肺癌早期诊断-李凡

发病趋势男性女性第一页，共56页。中国现状：2008年发病情况总体肺癌发病率居所有恶性肿瘤之首。男性发病率居男性所有恶性肿瘤之首。女性发病率居女性所有恶性肿瘤之首，与乳腺癌基本持平。中华流行病学杂志.2012,33(4):3-5第二页，共56页。五年发病情况占所有恶性肿瘤5年患病数的第4位

中华流行病学杂志.2012,33(4):3-5第三页，共56页。性别差异男性肺癌5年患病数占所有恶性肿瘤5年患病数的15．1％，5年患病率为60．3／10万，第二位。女性肺癌5年患病数占所有恶性肿瘤5年患病数的6．5％，5年患病率为30．2／10万，第六位。中华流行病学杂志.2012,33(4):3-5第四页，共56页。发病与死亡趋势未来20年内肺癌的发病数和死亡数均将呈现上升趋势，每5年发病数和死亡数将各增加10万人左右。2015年发病数近65万，死亡数近56万。2030年发病数将超过95万，死亡数将超过85万。中华流行病学杂志.2012,33(4):3-5占据肿瘤发病率和死亡率第一位第五页，共56页。松江情况2002～2007年松江区新诊断肺癌共1801例,总发病率58.11/10万男性占75.18％，松江区男性发病第1位肿瘤女性占24.82％，女性发病第2位肿瘤20年来松江区男女性肺癌发病率呈上升趋势,且诊断病例晚期居多中国肿瘤;2011,

20(12)第六页，共56页。肺癌早期诊断与早期肺癌早期肺癌的诊断：支气管黏膜原位癌和I期肺癌(含Ia期和Ib期肺癌)统称为早期肺癌肺癌的早期诊断：对中晚期肺癌的诊断手段和概念RespirMed，2006，100：2073-2084．Lancet，1998，351：1242-1245第七页，共56页。不同分期肺癌预后的差异MountainCF.Chest1986;89(suppl):225-233.第八页，共56页。肺癌的早期诊断方法--有创伤性诊断纤维支气管镜（观察、刷检、活检、灌洗、荧光、超声）经胸壁穿刺活检（B超、X线或CT引导下）电视胸腔镜活检纵隔镜淋巴结活检开胸肺活检特点：敏感性低，特异性高，患者依从性差第九页，共56页。肺癌的早期诊断方法—无创伤性诊断痰液脱落细胞检查（痰检）血清肿瘤标志物检查（CEA,CA-125,NSE等）X线透视或摄片检查CT检查（平扫、增强、多方位重建、仿真内腔镜）F-18脱氧葡萄糖PET/CT特点：敏感性高，特异性低，患者依从性佳第十页，共56页。早期肺癌CT表现HRCT实性结节单纯毛玻璃影GGO（非实性结节）混杂性结节（亚实性结节）第十一页，共56页。实性结节solidnodules肺泡完全塌陷,实质性肿块第十二页，共56页。单纯毛玻璃影PureGGO:AAH癌细胞匍匐式生长单纯毛玻璃影第十三页，共56页。混杂性结节(亚实性)MixedGGOonset2yrslater第十四页，共56页。低剂量螺旋CT（LDCT）第四代:64排ＣＴ放射剂量(50mAs)扫描层厚10mm扫描时间12sec可检测病灶3mm敏感性>90%(结节>10mm:95%)第十五页，共56页。第十六页，共56页。第十七页，共56页。Kaplan–MeierSurvivalCurvesfor484ParticipantswithLung

Cancerand302ParticipantswithClinicalStageICancerResected

within1MonthafterDiagnosis与MountainCF.Chest1986;89(suppl):225-233比较，明显提高了生存率第十八页，共56页。PET-CT诊断与鉴别诊断分期制定治疗计划发现复发评价治疗效果第十九页，共56页。PET/CT提高准确性提高病灶精确定位率鉴别FDG生理性与病理性摄取PET/CT准确性优于单纯PET或单纯CTCT可避免FDG摄取阴性肿瘤的漏检引导治疗（放疗、活检、介入治疗等）显著缩短图像采集时间，增加病人流通量第二十页，共56页。PET/CT淋巴结分期有优点N1N2N3第二十一页，共56页。PET-CTGGOSUV值不升高肺泡癌 SUV值升高微小实质性结节 不一定升高第二十二页，共56页。支气管镜检查敏感性中央病灶:89%周围病灶

>=2cm:69%； <2cm:33%

并发症

气胸0.7%,出血1.7%死亡率0.04%第二十三页，共56页。经纤支镜肺活检（TBLB）第二十四页，共56页。TBLByieldofTBLB50-70%(SPN3-6cm)Baaklinietal,Chest,2000 64%Gasparinietal.,Chest,1995 54%Radkeetal.,Chest,1979 64%SPN<3cmGactaetal.,AJR,1981 31%Shineratal.,Thorax,1988 29%Radkeetal,Chest,1979 40%第二十五页，共56页。针吸活检（TTNA

