抗菌药物的合理应用

抗菌药物的合理应用药理学系不合理使用抗菌药物的直接后果是耐药，以大肠杆菌感染患者为例，如果是敏感菌，治疗费500-1000元，可以治愈，但如果是耐药菌，治疗费用为1.5万元，死亡率为10-15%。梅毒和医院“超级病菌”耐甲氧西林金黄色葡萄球菌也因适应了中国抗菌药物滥用的环境而变得活跃。抗菌药物滥用的另一后果是药物不良反应。

2010年报道发生约690000例药物不良反应，其中滥用现象最普遍的抗菌药物为头孢菌素类、青霉素类和喹诺酮类。

22023/3/29中国抗菌药物滥用的原因首先是需求方面。许多病人把抗菌药物抗生素作为灵丹妙药或者万灵药，要求使用更新一代的抗菌药物，

其次是应用方面。医生可能会由于缺乏关于抗菌药物合理使用的专业知识而开具过量的抗菌药物。第三，经济方面的动机也发挥着重要的作用。药品销售额目前占所有医院收入的50%以上，而抗菌药物就占了全部药品销售额的47%，医院被允许收取15%的提价。32023/3/29一.什么是抗菌药物？对病原微生物具有杀灭或抑制作用的药物。包括各种抗生素（天然、半合成或全合成）以及合成抗菌药物。42023/3/29二.抗菌药的常用术语抗菌谱：指抗菌药物的抗菌作用范围。抗菌活性：指抗菌药物的抗菌强度。

MIC(minimalinbibitoryconcentration),MBC(minimalbactericidalconcentration)抗生素后效应(Postantibioticeffect,PAE)：指细菌与抗生素短暂接触后，当药物浓度下降，低于MIC或消失后，细菌生长仍受到持续抑制的效应。52023/3/29PAE对指导临床合理用药方案作用氨基糖苷类PAE较长，每日一次给药可获得每日二次或三次给药同样效果而不增加耳毒和肾毒性，建议临床提倡。β-内酰胺类的PAE与血药峰浓度有关，对G+球菌的PAE较明显，据此临床可考虑增大每日给药剂量，提高峰浓度及高浓度维持时间，减少给药次数，获得更佳抗菌效果。氟喹诺酮类大环内酯类62023/3/29PAE对指导临床合理用药方案作用PAE研究表明，许多抗菌药物的抗菌活性与药物的血药峰浓度有关，细菌停止接触药物后仍处于持续抑制状态，从而达到与机体免疫的协同效果，建议临床借鉴PAE理论，以Cmax/MIC比值及PAE持续时间选择药物，改进传统给药方案，一减轻或避免毒副反应和减低费用，更好地发挥抗菌药物疗效。72023/3/29二.抗菌药的常用术语细菌耐药性（bacterialresistance）：长期使用抗菌药物，细菌通过改变代谢方式或产生灭活酶使其对药物敏感性下降或消失的特性。

天然耐药性

获得耐药性多重耐药性（multi-drugresistance,MDR）82023/3/29抗菌药物作用示意图作用于50S亚基大环内酯类、林可霉素类、氯霉素DNA喹诺酮细胞浆细胞壁β-内酰胺类细胞膜多粘菌素蛋白质全过程氨基糖苷作用于30S亚基四环素mRNA利副平92023/3/29第一节抗菌药物的临床药动学一.抗菌药物的体内过程1.吸收：除静脉给药外，均有吸收过程。

