复旦大学附属肿瘤医院杨焕军课题第十页，共91页。CT增强扫描对剂量计算的影响CT扫描C+C-勾画组织靶区轮廓C+和C-融合复制至优化的治疗计划杨焕军，等.中华放射肿瘤学杂志2005;14:216-7第十一页，共91页。CT增强扫描对剂量计算的影响杨焕军，等.中华放射肿瘤学杂志2005;14:216-7第十二页，共91页。CT增强扫描对肺癌靶区勾画及剂量计算的影响复旦大学附属肿瘤医院杨焕军课题第十三页，共91页。影响肺癌GTV勾画的因素肺部肿块和/或转移的淋巴结与心脏、大血管位置紧密，难以分清边界肺部肿块周边伴有阻塞性肺炎或肺不张的成分对于CT图像上肺门和纵隔淋巴结转移的判断标准难以统一CT窗宽窗位选择的影响第十四页，共91页。第十五页，共91页。PET扫描第十六页，共91页。PET与CT确定肿瘤体积的差异测量21例伴肺不张的病人的肿瘤体积：VPET>

VCT4例VPET<

VCT17例

VPET平均比VCT小46.01cm3（17.7％）（P=0.002）

复旦大学附属肿瘤医院张碧媛课题第十七页，共91页。PET与CT确定肿瘤体积的差异复旦大学附属肿瘤医院张碧媛课题第十八页，共91页。PET与CT确定肿瘤体积的差异作者年份病例数PTVPET>PTVCT原因PTVPET<PTVCT原因

Hebert19962023％排除肺不张NestleMunley19991999343534%的病人射野35边界扩大15mm包括未被CT检出的转移纵隔淋巴结35.3％的病人平均缩小19.3％排除肺不张Erdi20021163.6％的病人平均增加19％包括未被CT检出的转移纵隔淋巴结36.4％的病人平均缩小19%排除肺不张第十九页，共91页。PET与CT确定肿瘤体积的差异第二十页，共91页。影响肺癌GTV勾画的因素肺部肿块和/或转移的淋巴结与心脏、大血管位置紧密，难以分清边界肺部肿块周边伴有阻塞性肺炎或肺不张的成分对于CT图像上肺门和纵隔淋巴结转移的判断标准难以统一CT窗宽窗位选择的影响第二十一页，共91页。CT评价肺癌淋巴结转移的标准

-------淋巴结的大小

淋巴结短轴直径≥10mm

或长径≥15mm第二十二页，共91页。467Klaus对256例NSCLC（80例CT扫描）共活检2891个淋巴结，其中86％（2486个）无转移，其平均直径为7.05±3.75mm；14％（405个）转移，其平均直径为10.7±4.7mm(p=0.005)无淋巴结转移的139例中有101(77%)例至少有一个淋巴结直径>10mm有淋巴结转移的127例中有112例（88％）有直径<10mm的淋巴结CHEST2003;123:463第二十三页，共91页。N分期：N转移的CT诊断标准：最短径≥1cm

