医技科室检查组

贵阳市第二人民医院·贵阳市金阳医院三甲自评表医技科室检查组第1组：临床检验、输血质量项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 情况分析 得分二、医疗质量管理与持续改进（四）主要专业部门质量管理与持续改进临床检验质量管理与持续改进

25．临床实验室应当集中设置，统一管理，资源共享,实验室设置是否合1．发现院内两个以上实验室开展同一检验项目检查的，扣2理；有无统一的质量保证措施和安全管分；理要求，各实验室间有无开展重复的检2．发现非临床实验室收费和（1）临床实验室应当集中设置，统一管理，资源共享验项目；出具报告的扣1分；,统一3标准,统一质控,保证质量2．非临床实验室不得向临床出具3．未按规定通过技术验收就收费检验报告；进行PCR检测和收费的扣2分；3．特殊临床检验项目(如PCR实验4．未按规定通过技术验收就室、HIV初筛实验室)的管理应按卫生部进行HIV检测和收费的扣2分。规定申报技术验收。1贵阳市第二人民医院·贵阳市金阳医院三甲自评表1．严格执行有关病原微生物实验室生物安全管理制度与安全操作规程，实验室样本的采集、运输、储存严格按照《条例》等有关规定执行；2．应当对临床实验室工作人员进行上岗前安全教育和培训，每年至少进(2)贯彻落实《病原微生物实验行一次生物安全防护知识培训；室生物安全管理条例》等有关3．微生物实验室防护要求应配置规定，临床实验室布局与流程3生物安全柜；应当安全,合理,并符合医院感4．应配备必要的安全设备和个人染控制和生物安全要求防护用品；5．按规定妥善处理医疗废物；6．有制定生物安全事故和危险品、危险设施等意外事故的预防措施和应急预案；7．实验室布局流程应符合生物安全要求。1．具备与其临床检验工作相适应的专业技术人员，并具有相应的专业学历，取得相应专业技术职务任职资格；(3)人员配备培训应符合要求，2．医疗机构临床实验室负责人应参加省级以上卫生行政部门委托相关制定并执行各项管理制度，应4当保证临床检验工作客观公正部门组织的有关培训；3．应有专（兼）职人员负责临床检验质量和临床实验室安全管理；4．应建立健全并严格执行各项管理制度。

．未制定病原微生物实验室生物安全管理、实验室标本处理，消毒等各项制度及规程，缺1项扣0.5分，未落实每项扣0.5分；．工作人员未进行安全防护知识培训的每人扣1分；．微生物室未配置生物安全柜扣1分；不符合要求扣0.5分；．未配备必要的安全防护设备和个人防护用品扣1分；．医疗废物未按条例执行的扣1分；不规范扣0.5分；．未制定意外事故预防措施和应急预案扣0.5分；．实验室布局流程不符合生物安全要求扣0.5分。．查档案专业技术人员无相应的专业学历每人扣0.5分。职称达不到的每人扣 0.5分。未建立技术人员技术档案扣 0.5分；．科正或副主任未培训扣0.5分；3．没有专（兼）职人员负责临床检验质量和实验室安全管理扣1分；．查各规章制度、排班表、会议活动记录等，缺一项扣 0.5分。2贵阳市第二人民医院·贵阳市金阳医院三甲自评表1．临床检验服务不能满足临．实验室应满足临床工作的需要。由于条件限制或样品数量不足床需要的扣0.5分。委托项目没,暂时无有委托合同及规定的扣0.5分；法开展的项目,也应积极寻找符合条件的其它实验室进行委托检验；2．未按核准的医学检验诊疗科目登记开展临床检验的每项扣2．按卫生部规定项目方法核准登0.5分，新增专业没办理变更手续记并开展临床检验工作，新增专业或超(4)提供的临床检验服务应当扣0.5分或超出已登记的专业范出已登记的专业范围开展临床检验项满足临床工作的需要，收费项围开展临床检验项目扣0.5分，目，及时办理变更手续。收费项目中无目无卫生部公布的已淘汰的临收费项目中仍使用淘汰检验项目卫部规定淘汰的项目和“目录”外的项床检验项目和方法，收费项目4的每项扣1分，使用“目录”外目；无卫生部《医疗机构临床检验的项目每项扣 1分；．临床实验室具备与开展临床检项目目录》外的检验项目，加验工作相适应的工作场所、 设施、设备；强检验与临床的沟通

