深镇静或浅镇静

2015年2016颅脑损伤患者

浅镇静？深镇静？河北大学附属医院急诊医学科张建军当前1页，总共41页。目录1

概述2浅镇静3深镇静4早期目标导向型镇静5

小结当前2页，总共41页。1

概述当前3页，总共41页。当前4页，总共41页。镇痛镇静气管插管循环监测肾脏替代。。。当前5页，总共41页。RASS镇静程度评估表

(RichmondAgitation-SedationScale)+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴+2躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应当前6页，总共41页。Riker镇静、躁动评分

(Sedation-AgitationScale,SAS）分值描述定义

7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎

6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管

5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静

4安静合作安静，容易唤醒，服从指令

3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡

2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动

1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令

恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟当前7页，总共41页。8颅脑损伤患者躁动；疼痛；吸痰；咳嗽；插管。血压升高胸腔内压升高颈静脉回流受阻脑血流增加脑氧代谢率增加缺氧颅脑损伤缺血性脑损害大脑自动调节丧失，需要镇静颅内压升高脑血容量镇静镇静有效降低了颅内压，改善了脑氧代谢率镇静后指标改善最可能的原因

当前8页，总共41页。利益1：镇静可以改善重度颅脑损伤患者的ICP和脑氧代谢率9ICP为颅内压，CPP为脑灌注压，JOS为颈动脉血氧饱和度CritCareMed2000Vol.28,No.11当前9页，总共41页。

当前10页，总共41页。

镇痛镇静药物可以降低颅内压、改善脑氧输送和脑代谢。重症颅脑损伤的治疗的中心在于维持脑氧供需平衡。当前11页，总共41页。利益2：镇静能够改善大脑血管自我调节作用AnesthAnalg2010;111:1279.镇静药物（咪达唑仑）可以增加远端大脑动脉对自发动脉压变动的反应，从而改善动态大脑自我调节*,†当前12页，总共41页。13益处3：镇静可提高癫痫持续状态的控制率癫痫持续状态控制率入选1168例癫痫状态患者当前13页，总共41页。14益处4

：低温治疗时常需辅助镇静镇痛可降低脑代谢并防治低温造成的寒战。JiangJY,etal.JCerebBloodFlowMetab.2006;26(6):771-6.当前14页，总共41页。15益处5镇静、镇痛的基础益处缓解疼痛、焦虑和躁动，降低应激反应减少并发症提高人工气道和机械通气的耐受性利于医疗和护理操作当前15页，总共41页。2浅镇静

lightsedation当前16页，总共41页。当前17页，总共41页。重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识---2013当前18页，总共41页。当今镇静所关注的问题CritCareMed2013;41:263–306当前19页，总共41页。成人ICU患者

维持轻度镇静可改善临床预后

目标：轻度镇静

当前20页，总共41页。Benefitfromlightsedation机械通气时间ICU住院时间

死亡率也可能降低感染及谵亡的发生率当前21页，总共41页。当前22页，总共41页。早期深镇静可能是有害的

拔管时间延迟的独立危险因素Shehabietal,AJRCCMOct2012Shehabietal,IntCareMedJan.2013习惯早期给予患者深度镇静，但这对患者的拔管往往不利。当前23页，总共41页。早期深镇静可能是有害的

6个月病死率的独立危险因素Shehabietal,AJRCCMOct2012Shehabietal,IntCareMedJan.2013早期深镇静患者6个月的病死率明显升高当前24页，总共41页。当前25页，总共41页。镇静负作用ICU获得性感染发生率Nseiretal.CriticalCare2010,14:R30当前26页，总共41页。3深镇静

当前27页，总共41页。颅脑损伤患者不需要深镇静？当前28页，总共41页。

神经外科重症患者颅内压增高的控制策略当前29页，总共41页。

床头抬高＞30°控制血压（85≤MAP≤100mmHg，8≤CVP≤12mmHg)机械通气（30≤PCO2≤35mmHg，PO2＞80mmHg)体温＜37.5℃渗透性治疗300mOsm/L≤渗透压≤320mOsm/L

白蛋白＞40g/L镇痛镇静神经外科重症患者颅内压增高的控制策略当前30页，总共41页。

应用深镇静可以降低顽固性颅内高压当前31页，总共41页。重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识---2013当前32页，总共41页。当前33页，总共41页。当前34页，总共41页。4早期目标导向型镇静当前35页，总共41页。1.镇静干预早期开始2.早期有效镇痛3.使用右美托咪定作为主要的镇静剂，丙泊酚微调镇静强度。实现合理镇静和降低整体的镇静深度促进觉醒和脱机降低整体的镇静药物和阿片类需求4.浅镇静目标：RASS评分-2到+15.避免和减少苯二氮卓类药物EGDS基于以下原则当前36页，总共41页。EGDS有利于早期拔管EGDS组身体约束和7天内拔管率均优于STD组当前37页，总共41页。早期目标镇静可以减少４８小时内丙泊酚、咪达唑仑等镇静剂用量早期目标镇静可以更好更快实现浅镇静目标。早期目标镇静并不增加谵妄发生率。目标导向镇静(EGDS)本质是“规范管理的浅镇静”。2023/3/2938当前38页，总共41页。5

小结当前39页，总共41页。1.镇痛可以改善重度颅脑损伤患者的ICP和脑氧代谢率，改善大脑血管自我调节作用，辅助低温治疗，缓解疼痛、焦虑和躁动，降低应激反应