淋巴结总数有转移无转移<5mm722296935-9mm141115112601015mm2178713028914042487CHEST2003;123:463第二十四页，共91页。AnnThoracSurg2005;79:375–81材料和方法：1994-2001年17项符合入组条件研究组进入。900余例患者进入本研究。第二十五页，共91页。PET对肺癌靶区勾画的影响作者发表年份方法病人数量治疗策略(根治变姑息)根治性治疗中GTV变化增大缩小Nestle199934-3(9)9(26)Vanuytsel20007316(22)29(40)MacManus2001专用PET14846(31)22(21)16(16)Erdi2002专用PET117(64)4(36)Mah2002r相机型PET307(23)5(22)---Ciernik2003专用PET61(17)4(66)Bradley2004专用PET262(8)11(46)3(12)Elisabeth2005r相机型PET1019(9)24(26)21(23)Grills2006专用PET2110(50)7(33)Gondi2007专用PET1412(86)2(14)IntJRadiatOncolBiolPhys199944593–597RadiotherOncol200055317–324Cancer200192:886–895RadiotherOncol200262:51–60IntJRadiatOncolBiolPhys200252:339–350IntJRadiatOncolBiolPhys200357:853–863IntJRadiatOncolBiolPhys200459:78–86.IntJRadiatOncolBiolPhys200563:1432–41IntJRadiatOncolBiolPhys200667709-19IntJRadiatOncolBiolPhys200767187-95第二十六页，共91页。PET对肺癌靶区勾画的影响作者发表年份方法病人数量治疗策略(根治变姑息)根治性治疗中GTV变化增大缩小Nestle199934-3(9)9(26)Vanuytsel20007316(22)29(40)MacManus2001专用PET14846(31)22(21)16(16)Erdi2002专用PET117(64)4(36)Mah2002r相机型PET307(23)5(22)---Ciernik2003专用PET61(17)4(66)Bradley2004专用PET262(8)11(46)3(12)Elisabeth2005r相机型PET1019(9)24(26)21(23)Grills2006专用PET2110(50)7(33)Gondi2007专用PET1412(86)2(14)IntJRadiatOncolBiolPhys199944593–597RadiotherOncol200055317–324Cancer200192:886–895RadiotherOncol200262:51–60IntJRadiatOncolBiolPhys200252:339–350IntJRadiatOncolBiolPhys200357:853–863IntJRadiatOncolBiolPhys200459:78–86.IntJRadiatOncolBiolPhys200563:1432–41IntJRadiatOncolBiolPhys200667709-19IntJRadiatOncolBiolPhys200767187-95PET对可见肿瘤范围（GTV）影响：

22%-100%第二十七页，共91页。PET用于指导肺癌靶区勾画的不确定因素对于伴有肺不张和/或阻塞性炎症的非小细胞肺癌患者虽然提高了不同医生靶区勾画的一致性，但缺少病理对照的结果虽然PET－CT对于淋巴结判断的准确性高于单用CT，但仍有一定的假阴性和假阳性率PET所显示的肿瘤体积也受到显像阈值的影响，所谓显像阈值就是指将放射性摄取值达到某一值以上的区域认为是肿瘤。目前还没有一个公认的显像阈值能够显示出PET图像上的异常区域与肿瘤实际大小最接近PET图像空间分辨率较低，因此需要与空间分辨率高的CT图像进行融合。由于图像融合所导致的位置误差也会影响靶区勾画的准确性由于PET扫描的时间较长，扫描过程中患者体位的改变，以及因内在器官运动，如呼吸运动、心脏搏动等所导致的图像伪影可能会影响靶区勾画的准确性第二十八页，共91页。PET用于指导肺癌靶区勾画的不确定因素对于伴有肺不张和/或阻塞性炎症的非小细胞肺癌患者虽然提高了不同医生靶区勾画的一致性，但缺少病理对照的结果虽然PET－CT对于淋巴结判断的准确性高于单用CT，但仍有一定的假阴性和假阳性率PET所显示的肿瘤体积也受到显像阈值的影响，所谓显像阈值就是指将放射性摄取值达到某一值以上的区域认为是肿瘤。目前还没有一个公认的显像阈值能够显示出PET图像上的异常区域与肿瘤实际大小最接近PET图像空间分辨率较低，因此需要与空间分辨率高的CT图像进行融合。由于图像融合所导致的位置误差也会影响靶区勾画的准确性由于PET扫描的时间较长，扫描过程中患者体位的改变，以及因内在器官运动，如呼吸运动、心脏搏动所导致的图像伪影可能会影响靶区勾画的准确性第二十九页，共91页。SenSpeAccuPET/CT747374纵隔镜8410095EurJCardiothoracSurg2008;33:294-9Roleofpositronemissiontomographyinmediastinallymphaticstagingofnon-smallcelllungcancer.目的：前瞻性评价PET在纵隔淋巴结转移的诊断价值材料和方法：170例患者进入本研究。SUV>2.5为PET阳性标准所有病人均接受纵隔镜检查，共检查687站淋巴结结果：结论：PET尚不能替代纵隔镜作为纵隔淋巴结转移的黄金标准。第三十页，共91页。纵隔淋巴结的诊断手段EurJCardiothoracSurg2007;32:1–8第三十一页，共91页。PET用于指导肺癌靶区勾画的不确定因素对于伴有肺不张和/或阻塞性炎症的非小细胞肺癌患者虽然提高了不同医生靶区勾画的一致性，但缺少病理对照的结果虽然PET－CT对于淋巴结判断的准确性高于单用CT，但仍有一定的假阴性和假阳性率PET所显示的肿瘤体积也受到显像阈值的影响，所谓显像阈值就是指将放射性摄取值达到某一值以上的区域认为是肿瘤。目前还没有一个公认的显像阈值能够显示出PET图像上的异常区域与肿瘤实际大小最接近PET图像空间分辨率较低，因此需要与空间分辨率高的CT图像进行融合。由于图像融合所导致的位置误差也会影响靶区勾画的准确性由于PET扫描的时间较长，扫描过程中患者体位的改变，以及因内在器官运动，如呼吸运动、心脏搏动所导致的图像伪影可能会影响靶区勾画的准确性第三十二页，共91页。JNuclMed2005;46:1342-8目的：依据PET图像，采用4种勾画方法所的出靶区的差异性材料和方法：25例病理确诊的NSCLC，治疗体位下行CT和PET检查依据四种方法勾画形成4个肿瘤GTVGTVVis依据CT报告，在PET图像上勾画