3．实地查看，不相适应的扣1分；．能开展满足临床需要的项目至少300项以上，每年均应增加开展新项

4．检验项目不达标少于 5%目达1%以上；

扣1分，少于 10%扣2分；5．缺 1次临床联系记录扣5．每季度至少与临床科室联系一 30.5分，未召开联席会议扣 0.5分，贵阳市第二人民医院·贵阳市金阳医院三甲自评表1.应当制定并严格执行临床检验项 1．检验项目标准操作规程目标准操作规程和检验仪器的标准操 （SOP）和检验仪器的标准操作、作、维护规程； 维护规程不健全者每项扣 0.5(5)严格遵守相关技术规范，保2.使用的仪器、试剂和耗材应当符 分，无制定每项扣 1分；证临床检验质量，定期校准检3 合国家有关规定； 2．使用的仪器、试剂和耗材测系统，并及时淘汰经检定不3.保证检测系统的完整性和有效 不符合国家有关规定扣 1分。发合格的设备和试剂性，对需要校准的检验仪器和对临床检 现过期或三无试剂扣 1分；验结果有影响的辅助设备定期进行校 3．仪器设备定期未进行校准准。 的扣1分。4贵阳市第二人民医院·贵阳市金阳医院三甲自评表1．有分析前质量保证措施，有制1．未制定分析前质量控制“检验手册”扣1分，执行不好定分析前质量控制的“检验手册”并分扣0.5分；发至各临床科室；2．室内质控每缺一项扣0.52．开展室内质控，有完整的质量分，出现失控没及时处理的扣1保证管理各项记录；分，记录不完善的扣0.5分；3．按规定参加省或卫生部临床检(6)按规定开展室内质控参加3．未参加参加卫生部临检中验中心组织的室间质评，并符合要求；室间质评，并建立检验质量持5心质评、或省临检中心室间质评4．进行实验室内同类项目不同仪续改进体系一个项目各扣1分，参加质评每器检测比对，床边检验与临床实验室同个专业组成绩不合格扣1分；项目常规检测方法进行比对，有完整记4．没有进行同类项目不同仪录；器检测比对（包括POCT）的扣15．建立检验质量持续改进体系包分；括失控纠正措施、室间质评结果分析、5．没有临床检验质量持续改抱怨处理等。进体系活动的扣1分。1．检验报告不能在规定时限1．检验报告应及时，结果准确，内出具，每例扣0.5分，报告单书写不合格，每例扣0.5分，无报告单要规范、信息完整，要有鉴发报审核制度扣1分；(7)应当建立临床检验报告发告单的审核制度：2．没建立临床检验报告发放放制度及危急值报告制度，保2．建立临床检验报告发放制度，3制度扣1分，没有专人发放报告证临床检验报告的准确、及时凭依据发报告单，保护患者隐私；单扣1分；和信息完整，保证患者隐私3．制定危急值范围及报告制度3．无制定危急值范围及报告4．诊断性临床检验报告应当由执制度扣1分；业医师出具。4．非执业医师出具诊断性临床检验报告扣1分。11．输血质量管理与持续改进205贵阳市第二人民医院·贵阳市金阳医院三甲自评表1．输血科独立设置，布局流程合理；1．输血科无独立设置不得（1）落实《献血法》和《临床2．根据《献血法》、《临床用血管分，布局流程不合理扣1分；用血管理办法》、《临床输血技5理办法》、《临床输血技术规范》等法律2．