腹部损伤、腹外疝病人护理

1.掌握腹部损伤的症状、体征和护理措施。腹外疝的症状、体征、治疗原则和手术前后的护理措施。2.熟悉腹部损伤的病因、分类和治疗原则。腹外疝的病因、临床分类。3.了解腹部损伤病人的护理目标评价。脐疝、切口疝的病因。学习目标第一页，共77页。第十五章腹部损伤病人的护理腹部疾病病人的护理第二页，共77页。nsmc什么是腹部损伤？腹部创伤是指因各种致伤因素作用于腹部，导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤腹部损伤的特点：发生率高:战伤工伤、交通事故、自然灾害涉及面广:包含多系统的脏器和组织伤情复杂:可同时出现多脏器和组织损伤危险性大:大出血和感染是死亡的主因第三页，共77页。分类合并内脏损伤第四页，共77页。第五页，共77页。开放性损伤最易受累闭合性损伤最易受累肝脾腹部损伤病人的护理第六页，共77页。二、病因和病理实质脏器损伤脾破裂脾是腹部内脏最易受损器官。按病理解剖的部位和程度不同，脾破裂可分为中央型破裂（脾实质深部破裂）、被膜下破裂（脾实质被膜下破裂）和真性破裂（脾实质和被膜均破裂）。肝破裂占各种腹部损伤的15%～20%左右，肝右叶多于肝左叶。肝破裂在致伤因素、病理类型和临床表现等方面都和脾破裂相似，但肝破裂后可有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂明显。中央型肝破裂易发展成继发性肝脓肿。胰腺损伤占腹腔脏器损伤的1%～2%。位置深，早期不易发现。损伤后常并发胰液漏或胰瘘，可出现弥漫性腹膜炎，死亡率较高。可形成胰腺假性囊肿。腹部损伤病人的护理第七页，共77页。二、病因和病理空腔脏器损伤胃十二指肠损伤上腹或下胸部的穿透伤则常导致胃损伤，多伴其他脏器损伤。十二指肠损伤破裂时，胰液、胆汁流入腹腔则引起严重的腹膜炎。小肠损伤钝性致伤因素常导致小肠破裂、小肠系膜血肿，且小肠多部位穿孔在临床上较为多见。小肠破裂后，大量肠内容进入腹腔，引起急性弥漫性化脓性腹膜炎。部分病人的小肠裂口小或穿破后被食物渣等堵塞，可能无弥漫性腹膜炎的表现。结肠及直肠损伤发生率较低。受伤后早期腹膜炎较轻，后期会出现严重的细菌性腹膜炎，处理不及时常可危及生命。腹部损伤病人的护理第八页，共77页。三、护理评估健康史了解受伤史：受伤的时间、部位、原因、姿势和体位。暴力的性质、强度、方向了解伤前伤后情况：伤前有无饮酒、进食；伤后有无神志变化，有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等情况了解受伤到就诊时的病情变化、采取的救治措施和效果等身体状况实质脏器损伤症状休克：面色苍白，脉搏细速、脉压变小，尿量减少等腹痛：一般较轻，呈持续性。肝、胰损伤，胆汁、胰液溢入腹腔，腹痛剧烈；脾或腹腔血管破裂，腹痛稍轻，早期多表现隐痛、钝痛或胀痛。其他表现：恶心、呕吐等体征实质器官如脾损伤，腹膜刺激症状较轻。病情发展，逐渐出现发热、腹胀，腹部移动性浊音阳性，肠鸣音减弱或消失。腹部损伤病人的护理第九页，共77页。实质性脏器破裂内出血出血多者可出现休克；肝、胰破裂可出现明显的腹膜刺激征身体状况第十页，共77页。空腔器官损伤胃十二肠损伤；小肠损伤；结肠及直肠损伤空腔脏器破裂以腹膜炎的症状和体征为主要表现。腹膜刺激征突出，可有气腹身体状况第十一页，共77页。三、护理评估辅助检查身体状况空腔脏器损伤症状急性腹膜炎表现腹痛：主要症状，持续性剧痛，伤后立即发生，以受伤处最明显胃肠道症状：早期表现为恶心、呕吐。麻痹性肠梗阻时可吐出棕褐色液体，甚至粪水样内容物感染中毒症状：高热、脉速、呼吸浅快、大汗等。病情进展，出现感染性休克征象体征以腹膜炎为主要表现，最突出的是腹膜刺激征实验室检查实质性脏器破裂时，红细胞、血红蛋白、血细胞比容进行性下降；空腔脏器破裂时，白细胞计数明显上升影像学检查B超检查（腹腔积液：实质器官损伤）；X线检查（胃肠穿孔：膈下见游离气体）；CT检查诊断性的腹腔穿刺与腹腔灌洗术腹腔镜检查腹部损伤病人的护理第十二页，共77页。腹腔穿刺第十三页，共77页。腹腔灌洗第十四页，共77页。第十五页，共77页。不能确定有无腹腔内脏器损伤或已明确腹内脏器损伤轻微，且患者生命体征平稳，无腹膜刺激征者，可暂予非手术治疗对已确诊或高度怀疑腹腔内脏器损伤者或在非手术治疗期间病情加重者，应积极准备，尽早手术。手术方法主要为剖腹探查术，明确损伤部位及损伤情况后作相应处理，如破裂器官或血管的止血；损伤器官的修补、切除或部分切除；腹腔清理与引流等。腹腔内出血合并休克，边抗休克，边进行术前准备，手术治疗。三、护理评估治疗原则心理－社会状况了解病人患病后的心理反应了解病人对本病的认知程度和心理承受能力家属及亲友的态度、经济承受能力等腹部损伤病人的护理第十六页，共77页。