GTV2.5取SUV=2.5的所形成的区域

GTV40取最大SUV的40%作为界点所勾画的区域

GTVbg按照Ithreshold=

(0.15

Imean)+

Ibackground所取得界点值所勾画形成的靶区第三十三页，共91页。结果：25例病人GTV平均值

GTV40GTVbgGTVvisGTV2.553.6cm3<94.7cm3<

157.7cm3<164.6cm3结论：1）应用不同标准所勾画出的GTV大小是显著不一致的

2）各单位需要结合自己机器的条件建立自己的勾画标准JNuclMed2005;46:1342-8第三十四页，共91页。

不同阈值在最大横断面勾画的体积差异：GTV20%maxGTV20%sliceGTVCTGTV

42%不同阈值对18F－FDG－PET/CT图像中非小细胞肺癌靶区勾画影响的体内试验

复旦大学附属肿瘤医院张碧媛课题第三十五页，共91页。IntJRadiationOncologyBiolPhys2005;62:988–94目的：评价应用FDGPET的信息来确定NSCLC放疗靶区的准确性材料和方法：44例患者进入本研究（I期13例；II10；IIIa7；IIIb14）放疗的靶区确定依据CT和PET所提供的信息结果：中位随访期为16个月全组患者的中位生存时间为21个月全组中11例（25%）患者出现局部复发，仅1例为放射野外的复发。结论：依据FDGPET图像所确定的肿瘤放疗范围是可靠的第三十六页，共91页。影响肺癌GTV勾画的因素肺部肿块和/或转移的淋巴结与心脏、大血管位置紧密，难以分清边界肺部肿块周边伴有阻塞性肺炎或肺不张的成分对于CT图像上肺门和纵隔淋巴结转移的判断标准难以统一CT窗宽窗位选择的影响第三十七页，共91页。什么是窗位与窗宽？第三十八页，共91页。什么是窗位与窗宽？第三十九页，共91页。什么是窗位与窗宽？窗技术是CT检查中用以观察不同密度的正常组织或病变的一种显示技术，包括窗宽（windowwidth）和窗位（windowlevel）。由于各种组织结构或病变具有不同的CT值，因此欲显示某一组织结构细节时，应选择适合观察该组织或病变的窗宽和窗位，以获得最佳显示窗宽是CT图像上显示的CT值范围，在此CT值范围内的组织和病变均以不同的模拟灰度显示。而CT值高于此范围的组织和病变，无论高出程度有多少，均以白影显示，不再有灰度差异；反之，低于此范围的组织结构，不论低的程度有多少，均以黑影显示，也无灰度差别。增大窗宽，则图像所示CT值范围加大，显示具有不同密度的组织结构增多，但各结构之间的灰度差别减少窗位是窗的中心位置，同样的窗宽，由于窗位不同，其所包括CT值范围的CT值也有差异第四十页，共91页。什么是窗位与窗宽？第四十一页，共91页。窗位与窗宽对肺癌靶区的影响第四十二页，共91页。CT的窗位和窗宽对GTV的影响模拟的肺结节观察了CT的窗位和窗宽变化对其的符合度认为肺窗用窗宽850HU和窗位-750HU时，测量的结果和实际模拟肿块的大小基本相一致