无制度或制度不落实各扣术规范》等有关规定法规，制定相关制度，职责明确，管理2分；到位。．根据临床用血量，保证最佳库（2）具备为临床提供24小时存量（约为周用血量的50%），满足临1．查实际库存血情况，不符合要求扣1分；3床需要；供血服务的能力，满足临床需2．查值班表和交接班记录，要2．实行每周七天每天24小时供血无独立值班扣1分。服务，值班人员在岗在位。1．查输血管理委员会会议记1．每季度召开输血管理委员会会录，无定期开展工作扣1分；2．查质量考核方案和实施细议，研究输血管理和输血质量控制等工则，无方案扣1分，查考核资料，作；（3）建立质量监测、考核和信不落实扣1分；输血科检验项目2．建立和健全质量监测体系，开息反馈制度5无开展室内质控或室间质评扣1展室内质控和室间质评；分；3．发血留样必须保留七天、报废3．发血留样未保留七天,扣1血液处理符合规定。分，报废血液处理不符合，扣1分。6贵阳市第二人民医院·贵阳市金阳医院三甲自评表1．控制输血感染方案不符合医院感染管理标准扣 1分；2．查输血感染控制的执行情．制定控制输血感染方案，符合况和输血感染登记，无定期检查医院感染管理标准；和改进措施各扣 1分；．落实医院感染控制具体措施，3．未制定输血技术操作规范（4）制定、实施控制输血感染 定期检查，发现问题及时整改；不得分，不完善的扣 1分。抽查的方案，严格执行输血技术操 4 3．制定并严格执行输血技术操作输血科人员对输血技术操作的掌作规范，执行输血前检验制度 规范；握情况，未掌握 1人扣1分；操．开展输血不良反应检测；服务，作不规范 1人扣0.5分；值班人员在岗在位。4．查输血不良反应监测回报5.制定并严格执行输血前检验制度单，没有的扣 1分。5没有制定和执行输血前检验制度，扣 1分7贵阳市第二人民医院·贵阳市金阳医院三甲自评表1.查20份用血的病历、用血1.建立临床输血申请、用血审核、申请、输血同意书、用血批准书、会诊及受血者签输血同意书制度，严格输血适应证等情况，1项不合格（5）掌握输血适应证，科学、掌握输血适应症，适应症合格率≥70%；扣0.5分；输血适应症合格率每合理用血，开展自体血回输的32.积极开展成份输血。成份输血率降低2%扣有关科室1分；临床应用≥85%。2.成分输血每降低2%扣13.积极开展自体血回输，建立相关制度，制定适应症范围分。3.未开展自体血回输，扣1分8贵阳市第二人民医院·贵阳市金阳医院三甲自评表医技科室检查组第2组项目分值评审要点检查方法情况分析得分二、医疗质量管理与持续改进（四）主要专业部门质量管理与持续改进10、药事质量管理与持续改进401．医院制定药事管理、药品管1．无相关制度或实施细则，1项各扣1分；理、处方管理、临床合理用药等方不落实，1项扣0.5分；面的相关文件，并贯彻落实；2．组织机构不健全，扣1分；未设临床药2．医院建立健全药事管理组学室，扣1分；无工作记录或资料不齐全，扣（1）贯彻落实《药品管理法》、织，设立临床药学室，药事管理组0.5分；《医疗机构药事管理暂行规织定期开展工作，并做好记录；3．无《医疗机构制剂许可证》，不得分，定》、《抗菌药物临床应用指导43．有制剂室的医院，应持有效相互调剂未经批准扣2分；应报批制剂未报批原则》、《处方管理办法（试行）》《医疗机构制剂许可证》；配制制剂每个制剂扣3分；查制剂生产记录和质量检验等规定应有批准文件，做好生产记录和质报告单，每漏检１批扣1分；制剂室和药检室量检验工作；调剂使用应有批准文的负责人不得互相兼任。有兼任的扣1分；件；4．质量检验合格率<95%者扣1分；不合4．制剂质量检验合格率≥格制剂用于临床，不得分。