脾破裂对被膜下脾破裂和中央型脾破裂者，可在严密观察下行非手术治疗，包括绝对卧床，止血，镇痛，预防继发感染等，并做好随时手术的准备。真性脾破裂抗休克的同时，进行手术肝破裂术前和术中应做好抗休克治疗，预防多器官功能衰竭。胰腺损伤高度怀疑或诊断为胰腺损伤者，应立即手术治疗处理原则第十七页，共77页。处理原则胃十二肠损伤疑胃，十二指肠破裂时应行剖腹探查，根据结果作出处理，并应附加减压手术，术后禁食并给于完全胃肠道外营养，应用抗生素等治疗。

小肠损伤

明确诊断立即手术治疗方法有；肠修补术和相应肠断切除小肠端端吻合术。术后予抗感染等对症治疗

结肠及直肠损伤

手术是結直肠损伤的唯一治疗手段第十八页，共77页。nsmc护理第十九页，共77页。四、护理问题与护理目标

护理问题护理目标体液不足病人体液平衡能得到维持疼痛病人疼痛缓解有感染的危险病人体温得以控制，未出现继发感染的症状焦虑病人焦虑程度缓解或减轻潜在并发症：损伤器官再出血、腹腔脓肿、休克病人未发生损伤器官再出血、腹腔脓肿、休克等并发症，或发生时得到及时发现和处理腹部损伤病人的护理第二十页，共77页。五、护理措施急救护理首先处理危及生命的情况，保持呼吸道通畅；开放性腹部损伤：妥善处理伤口、及时止血和包扎固定；突出于腹外的脏器，用无菌纱布或无菌碗加以保护，切忌现场还纳。腹部损伤病人的护理第二十一页，共77页。现场急救：首先处理威胁生命的因素，如依次处理窒息、大出血、开放性气胸、休克、腹部内脏脱出等护理措施第二十二页，共77页。非手术治疗病人的护理