治疗轻、中度感染时，可选用对病原菌有效、口服吸收好的抗菌药。

治疗危重感染时，宜采用静滴或静脉注射。

吸收后结合型+游离型有抗菌活性易进入组织和体液102023/3/292.分布：在肝、肾、肺等

血循环丰富组织浓度较高，在脑、骨、前列腺等

组织浓度较低.在脑脊液浓度较高有氯霉素、磺胺嘧啶、异烟肼、第三代头孢菌素。在骨组织浓度较高的有克林霉素、氟喹诺酮在前列腺组织浓度较高有红霉素、氟喹诺酮112023/3/293.代谢：在肝脏代谢的药物有：氯霉素、红霉素、利副平、多粘菌素、两性霉素等。4.排泄：大部分抗菌药物主要经肾脏排泄。122023/3/29二.抗菌药物体内过程对临床用药的指导意义1.常规剂量治疗各种感染，脑组织、脑脊液、骨组织、前列腺和痰液中浓度较低。2.轻、中度感染时，用口服吸收较好的药物；严重感染时应采用静脉给药。3.尽量避免局部应用抗菌药物4.孕妇不宜使用，尤其是氨基糖苷、四环素类、喹诺酮类。132023/3/29三.抗菌药物的有效组织体液和细菌药敏实验抗菌药物的疗效取决于感染部位的药物浓度（与血浓度平行）。在制订给药方案时，常以MIC和血药浓度的关系为主要依据。药物剂量一般血药浓度应为MIC的2-10倍。药物选择根据药敏试验结果（MIC）。142023/3/29第二节治疗药物监测（therapeuticdrugmonitoring,TDM)通过测定病人治疗用药的血或其他体液浓度，根据药动学方法拟订个体给药方案，达到提高疗效和降低不良反应。152023/3/29一.需要进行TDM的抗菌药物1.药物毒性大，安全范围小。如氨基糖苷类。2.新生儿期使用

毒性较大的抗菌药如氯霉素3.肾功能减退者4.某些特殊部位

的感染如脑膜炎162023/3/29第三节抗菌药物临床应用基本原则1.重视和加强病原学检查2.熟悉药物的抗菌活性3.按照患者生理、病理及免疫状态等而合理用药4.抗菌药物的使用应严格控制或尽量避免的情况（1）预防用药（2）局部用药（3）病毒感染（4）联合用药应有明确指征5.选用适当的给药方案和疗程172023/3/29第三节抗菌药物临床应用基本原则6.强调综合性治疗7.加强宣传教育纠正不合理应用抗菌药物182023/3/29第四节抗菌药物的临床应用一.抗菌药物的分类抗生素

β-内酰胺类（青霉素类、头孢菌素）大环内酯类林可霉素

氨基糖苷类多肽类四环素类氯霉素合成抗菌药

喹诺酮类/磺胺类/呋喃类/硝咪唑类广谱G+菌G-菌192023/3/29二常用抗菌药物β-内酰胺类作用机制：与青霉素结合蛋白（PBPs）结合，干扰细菌细胞壁主要成分——粘肽的合成，导致细菌生长停止、溶解和死亡。细菌产生耐药机制：A.细菌产生β-内酰胺酶；B.细菌PBPs