95%，不合格制剂不得用于临床。9贵阳市第二人民医院·贵阳市金阳医院三甲自评表1．现场察看，药库应有药品验收区、合格药品区、报损药品区，并有醒目标识，应设有相应面积、设施、通风、除湿、必要安全措施的药库；药库、药房布局不合理，扣1分；对1．药库、药房布局合理，药品存入药品实行“近期先出”原则摆放药品。按分别储存、分类定位、整齐存放、照药品说明书规定的温度、光照及湿度条件要定期养护，防止变质失效，根据药求贮存药品；药品未按要求存放，扣1分，无品储存需要，应有相关阴凉设施，阴凉设施，扣1分，发现霉变药品及过期药品如：空调、冰库、冰柜、冰箱等；扣2分；2．医院应制定药品采购制度，并2．无药品采购制度，扣1分；无进货验收做好进货验收记录，库房帐物相符记录，扣1分；随机抽查药品仓库10种药品帐（2）药学部门布局合理，管理率应达100%；物相符率，帐物不符者，1例扣1分；3．医院药品价格应严格按照3．查5家经销企业的一证一照、业务员委规范，能为患者提供安全、及3省、市物价部门制定价格执行；严托书及身份证复印件，发现有证照不全者１家时、人性化的服务，严禁使用格执行药品招标采购规定；扣2分；查5种进口药品的《进口药品许可证》、过期、变质药品4．应制定药品效期管理制度，通关单或检验报告单（复印件加盖经销企业红建立监控药物失效期的程序。全院章），发现药品资料不全者１种扣1分。抽查无过期、变质药品，或者擅自生产、10个招标药品，有违反规定者扣1分；随机抽销售、使用未经批准的制剂查10种药品，未按要求定价，每1个品种扣15．医院制定药品报损程序，并分；严格执行；4．未制定药品效期管理制度和监控药物失6．应有患者取药等候区，采取效期的程序，各扣1分。供应的药品发现过期、措施维持患者等候秩序。变质药品1例扣2分（随机抽查3个病区治疗室、抢救车上共10种药品）；5．查药品报损单，不符合规定者扣1分；6．无患者取药等候区，未采取措施维持患者等候秩序，扣1分。（3）药品供应满足临床需要。医院应制定突发事件药品供应与管建立突发事件药品供应与药事2理预案（包括自然灾害、电脑病毒、未制定突发事件药品供应与管理预案，扣2分。管理机制群体伤害事件等）。10贵阳市第二人民医院·贵阳市金阳医院三甲自评表1．缺职责、制度、规程，1项扣1分；抽查3-5名工作人员，知晓欠缺，1人扣1分；2．医院药事管理委员会未按要求开展工作，扣1分；1．医院药学部门制定药事质量3．现场查看门诊药房调配发药情况（西药管理规范（包括岗位职责、岗位操10人次，中药3人次），每发现１例不规范（未作规程、药品的效期管理制度、处按其制定的调剂SOP如未注明姓名、用法、用方审核制度、处方调剂差错登记制量等）或有差错扣1分；现场查看3份中药饮度等），责任落实方案和考核办法；片调剂分剂量包装情况（抽查剂量准确程度，2．医院药事管理委员会定期开要求每剂重量差异不超过±5％，贵重药和毒性展工作，对药事质量管理情况进行药不超过±1％），1份不合格，扣1分，中药发（4）药学部门要建立“以病人考核，每季度至少组织召开一次会出时必须交待煎药方法及用法用量，未交代先议，并做好记录；煎后入等用法的，1份扣1分；未设药事咨询为中心”的药学管理工作模式，3．设立药学咨询窗口，为患者窗口（或无专职咨询药师，查咨询记录），扣12制定、落实药事质量管理规范、提供必要的用药指导；分；考核办法并持续改进4．门诊中西药房实行大窗口或4．门诊中西药房未实行大窗口或柜台式发柜台式发药，住院药房开展单剂量药，扣1分，住院药房未开展单剂量调剂，扣调剂；1分；5．处方调剂应实行双签名，双5．