急性卒中指南解读

概况急性期的划分（2W）；强调早期诊治、早期康复、早期预防复发分院前处理、急诊室诊断及处理、急性期诊断及治疗三部分突出强调推荐强度与证据等级标准第一页，共32页。I级--基于A级证据或专家高度一致的共识

较确定,多数可选择II级--基于B级证据和专家共识

不太确定,个体化选择III级--基于C级证据和专家共识

更不确定,慎重选择IV级--基于D级证据和专家共识

最不确定,非常慎重选择推荐强度（I级最强，IV级最弱）第二页，共32页。治疗措施：A级--多个随机对照试验的Meta-分析或系统评价；多个或1个样本量足够的随机对照试验（高质量）B级--至少1个较高质量的随机对照试验C级--未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究，或病例对照研究D级--无对照的系列病例分析或专家意见证据等级（A最高，D最低）第三页，共32页。诊断措施A级--多个或1个样本量足够、采用了参考（金）标准、盲法评价的前瞻性队列研究（高质量）B级--至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价（较高质量）C级--回顾性、非盲法评价的对照研究D级--无对照的系列病例分析和专家意见

第四页，共32页。使用方法：主要看推荐强度，证据等级供参考例:不符合溶栓适应证且无抗血小板禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～325mg/日(I级推荐，A级证据)。第五页，共32页。急性期治疗的4个I级推荐，A级证据3小时(3-4.5小时美B欧A)内rt-PA静脉溶栓卒中单元阿司匹林48小时内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高且无禁忌证者，考虑去骨瓣减压手术第六页，共32页。

如何理解急性期的定义？

一般指发病后2周内（多数）轻型可为1周内重型可为1个月内

个体化掌握，适时启动二级预防

第七页，共32页。急性缺血性脑卒中诊断标准1.急性起病；2.局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；3.症状和体征持续数小时以上（溶栓可参照适应症选择患者）4.排除非血管性脑部病变；5.脑CT或MRI排除脑出血和其他病变，有责任缺血病灶

1,2,3,4同时满足为可能的缺血性卒中,24小时以上可能性更大1,2,3,4.5同时满足为肯定的缺血性卒中1狭窄的溶栓治疗时间窗2TIA取消了时间的限制?第八页，共32页。如何诊断急性缺血性脑卒中?主要是与TIA鉴别

以往观点：24小时。但溶栓治疗的时间窗有限，急性缺血性卒中及时诊断尤为重要,有影像学责任病灶时不必等新的TIA定义取消了时间限定，而是基于组织学定义，如何区别脑梗死还是TIA关键是看影像上是否存在组织学病变，如DWI异常;

(Stroke,2009;40:2276-2293)

没有影像学资料时还可用24小时界定

目前对于缺血性卒中的诊断尚无统一标准，多是基于临床表现，同时影像学证实责任病灶

(CochraneDatabaseofSystematicReviews2008,Issue4)

理想：有影像学证实现实：溶栓时间窗短暂，影像学检查耗时

第九页，共32页。急性期治疗-一般处理如何调控血压？早期是否降压？降压目标值是多少？何时开始恢复原用降压药物？选用何种药物？仍然缺乏研究证据第十页，共32页。研究表明：多数患者在卒中后24小时内血压自发降低,病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24小时后血压水平基本可反映其病前水平

LancetNeurol.2009,8(10):938-48.

中华神经科杂志,2006,39:10-15第十一页，共32页。（1）缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。第十二页，共32页。（2）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于卒中后24小时开始恢复使用降压药物。（3）准备溶栓者，血压应控制在收缩压<180mmHg、舒张压<100mmHg。（4）卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施第十三页，共32页。中国缺血性脑中血压与预后研究连续登记发病24小时内发病的卒中患者592例

70.1%患者入院时SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg

1.4%的患者SBP≥220mmHg,5.6%的患者DBP≥120mmHg

本组患者入院时血压超过美国指南的降压标准(220/120mmHg)者极少；入院时血压的U型曲线分界值120/90mmHg低于国外多数研究(180/100mmHg）

（谭燕,刘鸣等.中华神经科杂志,2006,39:10-15)第十四页，共32页。对发病48h内入院的53例脑梗死患者进行24h动态血压监测所有患者入院24h收缩压的平均值为150.9±22.5，舒张压的平均值79.0±9.72mmHg，73.6%的患者SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg

脑梗死患者急性期血压显著升高(收缩压≥160mmHg)提示预后不良

（杨琦,董强等.中华老年心脑血管病杂志.2007,9:101-101）第十五页，共32页。静脉溶栓rt-PA

最新的ECASS-III试验证明在发病后3-4.5小时静脉使用rt-PA仍然有效。

rt-PA基层医院使用受限，可以使用尿激酶溶栓吗？尿激酶中国九五攻关课题“急性缺血性脑卒中6小时内的尿激酶静脉溶栓治疗”试验结果显示6小时内采用尿激酶溶栓相对安全、有效多模式影像学指导下选择超过3小时但存在半暗带可以溶栓的患者仍处于研究阶段第十六页，共32页。适应症：年龄18-80岁发病4.5h以内(rtPA)或6小时内(尿激酶)

脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重(?)