结构发生改变；C.细菌对药物通透性降低。202023/3/29青霉素类天然青霉素类：青霉素G（penicillinG）及其长效制剂普鲁卡因青霉素(procainepenicillin)、苄星青霉素(benzathinepenicillin)抗菌谱：主要对G+球杆菌、G-球菌、螺旋杆菌有较强作用。临床应用：治疗G+球、杆菌、G-球菌、螺旋杆菌感染的主要药物212023/3/29青霉素类耐青霉素酶青霉素类：甲氧西林（methicillin）、苯唑西林（oxacillin）、氯唑西林（cloxacillin）、双氯西林（dicloxacillin）、氟氯西林（flucloxacillin）抗菌谱：对耐药葡球菌有良效，对其他细菌不及青霉素临床应用：限用于产青霉素酶的葡萄球菌感染。222023/3/29青霉素类广谱青霉素类：氨苄西林（ampicillin）、阿莫西林（amoxicillin）等。抗菌谱：G+球杆菌、G-球菌、对G-杆菌（流感杆菌、沙门菌属）均有效。临床应用：用于伤寒杆菌、流感杆菌和肠杆菌科等感染。232023/3/29青霉素类对绿脓杆菌有效的广谱青霉素类：羧苄西林（carbenicillin）、替卡西林（ticarcillin）、哌拉西林（pireacillin）抗菌谱：广谱，对绿脓杆菌有效。临床应用：哌拉西林较常用，主要用于绿脓杆菌感染。242023/3/29青霉素类主要作用于G-杆菌青霉素类：美西林（mecillinam）、匹美西林（pirmecillinam）等抗菌谱：对肠杆菌科有良效，对G+菌、绿脓杆菌无效。252023/3/29青霉素类不良反应过敏反应严重可发生过敏性休克。以青霉素G最易发生，一旦发生，立刻抢救，0.1%肾上腺素0.5~1ml肌注，辅以其他抗休克措施。预防：询问病史；皮试；抢救准备。其他神经毒性；肝脏毒性；赫氏反应；二重感染等。262023/3/29用药注意不宜与四环素类药物合用（因为影响其抗菌作用）。不宜与阿司匹林合用（可增加毒性）与红霉素、氯霉素合用，可削弱青霉素的作用，不应常规联合应用。在某些情况可联合使用。作静脉注射或滴注时宜单独滴注，不宜与其他（庆大霉素）同瓶滴注。272023/3/29头孢菌素类第一代头孢菌素：头孢唑啉（cefazolin）、头孢氨苄（cephalexin）、头孢拉定（cefalatin）特点：广谱，对G+菌均作用较强；对β-内酰胺酶稳定性差；有肾毒性。临床应用：用于耐青霉素酶的葡萄球菌感染。282023/3/29头孢菌素类第二代头孢菌素：头孢孟多（cefamandole）、头孢呋辛酯（cefuroxime）、头孢克罗（cefaclor）等。特点：抗菌谱广，对G-菌作用较强；对β-内酰胺酶稳定性较第一代强；肾毒性较第一代轻。临床应用：用于治疗大肠杆菌、变形杆菌等肠杆菌科感染。292023/3/29头孢菌素类第三代头孢菌素：头孢噻肟（cefotaxime）、头孢哌酮（cefoperazone）、头孢他定（ceftazidime）等。特点：对G-菌有强大作用，有些对绿脓杆菌；对G-菌产生的β-内酰胺酶具有稳定性；对肾脏毒性更小。临床应用：A.G-菌的严重感染；B.病原菌未明的严重感染；C.G-菌所致的脑膜炎；D.绿脓杆菌感染。302023/3/29头孢菌素类第四代头孢菌素：头孢匹罗（cefpirome）、头孢吡肟（cefepime）特点：对G+菌的作用强于第三代而弱于第一代；大多对绿脓杆菌有效。临床应用：与第三代头孢菌素相似。312023/3/29发现兼具免疫调节作用的头孢菌素[头孢地秦(Cefodizime)]；322023/3/29用药注意不宜与呋塞米合用，降低不良反应；不宜与氨基糖苷类合用，降低肾毒性；不宜与抗凝药、阿司匹林合用，避免出血；长期使用，易致二重感染；与青霉素有部分交叉过敏。332023/3/29其他β-内酰胺类头孢霉素类：头孢西丁（cefoxitin）、头孢美唑（cefmetazole）特点：A.对多数β-内酰胺酶较稳定，对肠杆菌科有较强作用；B.对多数厌氧菌有效。临床应用：主要用于厌氧和需氧菌的混合感染。342023/3/29其他β-内酰胺类亚胺培南（imipenem）特点：A.超广谱（G+菌、G-菌、绿脓杆菌、多数厌氧菌）B.对β-内酰胺酶稳定C.在体内被肾小管细胞去氢肽酶I水解。临床主要用于MDR引起的严重感染。常与去氢肽酶I抑制药西司他丁1：1合用。352023/3/29其他β-内酰胺类本身抗菌活性很弱，但能抑制β-内酰胺酶，与β-内酰胺类合用，可发挥抑酶增效作用。克拉维酸(clavulanicacid，棒酸)

奥格门汀(augmentin)阿莫西林+克拉维酸

泰门汀(timentin)替卡西林+克拉维酸

舒巴坦(sulbactam)

