《糖尿病性视网膜病变的分期辨证论治》

《糖尿病性视网膜病变的分期辨证论治》《糖尿病性视网膜病变的分期辨证论治》_航波大夫_新浪博客专题论坛《糖尿病性视网膜病变的分期辨证论治》（摘要）浙江中医药大学附属宁波中医院宁波市中医院眼科眼底病专科蔡航波（315010）糖尿病性视网膜病变(diabeticretinopathy,DR)是以视网膜血管闭塞性循环障碍为主要病理改变特征的致盲性眼病。有视网膜组织水肿、黄斑囊样水肿、视网膜出血等一系列病理变化。眼科检查可见眼部体征有：视网膜微血管瘤、出血斑、硬性渗出、软性渗出（棉絮斑）、水肿、增殖机化变性；视网膜血管硬化、小动脉闭塞及新生血管；局限性或弥漫性黄斑水肿、缺血性黄斑病变；玻璃体出血、增殖等等。根据糖尿病性视网膜病变复杂的特点，为单纯性和增殖性二型；糖尿病性视网膜病变程度分六期。常并发视网膜新生血管、视网膜玻璃体的反复出血、增殖性视网膜病变、牵引性视网膜脱离、新生血管性青光眼，造成视功能严重障碍，甚至失明。现代医学认为：早期病理为选择性毛细血管微血管瘤形成。高血糖导致血液粘度增大、血液流动的能耗增加、红细胞能供减少，微血管中微血栓形成，反复出血、渗血、纤维化甚至于牵引性视网膜脱离，导致失明。出现眼部视网膜病变时应在治疗原发病糖尿病，控制高血糖、血压、血脂的同时；及时应用眼科血管保护剂及血液屏障稳定剂如导升明、羟苯磺钙片、阿司匹林。必要时辅以视网膜激光治疗，激光治疗的目的是破坏缺氧的视网膜，减少耗氧量，避免产生新生血管。增殖性病变严重者还需进行玻璃体视网膜切割手术。早期诊治具有积极意义。眼底荧光血管造影（FFA）对毛细血管闭塞即无灌注区的范围、大小可做出定量估计；黄斑病变（水肿、囊样变性、缺血等）的性质、范围、程度作出诊断；对新生血管的部位，活动程度进行精密估计；对糖尿病性视网膜病变的治疗、疗效评估及预后提供了生物学信息。眼底荧光血管造影（FFA）可见微血管瘤样高荧光、毛细血管扩张、窗样缺损、视网膜无港灌注区与色素上皮功能失代偿等有助于糖网的早期诊断，以指导治疗和判断疗程。糖尿病性视网膜病变是糖尿病的严重并发症之一。《三消论》曰：“夫消渴者，多变聋盲、疮、痤疮之类，皆肠胃燥热怫郁，水液不能浸润于周身故也。”祖国医学认为糖尿病性视网膜病变属于消渴目病、云雾移晴、暴盲、视瞻昏渺范畴。该病患者有多饮、多食、多尿、尿糖及血糖升高的特征，眼部初期可无症状，或仅有如闪光感、飞蚊症、视力减退、眼前黒影、视力骤降等临床表现，自觉症状非特异性。《审视瑶函·萤星满目症》记载：“此症谓人自视目外有无数细细红星，如萤火飞缭乱也，甚则如灯光扫星矣……”《秘传证治要诀·三消》曰：“三消久之，精血既亏，或目无见，或手足偏废如风疾，非风也”。笔者观察：糖尿病性视网膜病变之病因病机多为本虚标实，虚实夹杂之证。多由实致虚，由虚致瘀；病及上中下焦，燔及气血阴阳，脏腑经络失常。是多因素、多元化、多脏腑经络的复杂性病理变化在眼部的反应。