（目前美国、欧洲的指南都没有规定NIHSS的下限）

GladstoneD分析NINDS数据后认为：NIHSS评分小于5分和大于20分都不能够获益（Neurology.2000）

脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死(?)影像学改变（CT低密度范围大于1/3大脑半球（AHAguideline）患者或家属签署知情同意书

美国指南溶栓NIHSS没有上限；而欧洲管理机构不推荐≧25的重症患者给予溶栓第十七页，共32页。3小时内：rtPA（Ⅰ级推荐，A级证据）3.5~4小时：rtPA（Ⅰ级推荐，B级证据）6小时内：尿激酶（Ⅱ级推荐，B级证据）动脉溶栓：6小时内、大脑中动脉严重卒中（Ⅱ级推荐，B级证据）24小时内、后循环严重卒中（Ⅲ级推荐，C级证据）后循环特殊性？第十八页，共32页。抗血小板治疗急性期何时给予阿司匹林？阿司匹林剂量，75？100？150？160？325？急性期是否有其他抗血小板药物？静脉用奥扎格雷可以吗？是否可以联合使用抗血小板药物？急性期抗血小板药物要根据病人风险使用吗？高危：氯吡格雷？第十九页，共32页。大样本试验(CAST和IST)研究了卒中后48小时内口服阿司匹林的疗效，结果显示，阿司匹林能显著降低随访期末的死亡或残疾率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险一个预试验提示轻型脑梗死或TIA患者早期联用氯吡格雷与阿司匹林是安全的，可能减少血管事件但未达统计学差异

目前无评价其他抗血小板药物在脑卒中急性期临床疗效的大样本RCT静脉抗血小板药物及联合使用抗血小板药物均缺乏循证医学证据最新研究2010,Lancetneurology24h内使用阿司匹林+缓释双嘧达莫是安全有效的缺陷：543例患者非双盲试验对照组Aspirin100mg

期待更多急性期抗血小板研究第二十页，共32页。

急性期阿司匹林剂量的问题

2007AHA卒中早期指南推荐给予325mg，2008ESO指南推荐发病48h内应该给予160–325mg阿司匹林治疗急性缺血性卒中48h内阿司匹林至少150mg150-325mg?（在有效剂量范围内考虑了国内使用方便，目前的剂型，25、100mg）AHAguideline.Stroke2007,38:1655-1711ESOguideline.CerebrovascDis2008;25:457–507第二十一页，共32页。抗血小板-推荐意见（1）不符合溶栓适应证且无抗血小板禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～325mg/日(I级推荐，A级证据)。急性期后可改为预防剂量（50～150mg/日）（2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24小时后开始使用（I级推荐，B级证据）（3）对阿司匹林不能耐受者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（III级推荐，C级证据）第二十二页，共32页。急性期患者可以使用抗凝药物吗？Cochrane系统评价纳入24个随机对照试验共23,748例患者，结果显示：

--抗凝药治疗不能降低随访期末病死率

--随访期末的死亡或残疾率亦无显著下降

--抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率，但被症状性颅内出血率增加抵消

--抗凝治疗可以降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但也被颅外出血率增加抵消

--心脏内或动脉内血栓、动脉夹层和椎基底动脉梗死等特殊亚组尚无证据显示抗凝治疗的净疗效

新方向

：有效、副作用小、不监测（如阿加曲斑、利伐沙斑类等），待研究第二十三页，共32页。哪些特殊患者需要抗凝治疗？没有发现抗凝治疗对任何卒中亚型的净益处尽管缺乏证据,但一些专家意见在经过选择的患者中应用，如：心源性栓塞并且再栓塞风险很高动脉夹层重度动脉闭塞患者手术前

ESOguideline.CerebrovascDis2008;25:457–507

其他：人工瓣膜等第二十四页，共32页。进展性卒中可以联合用药吗？如何定义进展性卒中尚无统一标准不同机制抗血小板药物联用？抗血小板+抗凝？抗血小板+降纤？抗血小板+抗凝+降纤？

进展性卒中的治疗缺乏循证医学证据，待研究第二十五页，共32页。心源性卒中溶栓与抗凝的问题如果在溶栓时间窗内是否溶栓？心源性卒中不是溶栓的禁忌症，NINDS研究、ECASS研究和ATLANTIS研究均未排除心源性卒中的患者如果不溶栓，是否抗凝？何时开始抗凝？心源性脑栓塞抗凝时机的问题有争论

在TIA或小卒中后,可以立即开始抗凝治疗;

但神经影像学检查显示大面积梗死(例如超过MCA供血区1/3面积)的严重卒中,应数周后再开始抗凝治疗(如4周)，这种决策应做到个体化第二十六页，共32页。抗凝-推荐意见（1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（I级推荐，A级证据）（2）关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择（IV级推荐，D级证据）（3）使用溶栓治疗后又需要抗凝治疗的特殊患者，不推荐在24小时内使用抗凝剂（I级推荐，B级证据）第二十七页，共32页。神经保护常用神经保护剂的临床研究现状:依达拉奉、胞二磷胆碱、cerebrolysin等在国内使用较广，国内外有一些随机安慰剂对照试验或Meta-分析显示其疗效和安全性

神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实第二十八页，共32页。其他疗法