优力新(unasyn)氨苄西林+舒巴坦舒普深(sulperazon)头孢哌酮+舒巴坦他唑星(tazocin)他唑巴坦

+哌拉西林

362023/3/29用药注意餐前服用头孢西丁避免与第二代头孢菌素合用372023/3/29

大环内酯类红霉素、螺旋霉素、克拉霉素、阿奇霉素、罗红霉素、交沙霉素、柱晶白霉素等。抗菌谱：葡萄球菌属、各组链球菌和革兰阳性杆菌均具有强大的抗菌活性。脑膜炎球菌、淋球菌、流感杆菌、百日咳杆菌，布鲁菌属等也对本品敏感。红霉素对除脆弱类杆菌和梭杆菌属以外的厌氧菌具有一定的抗菌作用。此外，对军团菌属、胎儿弯曲菌、肺炎支原体、衣原体属也有良好作用。382023/3/29大环内酯类作用机制：与细菌核蛋白体50s亚单位结合，抑制mRNA移位，阻止肽链延长而抑制蛋白质合成，为抑菌药。临床应用：红霉素主要用于耐青霉素的金黄色葡萄球菌感染和青霉素过敏者；可作为白喉杆菌带菌者、支原体肺炎、空肠弯曲菌肠炎，军团菌病、百日咳及厌氧菌引起的口腔感染的首选药。不良反应：

消化道反应多见，以恶心、呕吐、上腹部不适、纳差、腹泻等较常见392023/3/29

林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素的抗菌谱相同，细菌对二药呈完全交叉耐药。克林霉素的抗菌作用较林可霉素强4~8倍。作用机制与红霉素相似，作用于细菌核蛋白体的50s亚基，通过抑制肽链延长而影响蛋白质合成；临床应用：主要用于各种厌氧菌及金黄色葡萄球菌等革兰阳性菌引起的感染及敏感菌所致的骨、关节感染。402023/3/29万古霉素和去甲万古霉素抗菌谱：对各种革兰阳性菌包括球菌与杆菌均有强大抗菌作用。抗菌机制：与粘肽的侧链形成复合物，从而抑制细胞壁的蛋白合成；在体外或体内细菌对本品不易产生耐药性。2002年以来美国已先后报道3株对万古霉素完全耐药的金葡菌

临床应用：仅用于严重革兰阳性菌感染，特别是对其他抗菌药耐药或疗效差的耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染

不良反应：1.耳毒性听力减退甚至耳聋是本品最严重的毒性反应。2.肾毒性主要损害肾小管。412023/3/29氨基糖苷类链霉素、庆大霉素、小诺霉素等特点：1.体内过程：口服不吸收，肾脏药物浓度较高，在碱性溶液抗菌作用增强。2.抗菌谱：主要G-菌、葡球菌属，对绿脓杆菌有效的有庆大霉素、妥布霉素；抗结核杆菌的有：链霉素、卡那霉素。3.作用机制：影响细菌蛋白质的合成（全过程）。422023/3/29氨基糖苷类4.不良反应：（1）耳毒性

临床可分为①前庭功能失调

多见于链霉素、庆大霉素、奈替米星；

②耳蜗神经损害

多见于新霉素、卡那霉素、巴龙霉素、阿米卡星等。（2）肾毒性

氨基糖苷类主要损害近曲小管上皮细胞，一般不影响肾小球。（3）神经肌肉阻滞作用432023/3/29氨基糖苷类临床应用：用于G-杆菌严重感染。常与β-内酰胺类（青霉素、哌拉西林、头孢菌素等）联合应用。442023/3/29用药注意：1.不作抗菌一线药；2.孕妇、新生儿、婴幼儿慎用或禁用；3.老年人或肾功能减退者慎用或禁用；4.应用时应作血药物浓度监测或定期检查尿常规、肾功能等，并据此调整剂量，疗程不宜超过2周。5.避免与其他有耳毒性、肾毒性、神经肌肉阻滞剂、麻醉药等合用；6.与半合成青霉素合用，避免同瓶合用。452023/3/29多粘菌素类抗菌谱：对革兰阴性杆菌如大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属及绿脓杆菌具有强大抗菌作用。抗菌机制：作用于细菌细胞膜，使细胞内的重要物质外漏，其次影响核质和核蛋白体的功能，为静止期杀菌剂。临床应用：很少应用不良反应：本类药物毒性较大，主要表现肾毒性和神经毒性，其中多粘菌素B比E更多见。462023/3/29四环素类抗菌谱：很广，除常见的革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌外，许多立克次体属、支原体属、衣原体属等。抗菌机制：本类药物与细菌核蛋白体30s亚单位在A位上特异性结合，阻止氨基酰-tRNA联结，从而抑制肽链延长和蛋白质合成。临床应用：可作为立克次体病如斑疹伤寒、恙虫病和支原体肺炎的首选药。