消渴之症多由素体亏损、饮食不节、劳损过度、七情内伤，致脏腑燥热，精亏液少，血运不畅，日久阴损及阳，气阴两虚，气虚血滞，不能上承目络，目精失养；病多由上焦燥热，胃热亢盛，日久燔灼下焦，肝肾阴虚，虚火上炎，循经上炎，灼伤目络，或阴损及阳，气病入血，气血瘀滞，瘀血内阻，脉络瘀滞，均致目络受损，血不循经，目失所养，而眼前昏花、视物模糊、甚至失明。《三消论》：“夫消渴者，多变聋盲疮癣痤痱之类，皆胃肠燥热怫郁，水液不能浸润于周身故也。”“故知人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神识，能为用者，皆有升降出入之通利也，有所闭塞，则不能用也。”“若目无所见，耳无所闻……素有热气怫郁，玄府闭塞，而致津液血脉、荣卫清气，不能升降出入故也。”《审视瑶函·暴盲症》：“此症谓目平素别无他症，外不伤于轮廓。内不损乎瞳神，倏然盲而不见也……乃闭塞关格之病。病于阳伤者，缘忿怒暴悖，恣酒恣辛。好燥腻。及久患热病痰火人得之。则烦躁秘渴。”由于糖网是本虚标实，三焦虚实夹杂，气血阴阳氛乱。瘀热互结、痰湿失运，燥热内积→阴虚火旺→气阴两虚→阴阳两虚→气血失常，而血瘀则贯穿本病的始终。病因病机、症侯症状错综复杂，所以必须针对疾病发生发展规律，在诊治疗必须四诊合参，局部辨证与全身辨证相结合，辨证治疗和分期治疗互补，综合应用中医治疗，择时应用多波长激光，以标本同治，优势互补，有效控制病程。一、辨证治疗1、肺胃燥热主证：多食易饥，形体消瘦，烦躁失眠，大便干燥，舌质淡红，苔黄，脉滑数，眼底检查见视网膜出血斑、渗出，以出血为主。治法：清热泻火，凉血止血方药：白虎汤加减石膏，知母，梗米、生草、黄连，生地黄，麦门冬，栀子，牛膝，牡丹皮，三七末，杞子，野菊。加减：大便秘结加大黄、玄参；出血量多加小蓟、白茅根。2、脾虚湿因，痰浊阻络主证：头重头昏，眼朦目眩，视物如云雾遮晴，胸闷胀满，肢重纳呆，便溏，舌淡红，苔白腻，脉濡滑。眼底检查以视网膜水肿，渗出为主，出血少。治法：健脾燥湿，化痰通络方药：温胆汤加味法半夏，陈皮，茯苓，生甘草，枳实，苍术,竹茹，丹参，山药，浙贝母、杞子。加减：痰多加胆南星，倦怠乏力加党参,黄芪，白术。3、阴虚内热主证：口渴多饮，消谷善饥，或口干舌燥，腰膝酸软，心烦失眠，舌红苔薄白，脉细数。眼底检查见鲜红微血管瘤，点状出血，或有少量硬性渗出。治法：滋阴降火，润燥化瘀方药：玉女煎加减生地黄，麦门冬，石膏，知母，女贞子、玉竹、牛膝、天花粉，太子参，杞子。加减：口渴加天门冬、玄参、葛根、石斛；尿频加山药、枸杞子、桑螵蛸；视网膜出血鲜红加白茅根、槐花、大蓟、小蓟以凉血止血4、气阴两虚主证：面色少华，神疲乏力，少气懒言，咽干，自汗，五心烦热，舌淡胖，脉虚无力或细数。眼底见微血管瘤，斑点状出血，视网膜水肿及硬性渗出。治法：益气养阴，化瘀方药：生脉散合杞菊地黄汤加减党参,麦门冬，五味子，山茱萸，黄芪，牡丹皮，山药，泽泻，熟地黄，茯苓，杞子、菊花。每日1剂，水煎服。加减：自汗、盗汗加生牡蛎，浮小麦；视网膜水肿、渗出较显著者可加猪苓，车前子，益母草。