一般护理病人绝对卧床休息，吸氧，病情稳定可取半卧位。病人禁食，全量补液严密观察病情

尽量减少搬动，以免加重病情；诊断不明者不予注射止痛剂，以免掩盖伤情；怀疑结肠破裂者严禁灌肠用药护理

遵医嘱应用广谱抗生素防治腹腔感染，注射破伤风抗毒素。术前准备除常规准备外，还应包括交叉配血试验，备血；留置胃管；补充血容量心理护理护理措施第二十三页，共77页。下列情况，及时手术：伤后早期出现休克，RBC进行性下降；全身情况有恶化趋势，T↑、P↑、WBC↑；腹痛及腹膜刺激征进行性加重或范围扩大；出现明显腹胀，肠鸣音逐渐减弱、消失；已明确或高度怀疑腹腔内器官破裂，如膈下有游离气体、腹腔抽出不凝固血液、胆汁或胃肠内容物；呕血、便血、尿血或胃肠减压为血性液体；直肠指检、腹腔穿刺或灌洗等有明显阳性发现。非手术治疗的护理五、护理措施腹部损伤病人的护理第二十四页，共77页。手术治疗病人的护理生命体征观察病情变化禁食胃肠减压口腔护理护理措施第二十五页，共77页。nsmc病人体液是否得以维持平衡，生命体征是否稳定，有无脱水征象。病人腹痛是否缓减或减轻，舒适感是否增加；病人能否运用某些非药物性的止痛措施。病人的恐惧程度是否得到缓解或减轻，情绪是否稳定，能否主动配合各项治疗和护理。病人有无发生损伤部位的再出血和腹腔脓肿；若发生是否得到及时发现与处理。护理评价第二十六页，共77页。nsmc1.加强对劳动保护、安全生产、遵守交通规则知识的宣传，避免意外损伤的发生。2.了解和掌握各种急救知识，在发生意外事故时，能进行简单的急救或自救。3.发生腹部外伤后，一定要及时去医院进行全面检查，不能因为腹部无伤口、无出血而掉以轻心、贻误诊治。4.出院后要适当休息，加强锻炼，增加营养，促进康复。若有腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等不适，应及时到医院就诊。健康教育第二十七页，共77页。1.本章主要介绍空腔脏器和实质性脏器损伤病人的护理。2.腹部实质性脏器损伤，主要表现为腹腔内出血、休克；空腔脏器损伤主要表现为急性腹膜炎症状和体征。3.处理包括现场急救、非手术治疗与手术治疗。4.护理重点是严密观察病情、积极抗休克、防治腹腔感染，预防术后并发症。本章小结第二十八页，共77页。腹部疾病病人的护理第十六章腹外疝病人的护理第二十九页，共77页。概述概念病理解剖临床分类常见的腹外疝第三十页，共77页。

疝一、基本概念腹外疝体内任何脏器或组织离开其正常的解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，称为疝。腹外疝是由腹腔内某一脏器或组织连同壁层腹膜,经腹壁的薄弱点或孔隙向体表突出所形成，是最常见的外科疾病之一。第三十一页，共77页。1.腹壁强度降低→

是疝发生的基础

（1）先天性：某些组织穿过腹壁的部位,如股管、脐环、腹股沟管;腹白线发育不全;（2）后天性：手术切口愈合不良，外伤、瘢痕、感染、神经损伤、老年久病、肥胖二、病因2.腹内压增高→

是疝发生的诱发因素慢性咳嗽、便秘、排尿困难、妊娠、腹水、举重等注意：腹壁强度正常时，腹内压增高，则不致发生疝第三十二页，共77页。三、病理生理典型腹外疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖四部分组成。疝环：疝突向体表的门户疝囊：壁层腹膜经疝环向外突出的囊状结构疝内容物进入疝囊的腹内脏器或组织：小肠、大网膜疝外被盖疝囊以外的各层组织第三十三页，共77页。二、病理解剖疝环疝囊疝外被盖疝内容物腹外疝组成疝内容物：最多见的是小肠疝环：又称疝门，是疝命名的依据第一节概述第三十四页，共77页。四、分类（可复程度、血供情况）易复性疝