472023/3/29四环素类不良反应：1.二重感染①真菌病。以白色念珠菌多见，可用抗真菌药治疗。②伪膜性肠炎。以耐药金黄色葡萄球菌和难辨梭菌为致病菌，会产生毒性较强的外毒素。此时必须停药，并立即口服甲硝唑或万古霉素。2.对牙齿和骨发育的影响新生儿和婴儿在出乳牙前应用四环素引起牙齿黄染，两个月至5岁幼儿服用四环素可造成恒牙黄染，482023/3/29半合成四环素包括多西环素(doxycycline，强力霉素)、米诺环素(minocycline，美满霉素)、美他环素(methacycline，甲烯土霉素)等。抗菌谱与四环素相同。临床上可用于治疗敏感菌所致的呼吸道、泌尿道、胆道感染。不良反应与四环素相似，492023/3/29氯霉素抗菌谱：较广，对流感杆菌、脑膜炎球菌和淋球菌在低浓度时具有强大的抗菌作用，氯霉素对革兰阴性菌的作用较对革兰阳性菌强，此外螺旋体、立克次体、支原体、衣原体对本品敏感。对分支杆菌属、病毒、真菌无效。抗菌机制：作用于细菌核蛋白体50s亚单位，抑制转肽酶，使肽链不能延长而抑制菌体蛋白质合成。人和哺乳动物某些细胞（如骨髓细胞）的线粒体中也含70s核蛋白体，因此，易引起骨髓抑制反应。502023/3/29氯霉素临床应用：治疗伤寒、副伤寒杆菌感染；治疗对其他药物疗效较差的脑膜炎病人；眼科感染。不良反应：1.对血液系统的影响

①骨髓抑制此反应为毒性反应，与骨髓细胞线粒体蛋白合成受阻有关；②再生障碍性贫血与剂量疗程无关，需定期验血，密切随访，避免与其他有骨髓抑制作用的药物合用。2.灰婴综合征故孕妇、哺乳妇女、新生儿禁用。3.其他

过敏反应，二重感染，在治疗伤寒等病时，可出现“赫氏反应”等。512023/3/29喹诺酮类氟喹诺酮类:诺氟沙星、依诺沙星(氟啶酸)，氧氟沙星(氟嗪酸)，环丙沙星(环丙氟哌酸)。共同特点：

①抗菌机制：选择性地抑制细菌DNA螺旋酶，与其他抗生素无交叉耐药性。②抗菌谱广，对革兰阴性杆菌包括绿脓杆菌均有很强的抗菌活性。多数药物对金葡菌有较强作用。有些对厌氧菌、衣原体、支原体、军团菌及结核杆菌也具较强的抗菌活性。③口服吸收好，组织穿透力强。④不良反应轻微。522023/3/29喹诺酮类临床应用

：治疗敏感菌所致的各种感染包括泌尿系统、肠道、呼吸系统、耳鼻喉等感染。不良反应及注意事项

：1.消化系统症状；2.神经系统反应有精神病史和癫痫患者慎用或禁用；3.骨关节损害妊娠妇女、乳妇及婴幼儿禁用；4.本类可抑制氨茶碱类、咖啡因和口服抗凝药在肝脏中的代谢，氧氟沙星等影响很小。5.与制酸药同用可形成络合物，宜避免合用；6.根据肾功能调整给药剂量。532023/3/29磺胺类磺胺甲恶唑(sulfamethoxazole,SMZ)，磺胺嘧啶(sulfadiazine,SD)