5、脾肾两虚主证：形体消瘦或虚胖，头晕耳鸣，面色苍黄或浮胖，阳痿，夜尿频或尿清长，形寒肢冷，舌淡薄白，脉沉弱。眼底硬性渗出，棉絮状白斑，出血，视网膜水肿或有黄斑囊样水肿。治法：滋肾温阳，健脾化瘀方药：四君子汤合肾气丸加减山茱萸，茯苓，山药，熟地黄，桂枝，党参,白术，益母草，生草。加减：视网膜水肿加车前子，陈葫芦；棉絮状白斑增多加法半夏、浙贝母、苍术、丹参。6、瘀血内阻主证：胸闷头晕目眩，肢体麻木，舌质暗有瘀斑，脉弦或细涩。视网膜静脉充盈，粗细不均，视网膜内小血管纡曲成丛或见新生血管，斑片状出血反复发生或玻璃体积血，机化膜形成。治法：正本清源，化瘀通络方药：出血早期宜培正祛瘀，活血止血：太子参、黄芪，山药，生地黄，仙鹤草、旱莲草，白茅根，生炒蒲黄，大小蓟，大黄炭。出血后期宜活血化瘀，软坚散结：当归，赤白芍、葛根，白僵蚕，浙贝母，大黄炭，生牡蛎,牛膝，丹参，昆布，海藻。加减：新近又出血者加止血化瘀药生蒲黄、茜草根、仙鹤草；黄斑区水肿者加泽兰、益母草、车前子。二、分期治疗：1、单纯期：阴虚内热型有烦渴多饮，小便频数或形瘦善饥，腰膝无力，舌质暗红或边尖红，脉细数。眼底见鲜红小血管瘤及小出血点，硬性渗出少。此型较多见，治以养阴清热化瘀法。基本方：天花粉，玄参，生地黄，山药，玉竹，葛根，丹参，鸡血藤，炒大黄，石膏，知母，生炒蒲黄，大小蓟，大黄炭，荞麦叶。脾虚气弱型：全身见形体虚胖而疲倦乏力，气短懒言，或有纳差便溏，易视疲，舌质暗淡胖有齿痕，脉细弱，眼底见小血管瘤，硬性渗出，网膜水肿。治以健脾益气法。基本方：黄芪，太子参，白术，准山药，泽泻，茯苓，鸡内金，生地黄，炒山楂，山茱萸，白莲子，黄精。2、增殖前期：瘀阻出血型视网膜静脉充盈怒张，血管纡曲，出血。治以养阴化瘀。基本方：生黄芪，山药，旱莲草，女贞子，白茅根，茜草根，仙鹤草，大黄炭，荷叶炭，大小蓟各。瘀阻渗出型以眼底网膜渗出水肿为主。治以益气健脾，化瘀渗湿祛瘀法。基本方：黄芪，怀山药，白术，苍术，茯苓，丹参，泽兰，当归，浙贝母，法半夏，黄精，泽泻，车前子（另包煎），陈皮。3、增殖期治疗：激光以全网膜光凝；玻璃体切割术；中医药治疗作为辅助治疗方法。瘀血留滞型：多量出血、玻璃体出血，治以活血化瘀，行气消滞法：基本方：黄芪，山药，丹参，苍术，玄参，郁金，归尾，牛膝，泽兰，红花，川芎，枳壳，三七末。增殖机化型：纤维增殖膜、机化条索。治以益气扶正，软坚散结法基本方：黄芪，苍术，山药，川芎，珍珠母，鳖甲，浙贝母，生牡蛎，海蛤粉，昆布，海藻，红花。三、中药治疗和视网膜激光有机结合，优势互补中药治疗和视网膜激光有机结合，优势互补，两者结合一方面减少激光对黄斑区组织的损伤，另方面发挥中药整体调节作用的优点。如糖尿病性视网膜病变黄斑水肿是视力损害的主要原因，是黄斑区内外屏障受损害的综合结果，易反复发作，致中心视力不可逆转。常以低能量激光光凝，局部光凝法以格子样光凝法或C字型光凝法，以促进黄斑水肿、渗出物的吸收。