难复性疝嵌顿性疝绞窄性疝容易回纳（最常见）不能或不能完全回纳，不引起严重症状(大网膜）疝内容物被卡住，不能还纳（静脉血流淤阻）不能回纳，出现动脉血运障碍若腹内脏器成为疝囊壁的一部分时，称滑动性疝第三十五页，共77页。第三十六页，共77页。绞窄性斜疝：术中见疝内容物为小肠，肠管色泽变黑、变暗，蠕动减弱，系膜血管博动消失，肠管已发生血供障碍。第三十七页，共77页。腹外疝常见的有腹股沟疝(腹股沟斜疝和直疝)，股疝，脐疝和切口疝，其中最常见的是腹股沟斜疝第三十八页，共77页。一、基本概念腹股沟疝包括腹股沟斜疝（最多见）和腹股沟直疝。腹股沟斜疝指疝内容物从腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环（内环）突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿过腹股沟管浅环（外环），可进入阴囊，称为腹股沟斜疝。占腹外疝之90%。腹股沟直疝指疝内容物由腹壁下动脉内侧的直疝三角区，直接由后向前突出，不经过内也不进入阴囊。以老年男性多见。

第三十九页，共77页。第四十页，共77页。第四十一页，共77页。病因及发病机制第四十二页，共77页。三、临床分型易复性疝疝内容物突出后很容易还纳腹腔。难复性疝疝内容物反复突出致使疝囊颈受摩擦，形成粘连，疝内容物不能完全或完全不能还纳腹腔，且不伴明显腹痛等临床症状。疝内容物如盲肠、膀胱等进入疝囊并成为疝囊的一部分称为滑动性疝。滑动性疝属于：难复性疝。嵌顿性疝因腹内压骤然升高，疝内容物强行通过疝囊颈而进入疝囊，随之疝囊颈弹性收缩卡住疝内容物，使其不能回纳，称嵌顿性疝。疝块突然增大，疼痛。疝内容物不能还纳，但无血运障碍。绞窄性疝即疝嵌顿后有血运障碍。症状严重，疼痛剧烈；局部炎症：包块有红、肿、热表现；腹膜炎、肠梗阻表现。绞窄是嵌顿的进一步发展。第一节概述第四十三页，共77页。临床表现

临床表现（1）易复性斜疝：

a.可回纳肿块（常在腹内压增高时出现），偶有胀痛b.检查：手按浅环→病人咳嗽→膨胀冲击感手指紧压深环→让病人起立、咳嗽→疝块并不出现→一旦移去手指→疝块由外上向内下突出（2）难复性斜疝：难回纳肿块，胀痛（3）嵌顿性疝：腹内压骤增时