ClinRadiol1993;47:421本院所采用的条件：窗宽1600HU和窗位-600HU

窗宽300HU和窗位20HU

RadiotherOncol2000;S39第四十三页，共91页。肺癌CTV的确定非小细胞肺癌（Non-smallcelllungcancer,NSCLC)无手术参与的NSCLC根治性放疗CTV的确定N2期NSCLC手术完全切除后术后放疗CTV确定小细胞肺癌（Smallcelllungcancer,SCLC)局限期SCLC根治性放疗CTV的确定第四十四页，共91页。无手术参与的NSCLC根治性放疗CTV的确定可见肿瘤（肺部原发灶及转移淋巴结）周围浸润的亚临床灶CTV可能的引流淋巴结区域亚临床转移CTV第四十五页，共91页。无手术参与的NSCLC根治性放疗CTV的确定可见肿瘤（肺部原发灶及转移淋巴结）周围浸润的亚临床灶CTV可能的引流淋巴结区域亚临床转移CTV第四十六页，共91页。NSCLC肺部原发灶周围浸润的亚临床灶CTV的确定70例腺癌：2.69mm鳞癌：1.48mm95%覆盖:

腺癌8mm

鳞癌6mmIntJRadiatOncolBiolPhys2000;48:1015-24第四十七页，共91页。NSCLC肺部原发灶周围浸润的亚临床灶CTV的确定中华肿瘤杂志2003;25:566-843例95%覆盖:

腺癌7mm

鳞癌5mm第四十八页，共91页。NSCLC转移淋巴结周围浸润的亚临床灶CTV的确定IntJRadiatOncolBiolPhys2007;67:727-34淋巴结直径≤2mm,外放3mm边界淋巴结直径＞2mm，边界适当放大第四十九页，共91页。无手术参与的NSCLC根治性放疗CTV的确定可见肿瘤（肺部原发灶及转移淋巴结）周围浸润的亚临床灶CTV可能的引流淋巴结区域亚临床转移CTV第五十页，共91页。传统放疗亚临床病灶照射50Gy纵膈同侧肺门如果原发灶位于肺上叶或隆突水平以上的纵膈淋巴结有转移则包括锁骨上淋巴结区大体肿瘤加量至60-65Gy选择性淋巴结照射第五十一页，共91页。传统放疗亚临床病灶照射50Gy纵膈同侧肺门如果原发灶位于肺上叶或隆突水平以上的纵膈淋巴结有转移则包括锁骨上淋巴结区大体肿瘤加量至60-65Gy选择性淋巴结照射NSCLC区域淋巴结转移的概率高外科手术的研究显示，同侧肺门及纵膈淋巴结清扫或取样非常重要第五十二页，共91页。是否需要勾画引流淋巴结区域亚临床转移CTV

--选择性淋巴结照射（electivenodalirradiation,ENI)？常规放疗剂量可见肿瘤的控制率较低，因此没有必要考虑不可见的亚临床灶若进行ENI，放疗体积增大，毒性反应增大，放疗剂量难以提高，得不偿失远处转移是NSCLC放疗后失败的重要原因，部分弱化了局控的价值第五十三页，共91页。JClinOncol2001;19:127-36第五十四页，共91页。RTOG9311

一项前瞻性研究（放射野为累及野照射）有明确的局部和区域性治疗失败部位的记载（野内或外）

179例进入本研究中位随访时间16个月

31例出现区域性复发

28例有明确的复发部位记载

14例放射野外

12例放射野内

2例放射野内和外

9%（14/179）发生在放射野外IntJRadiatOncolBiolPhys2005;61:318-28第五十五页，共91页。N=200例III期NSCLC

随机分为累及野（IF）或选择性淋巴结照射(ENI)