对增殖期糖尿病性视网膜病变常配合广泛视网膜光凝而中西医结合，以益气养阴，祛痰利水或温阳利水，以口服中药以滋肾健脾化瘀方为基本方（山茱萸，黄芪，石决明，葛根，白僵蚕，生地黄，鸡血藤，三七，大黄）；气阴两虚者益气祛瘀利水，基本方合猪苓汤加减；阴阳两虚者温阳利水化瘀基本方合真汤加减；水肿寒热偏重加入益母草、车前子、桂枝、陈葫芦。中药治疗和视网膜激光有机结合,既减少激光的局限性，又能加速激光后视功能的恢复。四、活血化瘀治疗体会：中医从瘀血阻络辨证治疗，“活血而不妄行”，切勿滥用峻烈活血破血之品，防过于“活”、“化”而造成新的出血；“止血而不留瘀”，防过于“凝”、“滞”,而造成瘀血宿滞。“活而不破血止而不留瘀”。如新生血管的发生出血是糖尿病性视网膜病变进入增殖期的主要病理；反复出血致机化物、牵引性视网膜脱离、新生血管性青光眼、甚至于失明。多用化瘀止血，养血活血之生地黄、赤芍、茜草、三七、当归、丹参、鸡血藤、泽兰、茺蔚子、郁金。止血以凉血止血药多用，但不宜过于寒凉，一般用大蓟、小蓟、旱莲草、侧柏叶、槐花、白茅根、仙鹤草、血余炭、藕节等，伴虚寒体征，亦可用温性止血药如炮姜炭、陈艾炭等。活血化瘀药的应用宜早，在本病眼底未出现病变前，整体辨证加入少量养血活血药如生地黄、丹参、当归，降低血粘度，改善微循环。在眼底出血期，适量应用活血止血药如三七、茜草根、蒲黄等，止血无留瘀之弊。眼底出血基本停止，以益气养阴，补肾明目，少佐活血化瘀，软坚散结之品，既能防止再出血，又能增进视力。五、多途径给药，中医综合治疗中药除传统的中药饮片煎熬汤药口服外，可应用眼部穴位中药电离子导入，中药眼周穴位穴位注射等方法，可以有效增强眼局部的中药有效浓度。中药可根据眼部出血、渗出、机化、缺血等不同症状，分别选用三七、仙鹤草、葛根、丹参、黄芪、人参、海藻等药物，达到止血化瘀、益气活血、明目之目的。穴位可选取球后、承泣、太阳、睛明、攒竹等穴位。中成药针剂静脉滴注有效血药浓度大大高于口服中成药，因眼部血管丰富，可通过肘臂静脉循环，直接达破血眼屏障、血视网膜屏障的作用而到达视网膜微循环，更好地发挥中药治疗视网膜疾病中的优势。如糖网活血化瘀可选用三七制剂如血塞通针、血栓通针静滴，促进微循环可选用葛根针、川芎针、丹参针，益气明目可选用参麦针、黄芪针等，结合中药辨证施治，达到整体和局部兼顾，标本兼治之目的。总之，中医中药治疗糖尿病性视网膜病变、防止疾病进一步发展、有效防止糖网致盲疗效确切，已引起学术界的高度关注和承认，有必要进一步进行深入研究，糖尿病性视网膜病变的中医治疗_好大夫在线发表者：秦裕辉糖尿病性视网膜病变的中医治疗湖南省中医药研究院秦裕辉糖尿病性视网膜病变是糖尿病严重而常见的眼部并发症，是糖尿病早期微血管并发症之一，已成为发达国家的主要致盲性眼病，其发病率占糖尿病患者的50％左右，致盲率达6-8％。其发病机理主要是糖尿病引起视网膜循环障碍，使视网膜毛细血管失去其正常功能，以眼底出现微血管瘤、出血斑点、蜡样渗出、棉绒斑为特征。本病的发生发展与糖尿病的类型、病程、发病年龄、及血糖控制情况密切相关，高血压、高血脂、肾病、肥胖等均可加重糖尿病性视网膜病变。