抗菌谱：较广抗菌机制：竞争性地抑制二氢叶酸合成酶。不良反应：1.肾脏损害2.过敏反应3.血液系统反应。542023/3/29甲氧苄啶抗菌谱：与磺胺类相似抗菌机制：抑制二氢叶酸还原酶而影响叶酸合成。临床应用：1.复方磺胺甲恶唑（SMZ-TMP，复方新诺明）主要用于治疗敏感菌引起的尿路感染、呼吸道感染等。2.复方磺胺嘧啶（SD-TMP，双嘧啶）：主要用于敏感菌引起的尿路感染，也可用于流脑的预防和治疗。552023/3/29硝基咪唑类除甲硝唑和替硝唑外，尼莫唑(nimorazole)、奥硝唑(ornidazole)、卡硝唑(carnidazole)等。抗菌机制：本类药物的硝基在厌氧菌细胞内还原成氨基，抑制了敏感菌的DNA合成。因此厌氧菌中的硝基还原酶重要。临床应用：1.厌氧菌感染的治疗常联合抗需氧菌抗菌药治疗厌氧菌与需氧菌的混合感染。2.外科手术后厌氧菌感染的预防562023/3/29硝基咪唑类不良反应：以消化道反应最为常见，乏力明显，大剂量用药尚可发生神经系统症状肢体麻木、共济失调等。注意事项：

1.本类药物动物实验有致畸作用，故妊娠早期不宜应用。2.用药期间禁饮酒。3.肝、肾功能不全者需注意调整剂量。

572023/3/29第五节合理应用抗生素的方法

1．首先要掌握不同抗生素的抗菌谱，各种抗生素都有不同的作用特点。2．根据致病菌的敏感度选择抗生素借助正确的药敏结果。3．根据感染的规律及其严重程度选择抗生素重症深部感染选择菌作用强，血与组织浓度较高的抗生素。4．根据各种药物药动学特点选择抗生素抗菌药物。582023/3/295.

抗生素的联合应用与配伍联合应用抗生素目的是为了提高疗效降低毒性、延缓或避免抗药性的产生。联合用药适应证临床没有明确指征不宜联合应用抗生素联合应用抗生素的参考指征：

1．混合感染。2．严重感染。3．感染部位为一般抗菌药物不易透入者。4．抑制水解酶的菌种感染。5．为防止耐药菌株的发生而需要长期使用抗生素类药物者，而该类细菌极易产生抗药性；如结核菌。

592023/3/29第六节抗菌药在病理、特殊状态的应用肾功能减退患者抗菌药物的应用肾功能减退感染患者抗菌药物的应用抗菌药物肾功能减退时的应用红霉素、阿奇霉素等大环内酯类利福平克林霉素多西环素氨苄西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟头孢哌酮/舒巴坦氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素两性霉素B异烟肼甲硝唑伊曲康唑口服液可应用，按原治疗量或略减量青霉素羧苄西林阿洛西林头孢唑啉头孢噻吩头孢氨苄头孢拉定头孢呋辛头孢西丁头孢他啶头孢唑肟头孢吡肟氨曲南亚胺培南/西司他丁美罗培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星环丙沙星

磺胺甲噁唑甲氧苄啶氟康唑吡嗪酰胺可应用，治疗量需减少庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素链霉素万古霉素去甲万古霉素替考拉宁氟胞嘧啶伊曲康唑静脉注射剂

避免使用，确有指征应用者调整给药方案*四环素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬

不宜选用602023/3/29肝功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退感染患者抗菌药物的应用抗菌药物肝功能减退时的应用青霉素头孢唑啉头孢他啶庆大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷类万古霉素去甲万古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星诺氟沙星按原治疗量应用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧苄西林头孢噻吩头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮红霉素克林霉素甲硝唑氟罗沙星氟胞嘧啶伊曲康唑严重肝病时减量慎用林可霉素

培氟沙星

异烟肼*肝病时减量慎用红霉素酯化物四环素类氯霉素利福平两性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺药