治疗方法：2周期化疗+放疗+2周期化疗,3DCRT剂量：IF：68-74Gy(2Gy/F)Vs.ENI：60-64Gy(2Gy/F)IFENIP放射性肺损伤17%29%0.044局部失败41%49%NS淋巴结引流区域7%AmJClinOncol2007;30:239-44第五十六页，共91页。AmJClinOncol2007;30:239-44第五十七页，共91页。常规放射治疗I期NSCLC的疗效作者时间病人数I所有医学原因年龄(岁)放疗剂量(Gy)放疗次数5年生存率局部复发单独所有区域复发远转单独所有Noordijk1988505084%74602016%Ns70%026%26%Kaskowitz1993535382%7363316%42%43%0NS32%Talon19906077NS656030Sandler1990777778%72603017%#43%43%NSNSNSCheung20009210277%7252.520Graham19959310370%676030Dosoretz199210615289%7445-751.8-2Krol199610810888%746015%28%66%1.8%3%33%Sibley1998141141100%70643213%16%19%2.8%15%20%Morita199714914983%7464.73222%NS44%0NS12%Gauden199534734764%70502027%LungCancer2003;41:1–11#：3年生存率第五十八页，共91页。常规放射治疗I期NSCLC的疗效作者时间病人数I所有医学原因年龄(岁)放疗剂量(Gy)放疗次数5年生存率局部复发单独所有区域复发远转单独所有Noordijk1988505084%74602016%Ns70%026%26%Kaskowitz1993535382%7363316%42%43%0NS32%Talon19906077NS656030Sandler1990777778%72603017%#43%43%NSNSNSCheung20009210277%7252.520Graham19959310370%676030Dosoretz199210615289%7445-751.8-2Krol199610810888%746015%28%66%1.8%3%33%Sibley1998141141100%70643213%16%19%2.8%15%20%Morita199714914983%7464.73222%NS44%0NS12%Gauden199534734764%70502027%LungCancer2003;41:1–11#：3年生存率2年3年5年总生存率22-72%17-55%6-42%肿瘤特异性生存率54-93%22-56%11-43%局部复发率20%-70%区域性复发率0%-3%远处转移率12%-33%第五十九页，共91页。是否需要勾画引流淋巴结区域亚临床转移CTV