本病发病与性别无关，多双眼发病。本病以视力下降，眼底出现糖尿病性视网膜病变特征性改变为主要表现。属于中医“视瞻昏渺”、“暴盲”范畴，现代中医称为“消渴目盲”。古代文献对本病论述丰富，金代医家张子和在《儒门事亲》中指出：“消渴者，耗乱精神，过为其度，而燥热郁盛所成也……可变为雀目或内障”，认为燥热伤阴为其主要病机；明代赵献可认为“治消之法无分上中下，先治肾为急，惟六味八味及加减八味丸随证而服，降其心火滋其肾水则渴自止也”。明代王肯堂所著“《证治准绳》”亦云：“三消久之，精气虚亏，则目无所见”，认为本病为精血亏虚、目失所养而成。其后历代医家多在此基础上加以研讨发挥，多数认为消渴病日久，精亏液少，不能上承目络，目睛失养；或肝肾阴虚日甚，阴虚阳亢，虚火上炎，灼伤目络，而致视物模糊，甚至失明，概言之：精血亏虚为其主要病机。【诊断要点】1、有糖尿病史。2、症状：早期无明显视觉症状，随着病程的进展，可引起不同程度的视力下降和视功能障碍。3、眼底检查：视网膜微血管瘤和点状出血；视网膜深层可有境界清楚，白色或黄色点状硬性渗出斑。眼底荧光血管造影：可见荧光不能灌注的毛细血管闭塞区，多位于后极部，有荧光素渗漏。分期标准：Ⅰ期:有微动脉瘤或并有小出血点;Ⅱ期:有黄白色“硬性渗出”或并出血;Ⅲ期有白色“软性渗出”或并有出血斑;Ⅳ期:眼底有新生血管或并有玻璃体出血;Ⅴ期:眼底有新生血管和纤维增生;Ⅵ期:眼底有新生血管和纤维增生,并发视网膜脱离。其中,前3期为非增生期,后3期为增生期。【优势分析】中医对本病的优势，主要体现在以下三个方面：①病证结合、整体辨治，有助于改善全身证候，提高生活质量。中医眼科治疗本病，一般根据糖尿病的病因病机及其临床表现、舌象、脉象结合眼科局部检查结果，进行全面辨证，从整体论治，从而有效地消除或改善全身临床证候，提高生活质量。②局部辨症、审因论治，有助于消除局部病灶，改善临床症状。本病患者视网膜常出现微血管瘤、出血灶、渗出物等病理性改变，现代中医眼科医师在中医理论指导下，根据局部病灶的特点，辨症审因，积累了丰富的局部辨症论治经验，大量临床实践证明中医药在促进视网膜出血及渗出物吸收方面具有确切的效果，且较同类西药疗效更佳，尤其对反复出血、陈旧性出血及出血灶、渗出物久不吸收，西医治疗棘手者，更有一定优势。③安全有效、缓缓图治，有助于巩固远期疗效。糖尿病具有病程长、并发症多、难痊愈的特点，本病只是其常见的并发症之一，由于严重影响视力，病人颇以为苦，相对于西药而言，中药安全有效，副作用较少，适宜长服久服，且远期疗效确切，一般主张服汤药取得疗效后，再服一段时间中成药以巩固疗效。西医对本病有多种治疗方法。①控制血糖：血糖控制情况与糖网病的进展和视力预后有很大的关系，控制血糖的药物很多，宜在专科医生指导下酌情选用；②激光光凝治疗：黄斑水肿者多采用氩激光作局部格栅光凝治疗；出现增生性改变，可作散在或全视网膜光凝治疗；如果患者屈光介质不清如有白内障，或/和玻璃体出血尚可看清眼底者则作氪红激光光凝治疗；③冷冻治疗：当糖网病患者因白内障，或/和玻璃体出血看不清眼底，不能作光凝治疗时，则可作视网膜冷冻治疗；④玻璃体切除术：玻璃体出血长期不吸收和/或有视网膜脱离则应考虑玻璃体切割术；⑤药物治疗：导升明，口服剂量视病情而定，单.