）第二十六页，共56页。多点与单点细针活检对比研究周围型结节102例单点活检组（47例,36×21mm）多点活检组（55例,39×25mm）组别例数恶性良性未确定误诊准确度多点5542103151（92.7%）单点473197436（76.7%）Χ2=6.39,P<0.05HeMJ.IntJRespir.2006第二十七页，共56页。荧光支气管镜激光成像荧光支气管镜(LIFE)不良反应小、分辨率高、不需要光敏剂系统结构复杂、白光切换不便、价格昂贵自荧光支气管镜(AFB)价格低、应用广、白光切换方便分辨率不如LIFE第二十八页，共56页。荧光支气管镜DysplasiaBronchitisBleedingCancerAFB第二十九页，共56页。荧光支气管镜的优点Figure3.CISlesionatleftB8bseenbyLIFEimagealone.光镜不能发现病变第三十页，共56页。敏感性和特异性WLBWLB+AFBSensitivitySpecificityLungcancer.2001,32(2)85.3%94.1%91.1%86.7%SensitivitySpecificityChest,2000,118(6)61.2%89.8%85.0%78.4%第三十一页，共56页。超声内镜（EBUS）Lymphnode第三十二页，共56页。EBUSTracheanearthecarinaaInflamedlymphnode(10*6mm)intheanteriorwall(level2–4)bEsophagusinposteriorwallcTrachealwalldEchoprobeeVesselInvasivecancerinanintermediatebronchus.aNormallayerstructureofthecartilagebLayerscompletelydestroyedbytumora第三十三页，共56页。第三十四页，共56页。EBUS鉴别诊断价值ACT见左下叶背段31x22mm圆形病灶，支气管镜下未见异常；B病灶低回声，边界清晰，内部回声均匀，见内部支气管狭窄（箭头）C病理诊断为低分化腺癌，病灶内可见支气管狭窄（箭头）HEx10第三十五页，共56页。影响因素角度不适合尤其上叶尖后段和前段探头外径较粗（2.5mm），且探头远端硬质部分较长，难以送入管腔管腔重度狭窄，探头不能进入病灶距离探头所在支气管较远，未能探及病灶其它：大咯血或病人情况差，难耐受检查第三十六页，共56页。其他方法电磁导航系统荧光共聚焦纤支镜痰免疫组化检查自动痰脱落细胞分析仪蛋白组学呼出气冷凝液肿瘤标志物测定第三十七页，共56页。电磁导航系统

Electromagneticnavigation基于CT获得肺和支气管完整的数字图象，进行三维重建支气管树状结构由计算机控制定位探头，引导至CT确定的病灶部位，通过活检针活检由于计算机定位准确，有可能提高活检的精确性，提高诊断阳性率MonitorKeyboardComputer第三十八页，共56页。诊断价值ENB可有效地导向周围病变ENB可提高纤支镜诊断率bronchoscopy:36to50%ENB63-77%

第三十九页，共56页。与EBUS联合prospectiverandomizedstudy120patientsArmA:EBUSguidedTBLBaloneArmB:ENBguidedTBLBaloneArmC:ENBcombinedwithEBUSPrimaryoutcome——diagnosticyieldgoldstandard——asurgicalbiopsyEberhardtR,AnathamD,ErnstA,Feller-KopmanD,HerthFJF.AmJRespirCritCareMed2007第四十页，共56页。痰细胞学检查液基薄层细胞学制片(ThinPrep)技术，可较常规的痰液检查明显提高恶性细胞的发现率24小时痰液凝固沉渣切片检查，其阳性率明显优于痰液涂片,而痰液涂片和24小时痰液凝固沉渣切片的联合检测则阳性率更高第四十一页，共56页。痰细胞学检查将筛选恶变合并有核DNA含量变化的自动痰分析仪应用到前瞻性研究中在痰细胞自动分析后，可由细胞病理学家核对对于痰细胞自动分析仪发现的有病理改变的病例，可继续进行诊断性检查第四十二页，共56页。肿瘤标志物血清对早期肺癌诊断的敏感性的特异性均较差痰液对早期肺癌诊断的价值有限肺泡灌洗液 敏感性和特异性均明显高于血清和痰液第四十三页，共56页。肿瘤标志物—肺泡灌洗液CHINJCLINIC0NCOLOGY.2004;31(4)各期肺癌CA211BALF与血清之间阳性率、符合率比较第四十四页，共56页。BALF不足需要进行支气管镜操作，增加了患者痛苦可能激发支气管痉挛加重病情支气管镜的操作会造成气道粘膜损伤，影响检测结果，有一定的危险性重复性和耐受性很差。第四十五页，共56页。呼出气冷凝液呼出气冷凝液（exhaledbreathconden-sate，EBC）检测是近年来新出现的一种无创检测呼吸道生化成分的新技术：收集下呼吸道和肺泡内衬液第四十六页，共56页。生化肺功能在早期肺癌诊断价值呼出气冷凝液蛋白质、脂质、氧化还原产物和核酸气体、水蒸气、悬浮颗粒第四十七页，共56页。P53P53基因突变是早期肺癌一个重要的基因事件，发生p53基因突变的肺癌患者预后较差p53基因突变可用于肺癌的早期诊断小细胞肺癌阳性率可达80%以上非小细胞肺癌（NSCLC）中也可达60%以上AmJRespirCritCareMed,2008,177:337–341LungCancer,2010,68:305-307第四十八页，共56页。Tockman等首次在恶变的痰标本中发现了p53基因突变，并在随后发生的肺癌组织中得到验证近年来，在肺癌及亚临床肺癌患者的痰标本、支气管灌洗标本中检测p53基因突变的研究取得了很大进展CellBiochem,1996,25(S):177-184.LungCancer,2002,35(1):35-41.EurJCardiothoracSurg,2001,19(5):555-561.MolCellBiol,2002,22:6306-6317.P53第四十九页，共56页。P53敏感性特异性肿瘤组织60.7%90.0%EBC