--选择性淋巴结照射（electivenodalirradiation,ENI)？无论早期还是局部晚期照射范围策略一致照射累及野，不做淋巴结引流区域预防性照射第六十页，共91页。肺癌CTV的确定非小细胞肺癌（Non-smallcelllungcancer,NSCLC)无手术参与的NSCLC根治性放疗CTV的确定N2期NSCLC手术完全切除后术后放疗CTV确定小细胞肺癌（Smallcelllungcancer,SCLC)局限期SCLC根治性放疗CTV的确定第六十一页，共91页。目前证据支持病理N2期NSCLC手术完全切除后需要进行术后放疗2014NCCN指南第六十二页，共91页。N2期NSCLC手术完全切除后术后放疗CTV确定研究入组标准入组时间病人数放疗技术靶区定义SEER2006II-III(T1-4N0-2)根治性切除术无术前放疗1988-20021987N2(1232PORT)NANAANITA2008I-IIIANSCLC根治性切除术切缘均阴性1994-2000224N2(116PORT)化疗:118(48)观察:106(68)45-60Gy2Gy/FxNAScotti绿皮2010IIIA-IIIB(T1-4N2)根治性切除术无术前化疗1988-2004175(119PORT)53Gy(46-66)2Gy/Fx2D/3D术前CT上显示并在大体病理标本上发现肿大的纵隔和同侧肺门淋巴结LuY红皮2010III(T1-4N2)根治性切除术切缘均阴性无术前放化疗1998-2005183(104PORT)50Gy(48-54)1.8-2Gy/Fx72%是3D纵隔和同侧肺门淋巴结区域±瘤床(若术中有壁层胸膜累及)WangLH2011IIIA(T1-3N2)根治性切除术2003-2005221(96PORT)60Gy/30Fx2D/3D隆突下淋巴结、同侧纵隔和同侧肺门区域Mantovani2012IIIA-IIIB(T1-4N2)根治性切除术2003-200866PORT50.4Gy(50-54)1.8-2Gy/Fx均是3D支气管残端、同侧肺门、病理阳性淋巴结以及相邻规定的同侧LN站Shen2013IIIa-pN2根治性切除2004-200966POCRT69POCT50.4Gy/28Fx均是3D同侧肺门和纵隔(包括隆突下区域)第六十三页，共91页。N2期NSCLC手术完全切除后术后放疗CTV确定研究入组标准入组时间病人数放疗技术靶区定义SEER2006II-III(T1-4N0-2)根治性切除术无术前放疗1988-20021987N2(1232PORT)NANAANITA2008I-IIIANSCLC根治性切除术切缘均阴性1994-2000224N2(116PORT)化疗:118(48)观察:106(68)45-60Gy2Gy/FxNAScotti绿皮2010IIIA-IIIB(T1-4N2)根治性切除术无术前化疗1988-2004175(119PORT)53Gy(46-66)2Gy/Fx2D/3D术前CT上显示并在大体病理标本上发现肿大的纵隔和同侧肺门淋巴结LuY红皮2010III(T1-4N2)根治性切除术切缘均阴性无术前放化疗1998-2005183(104PORT)50Gy(48-54)1.8-2Gy/Fx72%是3D纵隔和同侧肺门淋巴结区域±瘤床(若术中有壁层胸膜累及)WangLH2011IIIA(T1-3N2)根治性切除术2003-2005221(96PORT)60Gy/30Fx2D/3D隆突下淋巴结、同侧纵隔和同侧肺门区域Mantovani2012IIIA-IIIB(T1-4N2)根治性切除术2003-200866PORT50.4Gy(50-54)1.8-2Gy/Fx均是3D支气管残端、同侧肺门、病理阳性淋巴结以及相邻规定的同侧LN站Shen2013IIIa-pN2根治性切除2004-200966POCRT69POCT50.4Gy/28Fx均是3D同侧肺门和纵隔(包括隆突下区域)第六十四页，共91页。N2期NSCLC手术完全切除后术后放疗CTV确定KellerS.Mediastinallymphnodedissection.In:PearsonFG(editors),ThoracicSurgery.NewYork:ChurchillLivingstone;2002,pp.1061–72第六十五页，共91页。N2期NSCLC手术完全切除后术后放疗CTV确定淋巴引流途径

A：右肺上尖段和后段。B：右肺中叶和右肺上叶背段。C：右肺下叶基底段。D-G：左肺引流的四条途径。D：通过主动脉弓下淋巴结，然后向近端沿迷走神经引流至斜角肌淋巴结或沿喉返神经引流至纵隔淋巴结。E：沿膈神经引流至斜角肌淋巴结。F：沿主支气管引流至气管旁淋巴结。G：沿主支气管下方引流至隆突下淋巴结。TheorSurg1990;5:19第六十六页，共91页。N2期NSCLC手术完全切除后术后放疗CTV确定文献资料综合显示各区域淋巴结转移概率CancerRadioth2001;6:725-36

淋巴结右上右中右下左上左下左肺右肺1L0.0320.0130.0110.2020.0490.1250.0191R0.2340.1570.0660.0500.0580.0540.1522L0.0180.0470.0210.1400.0880.1140.0292R0.2700.1870.1840.0550.0810.0680.2144L0.0180.0470.0210.1500.1220.1360.0294R0.2340.1750.1900.0450.0710.0580.20050.0000.0000.0000.0950.0700.0820.00060.0000.0000.0000.050.0.0500.0500.00070.1530.1530.2900.1660.2460.2060.1998L0.0000.0000.0000.0050.0300.0170.0008R0.0050.0050.0050.0000.0000.0000.0059L0.0000.0000.0000.0050.0050.0050.0009R0.0050.0050.0200.0000.0000.0000.01010L0.0000.0000.0000.1500.1200.1350.00010R0.1370.1050.0870.0120.0310.0220.10911L0.0000.0000.0000.5000.5950.5480.00011R0.4100.4550.5500.0000.0000.0000.472第六十七页，共91页。N2期NSCLC手术完全切除后术后放疗CTV确定各层淋巴结阳性患者百分数Strahlenther