纯型每次500毫克，每日2次或3次，增生型每次500毫克，每日3次或4次；可连服3个月，重症者可服1～2年；活血素，每次2～4毫升，每日2次，饭前服用，可连服3个月，重症者可服1～2年；其他药物如口服阿司匹林，肌注安妥碘等，可促进出血吸收。【辨证论治】一、阴虚燥热证主证：本病早期，视力减退，眼底所见，视网膜毛细血管静脉扩张，微血管瘤及出血灶，色鲜红。伴燥渴喜饮、消谷善饥，形体消瘦，咽干口燥，便干尿赤。舌红少苔，脉细数。病机分析：本病早期多见阴虚燥热之征，肺胃有热则烦渴喜饮、消谷善饥、便干尿赤，舌红脉数；热盛伤阴，饮津不足则咽干口燥，形体消瘦，苔少、脉细；阴虚火旺，上扰清窍，灼伤脉络，则导致眼底出血，视力下降。治法：滋阴清热，止血化瘀。方剂：玉女煎合白虎汤加减药物组成：生地30g、生石膏30g、沙参10g、麦冬10g、知母15g、黄芩10g、黄连10g、生蒲黄15g、女贞子15g、旱莲草15g、田七粉3g、甘草6g。二、气阴两虚证主证：本病病变发展，视力明显减退，眼前黑影飞舞。眼底:视网膜静脉扩张，微血管瘤，出血斑，硬性渗出斑，絮状白斑，或兼水肿，新生血管，视网膜前出血，玻璃体出血。伴神疲乏力，少气懒言，咽干口燥，五心烦热，自汗盗汗，肢体麻木疼痛。舌红少津，舌体胖大有齿痕，苔薄或花剥。或舌质紫暗，或有瘀斑，或舌下静脉怒张，脉细数无力。病机分析：本病初起多阴虚燥热,燥热不仅伤阴，久则还伤气；阴津亏虚，气无所化,而致气阴两虚，血行无力，引起血瘀及出血。气虚则见神疲乏力，少气懒言，自汗，舌体胖大有齿痕；阴虚则见咽干口燥，五心烦热，盗汗，舌红少津；肢体麻木疼痛，舌质紫暗，或有瘀斑，或舌下静脉怒张，眼底:视网膜静脉扩张，微血管瘤，出血斑等，均为瘀血阻滞，目络瘀阻之征。治法：益气养阴、活血明目。方剂：生脉散合四妙勇安汤加减药物组成：黄芪15g、怀山15g、元参10g、苍术10g、沙参10g、麦冬10g、五味子10g、生地15g、当归10g、金银花15g、丹参15g、赤芍10g、甘草5g。三、肾阴亏虚证主证：病变迁延，自觉视物模糊，眼内干涩不适。眼底:可见微血管瘤、出血大部分吸收，渗出物减少。伴腰酸乏力，咽干口燥，夜尿多。舌红少苔，脉细数。病机分析：肾为先天之本、水火之脏。久病及肾，阴虚日久必致肾水亏虚，肾阴虚则见腰酸乏力，咽干口燥，舌红少苔；阴虚无以制火，虚火上炎，灼伤目络，导致眼底出血而影响视力。治法：滋阴益肾，活血明目。方剂：六味地黄汤加减。药物组成：熟地15g、山茱萸10g、山药10g、丹皮10g、泽泻10g、茯苓10g、丹参15g、葛根15g、菊花10g、枸杞子15g、菟丝子15g。四、阴阳两虚证主证：本症病变进一步发展，自觉眼前黑影较著，视力显著下降，甚至失明。眼底:微血管瘤、出血，渗出物、新生血管，玻璃体出血，增殖机化条索物。