肝病时避免应用612023/3/29老年患者抗菌药物的应用老年人肾功能呈生理性减退，当应用主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，导致在体内积蓄，血药浓度升高，易产生不良反应。因此老年患者，尤其是高龄患者应用主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/3～1/2。新生儿患者抗菌药物的应用新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。622023/3/29小儿患者抗菌药物的应用氨基糖苷类抗生素有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿。喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。四环素类、喹诺酮类对胎儿有致畸或明显毒性作用者，氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素对母体和胎儿均有毒性作用者。哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高。632023/3/29细菌耐药性642023/3/291.细菌在自然界及在人体的意义细菌作为简单的生命形式已经在地球上生存数十亿年，而人类在地球生存最早数百万年。

32亿年100～420万年652023/3/292.细菌的适应能力和繁殖力1)细菌在自然界对环境变化适应力极强—在南极冰川下发现细菌（PNAS,2007:13455-13460)—在高温（90C、110C、250C）下发现细菌。2)细菌繁殖能力极强，coli的繁殖周期20min。662023/3/29细菌对人类有利有弊1)利：生活生命和健康正常人体寄生细菌总数为100万亿，重1.72kg。合成维生素K、B1,2,6,12和叶酸。抑制致病细菌生长。2)弊：致病并对抗菌药耐药672023/3/29细菌产生耐药的本领惊人抗菌药物的发展史也就是细菌对其耐药性的发展史。伴随抗菌药物强大的抗感染疗效的同时，细菌等病原体对抗菌药物的耐药问题日渐显露出来。

1940年，青霉素投入临床时的药敏实验显示，所有金葡菌均对其敏感。1942年，Ramel-kamp和Maxon报道出现对青霉素耐药的金葡菌，其实际出现时间应为1941年。1944年，Kirby从7株耐青霉素金葡菌中提取出青霉素酶。

682023/3/29细菌产生耐药的本领惊人天然耐药继发耐药

——基因突变——质粒介导可以从同种、异种细菌获得耐药质粒，甚至从环境中获得游离耐药质粒。692023/3/29接触抗菌药物是细菌产生耐药源动力。1985年McGowan指出了与医院内细菌耐药性的特点：（1）引起医院感染的微生物的耐药性比引起社会感染更多见；（2）医院中耐药菌株感染者使用的抗菌药物比敏感株感染者使用的抗菌药物多；（3）抗菌药物使用情况的变化会引起细菌耐药情况的变化；（4）抗菌药物使用愈多的区域耐药菌分布愈多；（5）抗菌药物应用时间越长耐药菌产生可能性越大；（6）抗菌药物剂量越大耐药菌感染的机会更多；

702023/3/29接触抗菌药物是细菌产生耐药源动力。1998年StuartBLevy在NewenlandMedicine认为：（1）抗菌药物只要使用了足够时间，就会出现细菌耐药性；

（2）耐药性是不断进化的，随着抗菌药物的应用，耐药也从低度耐药向中度、高度耐药转化；

（3）对一种抗菌药物耐药的微生物可能对其他抗菌药物也耐药；

（4）细菌耐药性的消亡很慢；

（5）使用抗菌药物治疗后，患者容易携带耐药菌。

712023/3/29遗传机制确定了细菌耐药性的生化机制（1）抗菌药物作用靶位的改变；

（2）抗菌药物被细菌产生的酶灭活；

（3）细菌细胞膜通透性的改变，使抗菌药物不能进入细菌细胞或被细菌细胞膜的药物泵排出细胞；

（4）形成细菌生物被膜，为细菌躲避抗菌药物作用提供场所；

（5）以上几种机制的结合。耐药性既可在细菌间传播，也可通过人或环境进行传播。

722023/3/29BIOFILMFORMATIONANDQUANTITATIONInnature,however,bacteriaoftengrowaspopulationsattachedtosurfacesincomplexstructurescalledbiofilms.

Biofilmsareaggregatesofbacteriaencasedinastructuredpolysaccharidematrixthattheysynthesizeandthatattachesthecommunitytoasurface.732023/3/29Biofilmsmaybepureculturesconsistingofasingletypeoforganismoramixedcommunityoforganisms.Almostanysurfaceissusceptibletobiofilmformation.Someexamplesincluderocksinastream,teethinthemouth,acatheterinthearm,orpipesdeliveringwater.There