急性冠脉综合征危险分层方法临床应用

急性冠脉综合征

SAPUAPNSTEMISTEMI

血小板凝血死亡率NSTE-ACS：250万；住院期和发病后1月死亡和再梗死率分别5-10%；远期预后较STEMI差第一页，共35页。ACS发病机理

斑块破裂

血栓形成冠脉不完全阻塞冠状动脉痉挛血小板聚集凝血因子激活第二页，共35页。血栓形成的病理生理

动脉粥样硬化内皮功能障碍组织因子表达局部血管壁损伤

血小板黏附vWF、GPIba受体

激活GPIIb/IIIa受体凝血酶

血小板聚集（纤维蛋白原、vWF）FXa第三页，共35页。ACS斑块破裂的有关因素动脉内皮功能异常斑块脂质含量增多局部炎症不规则斑块处冠脉张力增高局部剪切力（shearstress)增高血小板功能亢进潜在促凝状态第四页，共35页。ACS危险分层的重要性检出高危患者强化内科药物治疗抗心绞痛抗血小板和抗凝他汀类冠脉介入治疗FRISCIITACTIC-TIMI18第五页，共35页。ACS危险分层高龄（>70岁）休息时心绞痛时间长、ST段压低>0.1mV、低血压、心力衰竭、TnT或I（TIMI8）或CK-MB增高C反应蛋白增高（TIMI11A）左室功能减低(EF<0.40)、血液动力学不稳定严重心律失常（持续室速、室颤）严重冠脉病变心肌梗塞后早期不稳定心绞痛第六页，共35页。年龄和ACS死亡危险性的关系406050708030年龄（岁）死亡率/MI危险性

(JanuzziJL:AmJCardiol2003;91:457)OR0.45OR0.61OR1.60肝素肝素+Tirofiban第七页，共35页。Killip分级和死亡率的关系(KhotUN:JAMA2003;290:2174)

第八页，共35页。Killip分级和死亡率的关系(KhotUN:JAMA2003;290:2174)第九页，共35页。FRISCII研究NormalCA;SVD;DVD;TVD分布情况第十页，共35页。死亡再梗死第十一页，共35页。ST段压低，CRP、TnT与2年心源性死亡（FRISC试验）Lindohl:NEJM2000;342:1129第十二页，共35页。ACS冠脉病变及形态学冠脉病变：无严重狭窄10%-20%单支病变30%-35%多支病变40%-50%左主干病变4%-10%形态学：以偏心性病变为主严重、不完全阻塞局部存在血栓形成

(TIMIIIIB+FRISCII)第十三页，共35页。男性，80岁，不稳定心绞痛第十四页，共35页。不稳定型心绞痛IVUS特征女，38岁，不稳定形心绞痛第十五页，共35页。A:黄斑块伴撕裂；B:黄斑块伴白血栓；C:红白混合血栓；D:红血栓(OkamatsuK:Circulation2004;109:465)第十六页，共35页。TnT与冠脉血栓的关系

TnT+TnT-

例数2235CK140±10895±610.049CK-MB12±59±50.059TIMI<27(32)3(9)0.035第十七页，共35页。TnT与冠脉血栓的关系

TnT(+)TnT(-)P值血栓19(86)12(34)0.001白色9(41)6(17)0.61混合6(27)5(14)NS红色4(18)1(3)NS黄斑块17(77)29(83)0.73复杂斑块14(64)24(68)0.77第十八页，共35页。冠脉内存在血栓病例数%与TnT含量的关系第十九页，共35页。ACC/AHA2002分级低危临床：新发生心绞痛或二周内心绞痛加重CCSIII-IV+中/高度CAD可能心电图：正常/无变化TnT:正常第二十页，共35页。ACC/AHA2002分级中危临床：休息心绞痛>20min可控制或服用硝酸脂类药物，心绞痛<20min可缓解+中/高度CAD>70岁；既往有心梗、卒中、CABG；以往应用ASA心电图：T波倒置>0.2mV/病理性Q波TnT:>0.01<0.1ng/ml第二十一页，共35页。ACC/AHA2002分级高危临床：休息心绞痛>20min，进行性；48h内症状加重、肺水肿、杂音、啰音，低血压>75岁心电图：ST压低>0.05mV/新BBB/持续性VTTnT:>0.1ng/ml第二十二页，共35页。ACS的TIMI危险记分年龄>=65岁3个或以上冠心病易患因素严重心绞痛(24h内二次以上）冠状动脉狭窄>50%ST段压低或抬高心肌酶增高7天内应用Aspirin

0-2分：低危；3-4分：中危；5-7分：高危Morrowetal:EurHeartJ2003第二十三页，共35页。第二十四页，共35页。第二十五页，共35页。GrangerCB:ArchInternMed2003;163:2345第二十六页，共35页。NT-proBNP对ACS预后价值1756例（615例ST抬高；1138例非ST抬高）NT-proBNP测定：症状后3小时观察终点：30天死亡率次级终点：复发性缺血事件严重心力衰竭GalvaniM(Italy):Circulation2004;110:128第二十七页，共35页。NT-proBNP对ACS预后价值NT-proBNP<107ng/L441例NT-proBNP108-353ng/L437例NT-proBNP<354-1357ng/L439例NT-proBNP>1358ng/L439例第二十八页，共35页。第二十九页，共35页。KillipI级总组第三十页，共35页。第三十一页，共35页。

30天死亡率的多个预测因素第三十二页，共35页。NT-proBNP794ng/L敏感性77%;特异性62%（非ST抬高ACS）NT-proBN