伴咽干口燥.五心烦热，潮热盗汗，畏寒肢冷，面色苍曰无华，腰腹怕冷，夜尿频多，阳萎早泄。舌质淡红，舌体胖嫩，边有齿痕，苔薄白，脉沉细无力。病机分析：肾为先天之本、元阴元阳之府，且阴阳互根、相生相成，阴虚日久，阴损及阳，导致阴阳两虚。肾阴虚则咽干口燥.五心烦热，潮热盗汗；肾阳虚则畏寒肢冷，面色苍曰无华，腰腹怕冷，夜尿频多，阳萎早泄，舌质淡红，舌体胖嫩，边有齿痕，苔薄白，脉沉细无力。治法：温阳育阴，活血化瘀，软坚散结。方剂：桂附地黄汤。药物组成：肉桂10g、制附子10g、熟地15g、山茱萸10g、山药10g、丹皮10g、泽泻10g、茯苓10g、丹参15g、葛根15g、泽兰10g、山楂10g、海藻10g、昆布10g【经验方】一、糖网明方（中国中医科学院广安门医院高培质研究员经验方）组成：生黄芪30g，太子参15g，麦门冬12g，生地20g，黄精15g，当归15g，丹参15g，三七3g，枸杞子15g。适应证：糖尿病视网膜病变单纯型、增生型，中医辨证属气阴两虚者。加减法：气虚重于阴虚者，生黄芪用量加倍或加用炙黄芪20g；阴虚重于气虚者，加天门冬15g、沙参15g；阳虚为主者，原方去生地、麦冬，加川芎10g、桂枝10g；大便稀者，原方去生地、当归，加仙灵脾10g、苍术10g；玻璃体混浊者，加黑芝麻15g、桑叶10g、夏枯草10g。二、固本通络汤（浙江省中医院柏超然主任医师经验方）组成：佩兰、黄芪各30～60g，生地30～90g，党参、玄参、天花粉、连翘各15～30g，乌梅、山萸肉五味子各6～12g，酒蒸大黄3-6g，北细辛1-3g。水煎服，每日１剂。适应证：糖尿病性视网膜病变。加减法：玻璃体积血严重加西草、生熟蒲黄、藕节、三七粉；增殖变严重加晚蚕砂、鹿茸草；大便坚加芒硝；大便次数多加黄连；舌红口渴不饥加石膏，尿糖高加鸡内金粉、苍术；尿中出现蛋白加蝉衣、益母草；尿中出现酮体加黄连与干姜、紫草、金银花、黄芩、大青叶；血脂高者加马蹄决明、泽泻；血糖不降加玉米须、黑栀子、桑寄生；面色浮白，脉弱者加肉桂粉﹙桂枝﹚、附子。三、明目地黄丸加减方（天津中医药大学附二医院田芬兰教授经验方）组成：生地、熟地、山茱萸、枸杞子、五味子、女贞子、红花、天冬、何首乌、茯苓、赤芍、丹皮、益母草、桃仁、夏枯草、胆南星、半夏、石菖蒲。水煎服，每日１剂。适应证：糖尿病性视网膜病变。加减法：眼底出血甚者加蒲黄、西草、三七粉；气虚者加人参、黄芪、山药、白术、太子参、黄精；阳虚者加兔丝子、肉苁蓉、巴戟天；阴虚内热者加菊花、白蒺藜、决明子、密蒙花。四、滋肾明目方（本人经验方）组成：女贞子15g、旱莲草10g、山茱萸10g、茯苓10g、山药10g、菝契15g、泽泻10g、丹皮10g、丹参15g、川牛膝15g、三七粉4g(分二次兑服)、甘草5g。水煎服，每日１剂。适应证：糖尿病视网膜病变单纯型。证属肝肾阴虚、瘀血阻络者。加减法：视网膜新鲜出血，色鲜红、位于浅表者，加用白茅根、生蒲黄、藕节炭等凉血止血；视网膜出血，血色紫红呈圆形、片状位于深层者，加用知母、黄柏、桃仁、红花凉血活血；视网膜水肿、渗出为软性，加用泽泻、车前子、益母草利水消肿，促进渗出吸收。