抽查门诊西药普通处方50张，中药处签名率达100%；方20张，发现１张处方调剂无双签名，一张扣6．处方调配差错率1分；<1/10000；6．查看处方调配差错记录。药房应有药品7．处方合格率≥95%。调配差错登记制度及处理程序，有处方调配差错记录本，差错无登记扣2分；差错率超过规定（>1/10000）扣2分；7．随机抽查100张处方，处方合格率＜95%，降低1%扣1分。11贵阳市第二人民医院·贵阳市金阳医院三甲自评表按照安全、有效、经济的原则选择抽查20份归档病历，检查用药是否合理，着重对抗菌药、肿瘤辅助治疗用药、抑酸药及用药，做到用药适应症明确，预防（5）规范临床用药行为，做到贵重药物进行评价，包括适应症、禁忌症、药20应用抗菌药正确、无明显的药物配因病施治，合理用药物选择、用法、用量、用药途径、联合用药、伍禁忌、无重复用药等情况发生，围手术期用药时间、发生ADR处置、频繁换用合理用药抽查合格率≥95%。药等情况，用药合格率每下降5%，扣3分。1．开展药物浓度监测的药物不1．未开展药物浓度监测者扣1分，每少一少于6种；种扣0.5分。（6）药学专业技术人员负责合2．医院进行药物生物利用度、2．药师应开展药物生物利用度和药动学或药动学和药效学的研究；药效学的研究，1项未开展扣0.5分；理用药的监督、指导、评价，3．医院应开展药学专栏信息反3．设立“药讯”、“药学园地”或“用药知开展药物安全性监测，特别是馈工作；识宣传橱窗”等，要求每年至少更换宣传内容对用药失误、滥用药物的监测。4．医院建立药品不良反应四期，未达到要求扣0.5分。配合临床开展药物不良反应报3（ADR）监测小组、药物安全监测4．查制度及相应记录，1项不符合要求扣告和监测，开展抗菌药物临床网及药品不良反应报告制度，并有0.5分；应用监测，为患者提供合理用相应的活动记录；5．医院应制定医院药物合理应用制度，成药的咨询服务，积极推广个体5．医院建立药物合理应用相关立相应机构，制定抗菌药物合理应用实施细则，化给药方案制度，并做好相应的检查、分析、定期检查并作出书面分析、评价，1项未达标扣评价工作，检查抗感染药物的合理0.5分；开展处方点评工作，登记并通报不合格应用。处方，未开展扣1分。（7）开展临床药学工作，建立医院应配备相应数量的临床药无专职人员开展临床药学服务扣1分；无临床药师制。临床药师数量合3师参与查房、会诊及病案讨论，对临床药师或未下临床扣1分；工作无记录扣1理，参与查房、会诊等药物治疗提出建议。分。（8）加强对特殊管理药品的管医院应建立特殊药品管理相关查中、西药房、药库和临床科室等对特殊理，包括毒性药品、麻醉药品、药品管理规定及执行情况。无相关制度，扣13规定，并严格遵照执行。精神药品、放射药品采购、使分；不符合规定者每项扣1分；抽查10张麻用与安全保管醉药品处方，不符合规定每张扣0.5分。12贵阳市第二人民医院·贵阳市金阳医院三甲自评表医技科室检查组第3组：项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 情况分析 得分（四）主要专业部门质量管理与持续改进12．医院感染管理与持续改进3013贵阳市第二人民医院·贵阳市金阳医院三甲自评表1．根据《传染病防治法》《医院感染管理办法》《消毒管理办法》《医疗废物管理条例》等，制订医院感染管理各项制1．查落实文件的相关规定，结合现场检度并督查落实；制定医院感染管理工作查。未制订相关制度扣 1分；制度未落实、计划和总结等；（1）根据国家有关的法律、法无组织督查扣1分；无计划、总结扣0.5分；2．