a.肿块不能回纳,明显疼痛，如为肠管→机械性肠梗阻b.检查：肿块紧张发硬，明显触痛（4）绞窄性疝：临床症状多较严重，可发生脓毒症第四十四页，共77页。嵌顿性疝和绞窄性疝肠管壁疝（Richter疝）逆行性嵌顿疝（Maydl疝）绞窄性疝嵌顿的为肠管的几个肠袢，而肠袢中间部分位于腹腔内嵌顿的内容物仅为肠壁的一部分，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊，称为肠管壁疝第一节概述第四十五页，共77页。第四十六页，共77页。第二节腹股沟疝病人的护理分类腹股沟斜疝最多见，多见男性青壮年腹股沟直疝多见于老年人定义腹股沟斜疝腹内脏器经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，穿出腹股沟管外环，并可进入阴囊者腹股沟直疝腹内脏器经直疝三角突出而形成的疝。疝内容物不进入阴囊病因腹股沟斜疝先天性解剖异常（鞘突不闭锁或闭锁不完全）后天性腹壁薄弱或缺损腹股沟直疝直疝三角的腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜较周围部分薄第四十七页，共77页。二、护理评估健康史了解病人的年龄、性别、职业及是否长期负重或重体力劳动了解病人有无慢性咳嗽、便秘、排尿困难、腹水等病史了解其营养发育及平时身体素质情况第二节腹股沟疝病人的护理第四十八页，共77页。二、护理评估身体状况腹股沟斜疝主要表现是腹股沟区有一突出的肿块。有的病人开始时肿块较小，仅通过深环刚进入腹股沟管，疝环处仅有轻度坠胀感。疝内容物还纳时为小肠偶可听到“咕噜”声。嘱病人咳嗽，则指尖有包块冲击感。嵌顿性疝常发生在强力劳动或排便等腹内压骤增时，临床上常表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛，处理不及时将发展为绞窄性疝腹股沟直疝主要表现为病人直立时，在腹股沟内侧端、耻骨结节上外方出现一半球形肿块，不伴疼痛或其他症状第二节腹股沟疝病人的护理第四十九页，共77页。腹股沟斜疝与直疝的鉴别斜疝直疝发病年龄多见于儿童及青壮年多见于老年突出途径经腹股沟管突出，可进阴囊由直疝三角突出，不进阴囊疝块外形椭圆或梨形，上部呈蒂柄状半球形，基底较宽回纳疝块压住深环疝块不再突出疝块仍可突出精索与疝囊的关系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁疝囊颈在腹壁下疝囊颈在腹壁下下动脉的关系动脉外侧动脉内侧嵌顿机会较多极少第二节腹股沟疝病人的护理第五十页，共77页。二、护理评估心理－社会状况了解病人有无焦虑了解病人对疾病治疗和护理等相关知识的认知程度了解病人的经济承受能力辅助检查X线：检查是否有肠梗阻B超：可鉴别肿物的性质透光试验：疝不透光可与鞘膜积液鉴别第二节腹股沟疝病人的护理第五十一页，共77页。二、护理评估处理原则非手术治疗非手术治疗适应症：1岁以下，部分可自愈；年老体弱，或其他严重疾病禁忌手术；有腹内压增高因素，暂缓手术方法：使用疝带。嵌顿性疝和绞窄性疝：以下情况可试行手法复位嵌顿时间3～4小时以内、局部压痛不明显，没有腹膜刺激症状。年老体弱、合并严重疾病估计肠管未坏死