【临证心得】一、辨病审因，积极治疗原发病：糖尿病的中医病因病理，主要包括三个方面：①饮食不节。多食膏粱厚味，损伤脾胃，致使脾胃运化不力，酿生内热，日久使体内津液干涸，所以发生“三多”症状。②情志失调。喜、怒、忧、思、恐、悲、惊七情失调，日久可以化火，内火旺则伤阴耗液致使津液干涸，从而发生消渴。③恣情纵欲。房室不节则伤肾，肾阴亏虚则火旺，以致消耗津液而出现“三多”症状。清代医家徐灵胎认为“三消一证，虽有上、中、下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已。”一语而总结了糖尿病的中医发病机理，说明阴虚与燥热是糖尿病发生的主要原因，且互为因果。责之脏腑，则主要与肺、脾、肾相关，肺主气、敷布津液，肺病则气失固摄，津液失去敷布而不足，所以烦渴多饮；脾主运化，脾病则消化吸收功能障碍，以致多食而消瘦；肾主纳气，通调水道，肾病则气失摄纳，水道失司，出现多饮、多尿症状。总之，中医认为糖尿病的发生，在于肺、脾、肾功能失调，但其中主要又在肾，因为肾为先天之本、水火之脏，肾水亏虚，无以制火，火旺煎熬脏腑，灼于肺而作烦渴，蓄于脾而消谷善饥，伏于下焦则肾虚而多尿。所以糖尿病辨证重在辨脏腑、辨虚实，脏腑主要涉及肺、脾、肾，早期以肺、脾症状为主，后期以肾的病变为主要表现；虚实夹杂、迁延难愈则为本病的特点，虚主要指阴虚、气虚、阳虚，且渐次发展，实主要指燥热、郁火、瘀血、痰浊等。糖尿病视网膜病变多见于糖尿病后期，临床多见阴津不足，肾水亏耗之体征。由于阴虚水亏，不能制阳，致虚阳浮越，犯于目窍而灼伤血络，使血溢脉外而出现视网膜出血与渗出等症状。由此可见，治疗本病必须追本朔源，积极治疗原发病。二、病证结合，首辨脏腑和虚实：根据本病的病因病机和病理特点，中医辨治在病证结合的基础上，重在辨脏腑和虚实，如前所述，脏腑以肺脾肾为主，虚实以阴虚和燥热为多。凡伴有咽干口燥，五心烦热，盗汗，舌红无苔、少津，脉细或细数者为阴虚，兼见耳鸣、耳聋、腰酸背痛或遗精者，为肾阴虚；兼烦渴、多饮，为肺阴虚；兼呕恶，舌绛无苔或剥苔，为胃阴虚。凡伴有气短、乏力，自汗，疼痛，大舌淡或胖，边有齿痕，脉细弱无力为气虚，兼见语声低微，懒言短气，为肺气虚；兼见面色萎黄，纳呆食少，浮肿，或便溏，为脾气虚。凡伴有气短乏力，肢冷畏寒，自汗，舌淡胖，脉沉细弱为阳虚，兼见耳鸣耳聋、腰脊酸楚，小便失禁，尿清余沥或阳萎，为肾阳虚；兼见便溏，腹中雷鸣，为脾阳虚。如出现口苦、口渴、多饮、舌干少津，为火旺，兼见口臭、消谷善饿、舌苔黄燥或黄腻为胃火；兼见咳嗽无痰或黄痰、烦渴、多饮为肺热。如出现肢痛、肢麻、半身不遂、面有瘀斑、舌黯、舌有瘀斑、脉涩为血瘀。需要注意的是，由于多数患者长期使用降糖药物，临床主观症状常不太明显，所以临床辨证时上述各种症状、体征不必悉具，但见2-3项即可作为辨证依据，在体征不明显时，舌、脉象改变常作为重要依据。三、分期论治，