医院设立医院感染管理委员会和独规、规章和规范、常规制定并2．查资料，医院感染管理组织不健全，2立的医院感染管理部门，各科室成立监落实医院感染管理的各项规章不得分，职责不明确或未履行职责各扣0.5控小组；建立岗位责任制；定期研究、制度分；协调和解决有关医院感染管理方面的3．院感专职人员无培训扣0.5分（每年）；问题；无在职教育培训计划及未落实各扣0.5分。3．重视医院感染管理的学科建设，建立专业人才培养制度，发挥医院感染专业技术人员在预防和控制医院感染工作中的作用。制定培训计划，对全体工作人员进行医院感染管理相关法律法规及专业技术知识的培训。14贵阳市第二人民医院·贵阳市金阳医院三甲自评表．制定医院感染暴发及出现不明原因（2）医院的布局、设施和工作传染性疾病或者特殊病原体感染病例1．无控制预案扣1分；等的控制预案；流程符合医院感染预防与控制22．现场检查，1项不符合要求各扣0.52．医疗废物分类、收集、运送、暂存、的要求分。登记工作及处置人员个人防护符合要求。1．制定医院感染监测和报告制度，发生医院感染暴发及时上报院感科，对1．无监测及报告制度扣1分；未及时报医院感染发生状况进行调查、统计分告扣1分；无调查、统计分析、控制措施各析；根据病原体传播途径，采取有效的扣0.5分；控制措施；2．未开展目标监测扣1分；未分析评价（3）落实医院感染的监测、诊2．开展目标监测，有监测资料、扣0.5分；分析评价等；3．查监测资料，缺1项扣0.5分；查呼断和报告制度23．医院感染易感人群、高危因素吸道、泌尿道、手术切口、血管侵入性操作等监测，重点部位感染预防方案及控制的感染具体控制措施，未制定重点部位预防方案情况；及有措施扣0.5分（1个部位）；4．医院必须对手术室、内镜、口4．查监测资料，未监测扣1分；监测不腔、产房及血液透析室等11个重点部符合要求未查找原因与评价扣0.5分。门消毒、灭菌效果进行监测。15贵阳市第二人民医院·贵阳市金阳医院三甲自评表1．共性部分（ 15分）（1）布局、流程合理，分区明确；（2）严格执行消毒隔离制度，洁污物品分开放置。按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或者灭菌。（3）执行终末消毒制度、探视制度；（4）消毒灭菌设施及器械等配备能满足诊疗需求，要进行监测并监测合格；器械清洗、消毒或者灭菌、贮存等工作程序及质量等符合要求；（5）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物（4）加强对医院感染控制重点品必须达到消毒水平；各种用于注射、部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监20穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供室等。一用一灭菌；（6）采取标准预防措施，做好个人防16护工作。

1．随机抽查 5个重点部门或科室，现场检查（1）-（6）及考核医护人员各 2名，1人不符合要求各扣0.5分，每个部门、科室限扣3分；2．随机抽查 5个专科，发现不符合要求，一项扣 0.5分，每个专科限扣 3分。2．专科要求（ 10分）贵阳市第二人民医院·贵阳市金阳医院三甲自评表作人员进入手术室须换衣裤、鞋帽，外出更换外出衣服、鞋；手术病人更换手术专用衣裤鞋帽后进入手术室；设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，每一手术间限置一张手术台；连续使用的手术间清洁消毒应符合要求；传染病患者的手术应在隔离手术间进行手术；麻醉器具应一用一消毒或灭菌。