复位后注意有无腹膜炎及肠梗阻表现第二节腹股沟疝病人的护理第五十二页，共77页。第五十三页，共77页。手术治疗传统疝修补术：疝囊高位结扎术；加强或修补腹股沟管壁；无张力疝修补术经腹腔镜疝修补术处理原则嵌顿性疝和绞窄性疝的手术治疗：嵌顿性疝和绞窄性疝原则上需要紧急手术治疗，防止肠内容物坏死和解除肠梗阻。肠坏死者仅高位结扎疝囊，不做修补。二、护理评估第二节腹股沟疝病人的护理第五十四页，共77页。处理原则——手术治疗传统疝修补术无张力疝修补术经腹腔镜疝修补术手术治疗疝囊高位结扎术疝修补术加强腹股沟前壁加强腹股沟后壁高位结扎疝囊，加强或修补腹股沟管管壁第五十五页，共77页。处理原则——手术治疗(1)疝囊高位结扎术：适用于婴幼儿或小儿，以及绞窄性斜疝因肠坏死而局部有严重感染、暂不宜行疝修补术者。第五十六页，共77页。处理原则——手术治疗（2）无张力疝修补术：材料：合成纤维网最大优点：创伤小、术后无须制动、复发率低第五十七页，共77页。处理原则——手术治疗（3）经腹腔镜疝修补术腹腔镜疝修补术后第五十八页，共77页。嵌顿性和绞窄性疝的处理嵌顿性疝具备下列情况者可先试行手法复位指征：嵌顿时间在3-4h，局部压痛不明显，无腹膜刺激征年老体弱或伴有其他较严重疾病（未发生肠袢坏死）方法：头低足高位；药物；持续缓慢注意：动作轻柔；观察（手法复位后24小时内，必须严密观察腹部体征，一旦出现腹膜炎或肠梗阻的表现，应尽早手术探查）第五十九页，共77页。三、护理问题与护理目标护理问题护理目标焦虑病人焦虑程度减轻，配合治疗知识缺乏病人能说出预防腹内压升高、促进术后康复的相关知识潜在并发症：术后阴囊水肿、切口感染病人并发症得到有效预防，或得到及时发现和处理第二节腹股沟疝病人的护理第六十页，共77页。四、护理措施休息与活动疝块较大者：减少活动，多卧床休息；病人离床活动时使用疝带压住疝环口病情观察注意观察腹部情况，有无腹痛，伴疝块突然增大、紧张发硬且触痛明显、不能回纳腹腔等嵌顿疝的征象消除引起腹内压升高的因素术前有咳嗽、便秘、排尿困难等腹内压升高的因素，应相应处理，控制症状后再手术术前训练加强腹壁肌肉锻炼，并练习卧床排便、使用便器等术前准备一般护理：术前备皮（至关重要）；便秘者，术前晚灌肠特殊护理：需急诊手术病人（嵌顿性及绞窄性疝）应予禁食、输液、抗感染，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，必要时胃肠减压、备血。心理护理解释造成腹外疝的原因和诱发因素、手术治疗的必要性，了解病人的顾虑所在，尽可能地予以解除，使其安心配合治疗术前护理第六十一页，共77页。后退第六十二页，共77页。后退第六十三页，共77页。四、护理措施休息与活动取平卧位，膝下垫一软枕。为预防疝复发，术后不主张早期下床活动，术后1周开始下床活动，对于年老体弱、巨大疝、复发性疝等下床时间可延长至术后10日。无张力性疝修补术后早期可下床活动。饮食护理一般术后6～8小时后可进流质，肠切除病人待肛门排气后进流质。病情观察注意体温和脉搏的变化，观察切口有无红、肿、疼痛，阴囊部有无出血、血肿。伤口护理有切口血肿，应予适当加压，保持切口敷料清洁、干燥预防腹内压升高注意保暖；咳嗽时用手扶持、保护切口；保持排便通畅，便秘者给予通便药物，避免用力排便；及时处理尿潴留术后护理第二节腹股沟疝病人的护理第六十四页，共77页。四、护理措施预防并发症预防阴囊血肿：术中创面可靠止血、术后抬高（丁字带托起）阴囊切口局部用砂袋加压等有效措施。预防感染：注意保持敷料清洁干燥，避免大小便污染。嵌顿性疝、绞窄性疝术后，使用抗生素，预防感染。术后护理健康指导活动指导逐渐增加活动量，3个月内避免重体力劳动预防复发减少和消除引起腹外疝复发的因素出院指导定期随访，若疝复发，应及早诊治第六十五页，共77页。第三节其他腹外疝病人的护理第六十六页，共77页。一、定义股疝股疝是腹腔脏器或组织通过股环并经股管向卵圆窝突出的疝，多见于40岁以上妇女。切口疝腹腔内器官或组织自腹壁手术切口突出形成的疝，临床上比较常见，其发生率约为腹外疝的第3位。脐疝腹腔内器官或组织通过脐环突出形成的疝，临床上脐疝有小儿脐疝和成人脐疝之分，以前者多见。第三节其他腹外疝病人的护理第六十七页，共77页。二、病因和病理股疝女性骨盆宽大、联合肌腱和腔隙韧带薄弱，导致股管上口宽大、松弛易发病。妊娠是腹内压增高的主因。由于股管几乎是垂直向下的，疝内容物在卵圆窝处向前转折时形成一锐角，加以股环本身狭小，周围韧带坚韧，因此容易发生嵌顿和绞窄。切口疝手术操作不当、切口感染、缝合技术欠缺、麻醉效果不佳、切口愈合不良等亦可导致切口疝的发生。脐疝小儿脐疝发病多因脐环闭锁不全或脐部瘢痕组织不够坚强，在腹内压增高的情况下如患儿啼哭时即发生。成人脐疝为后天性，少见。第三节其他腹外疝病人的护理第六十八页，共77页。三、护理评估身体状况股疝腹股沟韧带下方或卵圆窝处有一半球形隆起，由于囊外有丰富的脂肪组织，平卧而回纳疝内容物后，有时疝块并不完全消失。局部咳嗽冲动感不明显。发生嵌顿，引起局部明显疼痛，出现急性肠梗阻疝状。切口疝临床上主要表现为腹部手术切口处逐渐隆起，有肿块出现。脐疝