Onkol2002;178:199–208第六十八页，共91页。N2期NSCLC手术完全切除后术后放疗CTV确定本院的靶区建议：根据前述显示的文献数据，以及对72例右肺癌患者PET所显示的纵膈淋巴结转移情况确定复旦大学附属肿瘤医院花永红课题左肺肺癌：＃1R、＃1L、＃2R、＃2L、＃3、＃4R、＃4L、＃5、＃6、＃7和＃10-11L（不包括3A，3P，＃8，＃9)右肺肺癌：＃1R、＃2R、＃3、＃4R、＃7和＃10-11R（不包括3A，3P，＃8，＃9和1L，2L)第六十九页，共91页。分析IIIA(N2)期NSCLC完全切除术后无术后放疗患者按照病人及复发部位分别计算首次局部区域治疗失败模式PORTCTV范围的包括程度野内复发野外复发野内、外复发局部区域复发：手术残端、同侧肺门、纵隔区域淋巴结（除第一组胸腔内淋巴结）N2期NSCLC手术完全切除后术后放疗CTV确定IIIA(N2)期NSCLC完全切除术后首次局部区域复发规律及其对术后放疗靶区范围的提示复旦大学附属肿瘤医院冯雯课题第七十页，共91页。1(0.6%)10(5.8%)3(1.7%)LRF(31.2%)12(6.9%)173例患者的首次治疗失败模式1.总体失败模式入组264例，随访到250例中位随访时间：24月(12～95)173例(69.2%)：首次治疗失败119例(69%)：远处转移29例(17%)：局部区域复发25例(14%)：局部区域伴远处转移54例患者的中位局部区域复发时间：11.7月（）N2期NSCLC手术完全切除后术后放疗CTV确定IIIA(N2)期NSCLC完全切除术后首次局部区域复发规律及其对术后放疗靶区范围的提示复旦大学附属肿瘤医院冯雯课题第七十一页，共91页。54例首次局部区域复发48(89%)例野内6(11%)例野内、野外同时复发6例野外复发患者特点：原发灶位于右侧肺癌均与野内复发同存大部分同时伴器官转移或SLN转移Loc.PatternofLRFRUL#2R,#4R,#4L,#7RUL#2R,#3a,#6,SLNRUL#2R,#3a,SLNRLL#2R,#5,#6,brainandlungmetastasesRLL#2R,#4R,#5,brain,lungandadrenalmetastasesRUL#2R,#4R,#5,#7,SLN,vertebralmetastasisRN2期NSCLC手术完全切除后术后放疗CTV确定复旦大学附属肿瘤医院冯雯课题第七十二页，共91页。左肺肺癌：残端，2R、2L、＃3、4R、4L、5、6、7和10-11L（不包括1，3A，3P，8，9)右肺肺癌：残端，2R、＃3、4R、7和10-11R

（不包括1，2L，4L，3A，3P，5，6，8，9)IntJRadiatOncolBiolPhys2014;88;1100-7第七十三页，共91页。肺癌的靶区确定非小细胞肺癌（Non-smallcelllungcancer,NSCLC)无手术参与的NSCLC根治性放疗的靶区确定N2期NSCLC手术完全切除后术后放疗靶区确定小细胞肺癌（Smallcelllungcancer,SCLC)局限期SCLC根治性放疗的靶区确定第七十四页，共91页。局限期SCLC-GTV勾画的补充中山大学附属肿瘤医院中山大学肺癌研究中心陈明Cancer2012;118:278-87第七十五页，共91页。局限期SCLC-GTV勾画的补充Cancer2012;118:278-87第七十六页，共91页。局限期SCLC-GTV勾画的补充Cancer2012;118:278-87第七十七页，共91页。局限期SCLC-GTV