重症监护室：(1）感染病人与非感染病人分开安置；特殊感染或高度耐药菌感染病人，必须有相应消毒隔离措施；麻醉器具应一用一消毒或灭菌。新生儿病房(室)： 17入口处应设置洗手或手消毒设施。贵阳市第二人民医院·贵阳市金阳医院三甲自评表血透室：1）认真落实《血液透析器复用操作规范》；2）建立并落实热源反应监测并追踪随访制度。导管室：1）按手术室要求进行管理；2）正确处理使用后可复用与不可复用的医疗器械。检验科：采血一人一针一巾一带，止血棉直接放入医疗废物容器；高危废弃标本须就地无害化处理；定期向相关部门反馈主要致病18菌及对抗菌药物敏感试验的结果。消毒供应室：压力蒸汽灭菌器灭菌效果的监测，灭菌物品符合要求；对灭菌后质量贵阳市第二人民医院·贵阳市金阳医院三甲自评表1．医务人员应掌握相关的医院感1．现场检查及提问，一人不符合要求扣染预防与控制方面的知识，落实医院感0.5分；染管理规章制度、工作规范和要求；须（5）医务人员严格执行无菌技2．现场检查，1项不符合扣0.5分；遵守消毒灭菌原则及操作规程；术操作、消毒隔离工作制度、3．现场检查及考核，一人不符合扣0.52．一次性使用的医疗器械、器具2分。执行手卫生规范、做好卫生洗不得重复使用；手和手术洗手4.现场检查无手卫生设施或用品，扣1分3．遵循标准预防的原则，做好个人防护工作；手部皮肤的清洁和消毒符合要求。1．有抗菌药物合理使用的指导小组、方案、具体措施、有专人兼管抗菌1．查看抗菌药物合理使用制度、方案及（6）合理使用抗菌药物，开展药物应用的指导及定期检查用药分析措施，缺1项扣0.5分；无分析与评价扣0.5耐药菌株监测2分；未开展检查扣1分；和评价情况；2．开展医院感染病原体分布及抗2．查资料，未开展扣1分。感染药物敏感性监测。19贵阳市第二人民医院·贵阳市金阳医院三甲自评表医技科室检查组第4组：项目分值评审要点检查方法情况分析得分二、医疗质量管理与持续改进（四）主要专业部门质量管理与持续改进9.医学影像质量管理与持续改20进1．影像科应有普通放射、CT、1．影像专业设置不符合要求，扣1分；（1）专业设置及其设备、设施MRI、DSA、B超等专业设置；2．查看工作人员执业医师证、培训证、上岗证满足临床需要，能提供24小时32．各专业工作人员应有相应的等证件，无相应培训证或资料不齐全，1人扣1分；急诊检查服务资格;学科带头人应由高级职称学科带头人条件不符合规定扣1分。的医师担任。1．制定各专业技术操作规范，1．未制定各专业技术操作规范，扣2分，现场且工作人员熟练掌握规范；考核工作人员对规范的掌握程度，1人未掌握扣1分；（2）执行技术操作规范，实行2．各专业制定质量控制标准，52．未制定质量控制标准，扣2科学的质量控制标准，开展临质量改进的措施，质控人员定期分，无质量改进的措施，扣2分，未开展科室质量自床随访，定期进行质量评价进行质量评价；查工作，扣2分；3．定期开展住院病人临床随访3．未开展住院病人临床随访工作，扣2分。工作。20贵阳市第二人民医院·贵阳市金阳医院三甲自评表1．医学影像资料符合申请单1．随机抽查普通放射、CT、MRI、B超各10份影像的各项要求；资料与申请单要求的符合程度，1份不符合要求，扣2．摄片质量：摄片的优良率（优1分；级片≥50％，良级片≥40％，废2．随机抽查100份胶片（CR、DR、乳腺片、胃肠（3）医学影像资料质量符合临片≤2％）。超声检查，图片清晰；造影片），摄片的优良率低于90％，每降低5％扣153．建立疑难病例集中读片、讨分。